醫(yī)保信息管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織醫(yī)保信息管理，規(guī)范醫(yī)保信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、維護(hù)等行為，保障醫(yī)保信息安全，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)保信息管理的所有部門(mén)、崗位及人員，包括但不限于醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員、信息系統(tǒng)管理人員、財(cái)務(wù)人員等。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)保信息管理活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保信息的收集、使用等行為合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)保信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整地反映醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)際情況，避免虛假、錯(cuò)誤信息。3.安全性原則：采取有效措施保障醫(yī)保信息安全，防止信息泄露、篡改、丟失等情況發(fā)生。4.及時(shí)性原則：及時(shí)處理醫(yī)保信息，確保信息的更新和傳遞能夠滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展的需要。二、醫(yī)保信息的收集與錄入（一）收集渠道1.醫(yī)保部門(mén)提供：定期從當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門(mén)獲取醫(yī)保政策文件、參保人員信息、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等。2.業(yè)務(wù)經(jīng)辦過(guò)程中產(chǎn)生：在醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理過(guò)程中，如參保登記、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、待遇審核等環(huán)節(jié)，收集相關(guān)信息。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋：與合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信息溝通機(jī)制，獲取醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的醫(yī)保相關(guān)信息。（二）信息內(nèi)容1.參保人員基本信息：包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、參保類型、參保時(shí)間等。2.醫(yī)保待遇信息：如門(mén)診待遇、住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療救助待遇等。3.醫(yī)療費(fèi)用信息：就診醫(yī)院、科室、診療項(xiàng)目、藥品名稱、費(fèi)用金額、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額等。4.結(jié)算信息：結(jié)算時(shí)間、結(jié)算方式、結(jié)算金額等。（三）錄入要求1.專人負(fù)責(zé)：指定經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)和信息系統(tǒng)操作的人員負(fù)責(zé)醫(yī)保信息錄入工作。2.準(zhǔn)確錄入：錄入人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)信息，確保錄入的準(zhǔn)確性和完整性，避免因錄入錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理受阻或信息失真。3.及時(shí)錄入：按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，及時(shí)將收集到的醫(yī)保信息錄入信息系統(tǒng)，不得積壓延誤。三、醫(yī)保信息的存儲(chǔ)與管理（一）存儲(chǔ)方式1.服務(wù)器存儲(chǔ)：建立專門(mén)的醫(yī)保信息服務(wù)器，采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備，對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行集中存儲(chǔ)。2.備份存儲(chǔ)：定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在異地存儲(chǔ)設(shè)備或云端存儲(chǔ)平臺(tái)，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）存儲(chǔ)安全1.訪問(wèn)控制：設(shè)置不同的用戶角色和權(quán)限，嚴(yán)格控制對(duì)醫(yī)保信息存儲(chǔ)服務(wù)器的訪問(wèn)，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)相關(guān)信息。2.數(shù)據(jù)加密：對(duì)存儲(chǔ)的醫(yī)保信息進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)過(guò)程中的安全性，防止數(shù)據(jù)被非法解密獲取。3.安全審計(jì)：建立安全審計(jì)機(jī)制，記錄和監(jiān)控對(duì)醫(yī)保信息存儲(chǔ)系統(tǒng)的訪問(wèn)操作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。（三）數(shù)據(jù)維護(hù)1.定期清理：定期對(duì)存儲(chǔ)的醫(yī)保信息進(jìn)行清理，刪除過(guò)期、無(wú)效或重復(fù)的數(shù)據(jù)，以釋放存儲(chǔ)空間，提高系統(tǒng)運(yùn)行效率。2.數(shù)據(jù)更新：根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、業(yè)務(wù)變化等情況，及時(shí)更新醫(yī)保信息存儲(chǔ)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，確保信息的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。四、醫(yī)保信息的使用與共享（一）內(nèi)部使用1.業(yè)務(wù)經(jīng)辦支持：醫(yī)保信息用于參保登記、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、待遇審核、結(jié)算支付等醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理，為業(yè)務(wù)人員提供準(zhǔn)確的信息依據(jù)。2.數(shù)據(jù)分析與決策：通過(guò)對(duì)醫(yī)保信息的分析，為公司/組織的醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持，如評(píng)估醫(yī)保費(fèi)用支出情況、分析參保人員就醫(yī)行為等。（二）外部共享1.與醫(yī)保部門(mén)共享：按照醫(yī)保部門(mén)的要求，定期或不定期向其提供相關(guān)醫(yī)保信息，如參保人員信息變動(dòng)情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等，以便醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管和統(tǒng)計(jì)分析。2.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享：在符合法律法規(guī)和雙方協(xié)議的前提下，與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享必要的醫(yī)保信息，如參保人員醫(yī)保待遇信息、費(fèi)用結(jié)算信息等，以方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)。（三）使用規(guī)范1.授權(quán)使用：任何人員使用醫(yī)保信息必須經(jīng)過(guò)授權(quán)，明確使用目的和范圍，不得擅自擴(kuò)大使用范圍或用于非醫(yī)保業(yè)務(wù)目的。2.保密義務(wù)：使用醫(yī)保信息的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露醫(yī)保信息給無(wú)關(guān)人員，防止信息泄露引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。五、醫(yī)保信息的傳輸與交換（一）傳輸方式1.網(wǎng)絡(luò)傳輸：通過(guò)安全穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)連接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息在本公司/組織內(nèi)部各部門(mén)之間以及與外部機(jī)構(gòu)（如醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間的傳輸。2.數(shù)據(jù)接口：建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)接口，確保醫(yī)保信息能夠準(zhǔn)確、順暢地在不同系統(tǒng)之間進(jìn)行交換。（二）傳輸安全1.加密傳輸：對(duì)傳輸?shù)尼t(yī)保信息進(jìn)行加密處理，防止信息在傳輸過(guò)程中被竊取或篡改。2.傳輸監(jiān)控：實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保信息傳輸情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理傳輸異常情況，確保信息傳輸?shù)募皶r(shí)性和準(zhǔn)確性。（三）交換規(guī)范1.數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一：與醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保信息交換時(shí)，遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)能夠被對(duì)方系統(tǒng)正確識(shí)別和處理。2.交換流程規(guī)范：明確醫(yī)保信息交換的流程和要求，包括信息提交、審核、接收、反饋等環(huán)節(jié)，確保交換過(guò)程的規(guī)范有序。六、醫(yī)保信息安全管理（一）安全制度建設(shè)1.制定安全策略：建立完善的醫(yī)保信息安全策略，明確安全管理目標(biāo)、原則和措施，指導(dǎo)醫(yī)保信息安全管理工作。2.崗位安全職責(zé)：明確各部門(mén)、崗位在醫(yī)保信息安全管理中的職責(zé)，確保安全責(zé)任落實(shí)到人。（二）人員安全管理1.安全培訓(xùn)：定期對(duì)涉及醫(yī)保信息管理的人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)和操作技能，使其熟悉醫(yī)保信息安全規(guī)定和防范措施。2.背景審查：對(duì)新入職的涉及醫(yī)保信息管理的人員進(jìn)行背景審查，確保其具備良好的職業(yè)道德和安全意識(shí)。（三）技術(shù)安全措施1.防火墻設(shè)置：在公司/組織網(wǎng)絡(luò)邊界設(shè)置防火墻，阻止非法網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.入侵檢測(cè)與防范：部署入侵檢測(cè)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)中的異常流量和行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防范入侵行為。3.防病毒軟件：安裝正版防病毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行病毒查殺，防止病毒感染。（四）應(yīng)急處理1.應(yīng)急預(yù)案制定：制定醫(yī)保信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程、責(zé)任分工、應(yīng)急資源保障等內(nèi)容，確保在發(fā)生信息安全事件時(shí)能夠迅速響應(yīng)。2.應(yīng)急演練：定期組織醫(yī)保信息安全應(yīng)急演練，檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性，提高應(yīng)急處理能力。七、醫(yī)保信息的監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.定期自查：公司/組織內(nèi)部定期對(duì)醫(yī)保信息管理情況進(jìn)行自查，檢查信息收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)是否符合本辦法規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.內(nèi)部審計(jì)：定期開(kāi)展醫(yī)保信息管理內(nèi)部審計(jì)工作，對(duì)醫(yī)保信息管理的合規(guī)性、安全性等進(jìn)行全面審計(jì)，提出改進(jìn)建議。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督：主動(dòng)接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保