醫(yī)保獎(jiǎng)懲管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)所有涉及醫(yī)保服務(wù)的部門、崗位及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保管理工作合法、合規(guī)、有序進(jìn)行。2.保障權(quán)益原則以保障參保人員的醫(yī)保權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。3.獎(jiǎng)懲分明原則對(duì)在醫(yī)保管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅懲處。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善公司醫(yī)保管理制度及流程。2.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高公司員工的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。3.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和工作要求。4.對(duì)公司醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。5.受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保糾紛。（二）財(cái)務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，賬目清晰。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)送醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用的核算和結(jié)算工作。（三）醫(yī)療服務(wù)部門職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保患者的身份核實(shí)和信息登記工作。4.負(fù)責(zé)收集、整理和保管醫(yī)?；颊叩牟v資料，確保資料完整、準(zhǔn)確。（四）其他部門職責(zé)各部門應(yīng)積極配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保相關(guān)工作，按照職責(zé)分工履行各自的醫(yī)保管理責(zé)任。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)流程1.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)首先在掛號(hào)處或收費(fèi)處出示醫(yī)保憑證，進(jìn)行身份核實(shí)和掛號(hào)登記。2.醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，合理診斷，嚴(yán)格按照醫(yī)保診療項(xiàng)目和藥品目錄為患者開具處方和檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單。3.收費(fèi)處應(yīng)在收費(fèi)時(shí)準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額，并向患者提供費(fèi)用明細(xì)清單。4.藥房應(yīng)嚴(yán)格按照處方發(fā)藥，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。5.檢查檢驗(yàn)科室應(yīng)按照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)為患者進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，并及時(shí)出具報(bào)告。6.醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，應(yīng)在結(jié)算處辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)，結(jié)算后打印醫(yī)保結(jié)算單。（二）服務(wù)質(zhì)量要求1.工作人員應(yīng)熱情接待參保人員，使用文明用語，耐心解答患者的疑問。2.醫(yī)療服務(wù)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、有效，不得推諉、拒診患者。3.嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。4.保護(hù)患者隱私，不得泄露患者的個(gè)人信息和醫(yī)療資料。（三）信息管理1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息的準(zhǔn)確、及時(shí)、安全。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)上傳和更新醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）費(fèi)用結(jié)算1.公司應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。2.結(jié)算時(shí)應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)清單和相關(guān)資料。3.對(duì)醫(yī)保報(bào)銷金額有異議的，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，查明原因，妥善處理。（二）費(fèi)用控制1.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的問題。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等行為。3.合理制定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算，并將費(fèi)用控制指標(biāo)分解到各科室，定期進(jìn)行考核。（三）費(fèi)用審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核費(fèi)用的合理性、合規(guī)性和準(zhǔn)確性。2.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門進(jìn)行整改，并跟蹤整改情況。3.建立醫(yī)保費(fèi)用審核檔案，妥善保管審核資料。五、醫(yī)保違規(guī)行為及處理（一）違規(guī)行為界定1.偽造、變?cè)灬t(yī)保憑證或醫(yī)療文書，騙取醫(yī)?；鸬?。2.掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)保待遇的。3.超醫(yī)保診療項(xiàng)目、超醫(yī)保藥品目錄范圍收費(fèi)的。4.虛開、多開藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，套取醫(yī)?；鸬?。5.串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等騙取醫(yī)?；鸬摹?.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。2.對(duì)于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予警告、批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。3.對(duì)于情節(jié)較重的違規(guī)行為，除責(zé)令整改外，還應(yīng)按照違規(guī)金額的一定比例進(jìn)行罰款，并暫停相關(guān)科室或人員的醫(yī)保服務(wù)資格。4.對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的違規(guī)行為，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（三）責(zé)任追究1.對(duì)因工作失誤或故意違規(guī)導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，應(yīng)追究相關(guān)部門和人員的責(zé)任。2.對(duì)受到醫(yī)保管理部門處罰的部門和人員，公司將按照內(nèi)部績(jī)效考核制度進(jìn)行相應(yīng)的扣罰。3.對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的管理人員，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的行政處分。六、醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)條件1.在醫(yī)保管理工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)，認(rèn)真履行職責(zé)，成績(jī)突出的。2.積極參與醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，為提高公司員工的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平做出顯著貢獻(xiàn)的。3.發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正醫(yī)保違規(guī)行為，避免醫(yī)?；饟p失的。4.提出合理化建議，對(duì)改進(jìn)醫(yī)保管理工作、提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量有重要作用的。（二）獎(jiǎng)勵(lì)方式1.通報(bào)表揚(yáng)對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個(gè)人進(jìn)行全公司通報(bào)表揚(yáng)。2.物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)給予一定金額的獎(jiǎng)金或獎(jiǎng)品。3.晉升獎(jiǎng)勵(lì)在職務(wù)晉升、職稱評(píng)定等方面給予優(yōu)先考慮。（三）獎(jiǎng)勵(lì)程序1.由醫(yī)保管理部門或其他相關(guān)部門提出獎(jiǎng)