醫(yī)保誠(chéng)信管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保誠(chéng)信管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）以及參保單位和參保人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：醫(yī)保誠(chéng)信管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保管理行為合法有效。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保單位、參保人員的醫(yī)保服務(wù)行為和誠(chéng)信狀況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，公正處理。3.教育與懲戒相結(jié)合原則：注重對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保單位、參保人員的誠(chéng)信教育，引導(dǎo)其自覺遵守醫(yī)保規(guī)定；對(duì)失信行為依法依規(guī)予以懲戒，促使其誠(chéng)信履約。4.動(dòng)態(tài)管理原則：根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保單位、參保人員的誠(chéng)信狀況變化，及時(shí)調(diào)整管理措施，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管。（四）管理職責(zé)1.醫(yī)保行政部門：負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保誠(chéng)信管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督指導(dǎo)，制定醫(yī)保誠(chéng)信管理政策和制度，建立醫(yī)保誠(chéng)信信息管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保單位、參保人員的誠(chéng)信行為進(jìn)行認(rèn)定、記錄、公示和懲戒。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)保誠(chéng)信管理的日常工作，包括醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算、參保人員就醫(yī)管理等，收集、整理、報(bào)送醫(yī)保誠(chéng)信信息，協(xié)助醫(yī)保行政部門實(shí)施誠(chéng)信懲戒措施。3.其他相關(guān)部門：按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)保誠(chéng)信管理工作。如衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理，市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)零售藥店藥品質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)督管理等。二、醫(yī)保誠(chéng)信信息管理（一）誠(chéng)信信息的收集1.醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況，包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品和醫(yī)用耗材管理等方面的信息。醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查、稽核結(jié)果，以及接受的行政處罰、處理情況。參保人員投訴舉報(bào)及處理情況。其他與醫(yī)保誠(chéng)信相關(guān)的信息。2.參保單位參保登記、繳費(fèi)申報(bào)及繳費(fèi)情況。參保人員就醫(yī)管理情況，如是否存在誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)等行為。醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查、稽核結(jié)果，以及接受的行政處罰、處理情況。其他與醫(yī)保誠(chéng)信相關(guān)的信息。3.參保人員就醫(yī)行為信息，如是否存在掛床住院、分解住院、偽造醫(yī)療文書等騙取醫(yī)保基金的行為。醫(yī)保報(bào)銷情況，包括報(bào)銷金額、報(bào)銷比例等。醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查、稽核結(jié)果，以及接受的行政處罰、處理情況。其他與醫(yī)保誠(chéng)信相關(guān)的信息。（二）誠(chéng)信信息的記錄1.醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保誠(chéng)信信息記錄制度，對(duì)收集到的醫(yī)保誠(chéng)信信息進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的記錄。2.誠(chéng)信信息記錄應(yīng)當(dāng)包括主體基本信息、誠(chéng)信行為發(fā)生時(shí)間、內(nèi)容、處理結(jié)果等要素。3.醫(yī)保誠(chéng)信信息記錄應(yīng)當(dāng)以電子文檔形式保存，保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)和檔案管理規(guī)定執(zhí)行。（三）誠(chéng)信信息的公示1.醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保誠(chéng)信信息公示制度，定期通過(guò)政府網(wǎng)站、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口等渠道，向社會(huì)公示醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員的誠(chéng)信信息。2.公示內(nèi)容包括誠(chéng)信主體名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名、誠(chéng)信行為類別、處理結(jié)果等。3.公示期限一般為[X]個(gè)工作日，對(duì)涉及商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等不宜公開的信息，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（四）誠(chéng)信信息的查詢1.醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員有權(quán)查詢自身的醫(yī)保誠(chéng)信信息。2.其他單位和個(gè)人因工作需要查詢醫(yī)保誠(chéng)信信息的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)保行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，方可查詢。3.醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)為查詢者提供便利，及時(shí)提供相關(guān)誠(chéng)信信息查詢服務(wù)。三、醫(yī)保誠(chéng)信行為認(rèn)定與分類（一）誠(chéng)信行為認(rèn)定1.守信行為嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，自覺履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，無(wú)任何違反醫(yī)保規(guī)定的行為。積極配合醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理工作，主動(dòng)提供相關(guān)資料和信息，協(xié)助開展檢查、稽核等工作。主動(dòng)開展醫(yī)保誠(chéng)信宣傳教育活動(dòng)，提高本單位或本群體的醫(yī)保誠(chéng)信意識(shí)。2.一般失信行為違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，但情節(jié)較輕，尚未造成醫(yī)?；饟p失或其他嚴(yán)重后果的行為。如未按規(guī)定及時(shí)上傳醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材目錄等。存在輕微違規(guī)就醫(yī)行為，如超量開藥、分解診療等，但未構(gòu)成騙取醫(yī)?；鹦袨榈?。參保單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，但在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)繳的。3.較重失信行為違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，情節(jié)較為嚴(yán)重，造成一定醫(yī)保基金損失或其他不良影響的行為。如虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用，串換藥品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鸬男袨?，但尚未達(dá)到嚴(yán)重程度。存在違規(guī)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶基金的行為，如套取現(xiàn)金、用于非醫(yī)保支付范圍等。參保單位拒絕配合醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查、稽核工作，或提供虛假資料的。4.嚴(yán)重失信行為以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大、情節(jié)嚴(yán)重的行為。故意泄露參保人員個(gè)人信息，造成嚴(yán)重后果的。因醫(yī)保違法違規(guī)行為被吊銷執(zhí)業(yè)資格、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或受到刑事處罰的。（二）誠(chéng)信行為分類1.醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信行為分類AAA級(jí)：連續(xù)[X]年無(wú)任何失信行為，且在醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息化建設(shè)等方面表現(xiàn)突出的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。AA級(jí)：連續(xù)[X]年無(wú)較重及以上失信行為，且在醫(yī)保服務(wù)各方面表現(xiàn)良好的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。A級(jí)：連續(xù)[X]年無(wú)嚴(yán)重失信行為，且基本遵守醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。B級(jí)：存在一般失信行為的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。C級(jí)：存在較重失信行為的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。D級(jí)：存在嚴(yán)重失信行為的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。2.參保單位誠(chéng)信行為分類AAA級(jí)：連續(xù)[X]年無(wú)任何失信行為，且積極配合醫(yī)保管理工作的參保單位。AA級(jí)：連續(xù)[X]年無(wú)較重及以上失信行為，且按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)、規(guī)范管理參保人員就醫(yī)行為的參保單位。A級(jí)：連續(xù)[X]年無(wú)嚴(yán)重失信行為，且基本履行參保義務(wù)的參保單位。B級(jí)：存在一般失信行為的參保單位。C級(jí)：存在較重失信行為的參保單位。D級(jí)：存在嚴(yán)重失信行為的參保單位。3.參保人員誠(chéng)信行為分類AAA級(jí)：連續(xù)[X]年無(wú)任何失信行為，且自覺遵守醫(yī)保規(guī)定的參保人員。AA級(jí)：連續(xù)[X]年無(wú)較重及以上失信行為，且就醫(yī)行為規(guī)范的參保人員。A級(jí)：連續(xù)[X]年無(wú)嚴(yán)重失信行為，且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員。B級(jí)：存在一般失信行為的參保人員。C級(jí)：存在較重失信行為的參保人員。D級(jí)：存在嚴(yán)重失信行為的參保人員。四、醫(yī)保誠(chéng)信激勵(lì)與懲戒（一）激勵(lì)措施1.醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)AAA級(jí)：在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽時(shí)給予優(yōu)先考慮，適當(dāng)簡(jiǎn)化協(xié)議簽訂流程；在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面給予一定的便利和優(yōu)惠政策，如縮短結(jié)算周期、提高醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)等；優(yōu)先推薦參加醫(yī)保相關(guān)的評(píng)優(yōu)評(píng)先活動(dòng)；在醫(yī)保信息化建設(shè)、新技術(shù)應(yīng)用等方面給予支持和指導(dǎo)。AA級(jí)：在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽時(shí)給予適當(dāng)傾斜；在醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算過(guò)程中，對(duì)其申報(bào)的合理費(fèi)用優(yōu)先審核通過(guò)；優(yōu)先提供醫(yī)保政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。A級(jí)：給予正常的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，鼓勵(lì)其繼續(xù)保持良好的誠(chéng)信記錄。2.參保單位AAA級(jí)：在醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)等方面給予優(yōu)先安排；對(duì)其參保人員就醫(yī)提供一定的便利服務(wù)；在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面給予適當(dāng)?shù)木G色通道待遇。AA級(jí)：定期向其通報(bào)醫(yī)保政策調(diào)整和管理要求，加強(qiáng)溝通與協(xié)作；在醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算過(guò)程中，對(duì)其申報(bào)的合理費(fèi)用優(yōu)先處理。A級(jí)：正常開展醫(yī)保管理服務(wù)工作，鼓勵(lì)其不斷提升誠(chéng)信水平。3.參保人員AAA級(jí)：在就醫(yī)掛號(hào)、檢查檢驗(yàn)等方面提供優(yōu)先服務(wù)；對(duì)其符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷給予適當(dāng)簡(jiǎn)化流程；在醫(yī)保政策宣傳、健康管理等方面提供個(gè)性化服務(wù)。AA級(jí)：在就醫(yī)過(guò)程中給予一定的便利和引導(dǎo)；對(duì)其醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)及時(shí)審核處理。A級(jí)：正常提供醫(yī)保服務(wù)，鼓勵(lì)其繼續(xù)誠(chéng)信就醫(yī)。（二）懲戒措施1.醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)B級(jí)：加強(qiáng)對(duì)其醫(yī)保服務(wù)行為的日常監(jiān)管，增加檢查、稽核頻次；對(duì)其申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)審核，可適當(dāng)延長(zhǎng)結(jié)算周期；要求其限期整改存在的問(wèn)題，并提交整改報(bào)告。C級(jí)：暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議部分內(nèi)容的執(zhí)行，如限制醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算額度、暫停新增醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目等；責(zé)令其全面整改，整改期間定期報(bào)送整改情況；在醫(yī)保誠(chéng)信信息公示平臺(tái)上公開曝光其失信行為。D級(jí)：解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格；依法依規(guī)追回已支付的醫(yī)?；?；將其失信行為通報(bào)相關(guān)部門，實(shí)施聯(lián)合懲戒；三年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格。2.參保單位B級(jí)：對(duì)其進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)和教育，督促其規(guī)范參保行為；限制其參保人員就醫(yī)的部分醫(yī)保待遇，如提高住院起付線、降低報(bào)銷比例等；要求其作出書面檢討，限期整改。C級(jí)：暫停其參保人員的醫(yī)保待遇，待整改合格后恢復(fù)；對(duì)其參保登記、繳費(fèi)等業(yè)務(wù)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；將其失信行為向社會(huì)公示。D級(jí)：依法依規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰；限制其參保人員享受醫(yī)保待遇，直至整改合格；將其失信行為納入社會(huì)信用體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒。3.參保人員B級(jí)：對(duì)其進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳教育，提醒其規(guī)范就醫(yī)行為；在一定期限內(nèi)降低其醫(yī)保報(bào)銷比例；記錄其失信行為，作為誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定的參考依據(jù)。C級(jí)：暫停其醫(yī)保待遇，責(zé)令其說(shuō)明情況并接受調(diào)查處理；對(duì)其違規(guī)騙取的醫(yī)?；鹩枰宰坊兀粚⑵涫判袨樵卺t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口進(jìn)行公示。D級(jí)：依法依規(guī)追究其法律責(zé)任；取消其醫(yī)保待遇資格，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)享受醫(yī)保待遇；將其失信行為納入社會(huì)信用體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒。五、醫(yī)保誠(chéng)信管理監(jiān)督與評(píng)估（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保誠(chéng)信管理監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保誠(chéng)信管理工作的全程監(jiān)督，確保管理行為公正、公平、公開。2.設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，接受社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員醫(yī)保誠(chéng)信問(wèn)題的舉報(bào)投訴。對(duì)舉報(bào)投訴內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果反饋舉報(bào)人。3.定期對(duì)醫(yī)保誠(chéng)信管理工作進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保醫(yī)保誠(chéng)信管理工作規(guī)范有序開展。（二）評(píng)估機(jī)制1.醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)保誠(chéng)信管理辦法的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，根