醫(yī)療定點(diǎn)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于與本公司/組織簽訂醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等。（三）基本原則1.保障基本：確保參保人員獲得基本醫(yī)療服務(wù)，滿足其基本醫(yī)療需求。2.規(guī)范管理：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理。3.公平公正：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確定、服務(wù)協(xié)議簽訂、考核評價(jià)等方面，遵循公平公正原則，維護(hù)各方合法權(quán)益。4.動態(tài)調(diào)整：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰。二、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的確定（一）申請條件1.依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進(jìn)行登記注冊。2.遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，近年內(nèi)無違規(guī)違紀(jì)行為。3.具備與提供醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施和場地。4.嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開透明。5.信息化建設(shè)達(dá)到規(guī)定要求，能夠與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對接，準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)。（二）申請流程1.符合申請條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向本公司/組織提出書面申請，并提交相關(guān)證明材料。2.本公司/組織收到申請后，對申請材料進(jìn)行初審，初審合格的，組織現(xiàn)場評估。3.現(xiàn)場評估主要內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況、醫(yī)療服務(wù)能力、管理水平、信息化建設(shè)、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。評估小組根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，形成評估報(bào)告。4.本公司/組織根據(jù)評估結(jié)果，綜合考慮各方面因素，確定擬定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會公示，公示期不少于[X]個(gè)工作日。5.公示無異議的，本公司/組織與擬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。三、服務(wù)協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂1.醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、考核評價(jià)、違約責(zé)任等條款。2.協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議約定，確保醫(yī)療服務(wù)的正常開展和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩＃ǘ﹨f(xié)議變更與解除1.在協(xié)議履行期間，如有下列情形之一的，雙方可協(xié)商變更協(xié)議內(nèi)容：國家政策法規(guī)發(fā)生重大調(diào)整，影響協(xié)議執(zhí)行的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因自身發(fā)展需要，提出合理變更申請的。其他需要變更協(xié)議的情形。2.如有下列情形之一的，本公司/組織可解除協(xié)議：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)，經(jīng)整改仍不符合要求的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自將醫(yī)保業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包給其他機(jī)構(gòu)的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)[X]個(gè)月未開展醫(yī)保服務(wù)或累計(jì)[X]個(gè)月醫(yī)保服務(wù)量為零的。其他符合解除協(xié)議條件的情形。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有下列情形之一的，可向本公司/組織提出解除協(xié)議申請：因不可抗力等原因，無法繼續(xù)履行協(xié)議的。經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，需要停業(yè)、歇業(yè)或注銷登記的。其他需要解除協(xié)議的情形。（三）協(xié)議續(xù)簽1.服務(wù)協(xié)議期滿前[X]個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向本公司/組織提出續(xù)簽申請。2.本公司/組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議期內(nèi)的服務(wù)情況進(jìn)行考核評價(jià)，考核合格的，可續(xù)簽協(xié)議；考核不合格的，可根據(jù)情況決定是否續(xù)簽或解除協(xié)議。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，遵守職業(yè)道德，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得推諉、拒診參?；颊?。（二）信息系統(tǒng)管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本公司/組織要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地上傳醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)，確保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。2.加強(qiáng)信息安全管理，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。（三）藥品和醫(yī)用耗材管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材采購、使用管理制度，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材。2.建立藥品和醫(yī)用耗材庫存管理制度，確保藥品和醫(yī)用耗材的質(zhì)量和供應(yīng)。（四）醫(yī)療費(fèi)用管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項(xiàng)目。2.加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，規(guī)范診療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長幅度。五、費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算原則1.按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理確定醫(yī)保基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。2.遵循公平、公正、公開的原則，確保醫(yī)保基金結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）結(jié)算方式1.本公司/組織與醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定，確定具體的結(jié)算方式，可采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向本公司/組織報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料。3.本公司/組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的結(jié)算資料進(jìn)行審核，審核無誤后，按照結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并及時(shí)支付醫(yī)保基金。（三）費(fèi)用審核1.本公司/組織建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行定期或不定期審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、費(fèi)用明細(xì)的準(zhǔn)確性、藥品和醫(yī)用耗材的使用合理性等。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，本公司/組織應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，要求其限期整改。六、考核評價(jià)管理（一）考核指標(biāo)1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：包括門診人次、住院人次、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等。2.醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)：包括醫(yī)?；鹗褂寐省⒋尉M(fèi)用增長率、藥占比等。3.醫(yī)保政策執(zhí)行指標(biāo)：包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材使用率、醫(yī)保報(bào)銷比例等。4.服務(wù)滿意度指標(biāo)：包括參?；颊邼M意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度等。（二）考核方式1.本公司/組織每年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核方式包括日常檢查、定期抽查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、參?；颊邼M意度調(diào)查等。2.日常檢查由本公司/組織工作人員定期或不定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況。3.定期抽查由本公司/組織按照一定比例對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料進(jìn)行抽查審核。4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析主要通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評估其醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用控制情況。5.參保患者滿意度調(diào)查通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式，了解參?；颊邔︶t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級。2.對考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予表彰和獎勵，并在醫(yī)保政策支持、費(fèi)用結(jié)算等方面給予一定傾斜。3.對考核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)日常管理和指導(dǎo)。4.對考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本公司/組織將下達(dá)整改通知書，要求其限期整改。整改期滿后，進(jìn)行復(fù)查，仍不合格的，可根據(jù)情況暫停或解除服務(wù)協(xié)議。七、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.本公司/組織建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保管理工作的監(jiān)督檢查。2.定期對醫(yī)保管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和管理能力。3.設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受社會各界對醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的舉報(bào)投訴。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保行政部門及相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合做好各項(xiàng)工作。2.主動接受社會監(jiān)督，定期向社會公布醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況、考核結(jié)果等信息。（三）違規(guī)處理1.對違反本辦法及服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本公司/組織將按照協(xié)議約定