醫(yī)療用語(yǔ)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療用語(yǔ)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的語(yǔ)言表達(dá)，確保醫(yī)療信息準(zhǔn)確傳遞，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員、管理人員以及與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的工作人員在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中使用的各類醫(yī)療用語(yǔ)。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)療用語(yǔ)應(yīng)準(zhǔn)確反映病情、診斷、治療方案等醫(yī)療信息，避免模糊、歧義或誤導(dǎo)性表述。2.規(guī)范性原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家及行業(yè)相關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)、語(yǔ)言規(guī)范和法律法規(guī)要求，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、語(yǔ)法和表達(dá)方式。3.人文性原則：在傳達(dá)醫(yī)療信息時(shí)，要充分考慮患者的感受，語(yǔ)言表達(dá)應(yīng)親切、溫和、耐心，體現(xiàn)人文關(guān)懷。4.保密性原則：涉及患者隱私的醫(yī)療用語(yǔ)，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露。二、醫(yī)療用語(yǔ)的分類與規(guī)范（一）診斷用語(yǔ)1.疾病診斷名稱：必須使用國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)編碼及規(guī)范的疾病名稱，不得使用俗稱、簡(jiǎn)稱或自行編造的名稱。例如，應(yīng)使用“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，而不是“冠心病”。2.診斷依據(jù)：清晰、準(zhǔn)確地向患者說(shuō)明診斷所依據(jù)的癥狀、體征、檢查結(jié)果等，確?；颊呃斫庠\斷的科學(xué)性和可靠性。（二）治療用語(yǔ)1.治療方案：詳細(xì)告知患者擬采取的治療方法、治療目的、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等。對(duì)于手術(shù)治療，要明確手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)等。2.藥物治療：準(zhǔn)確介紹藥物名稱、用法用量、用藥時(shí)間、藥物作用及可能的不良反應(yīng)等。避免使用容易引起患者誤解的術(shù)語(yǔ)，如“打一針”應(yīng)明確為“肌肉注射”。（三）護(hù)理用語(yǔ)1.護(hù)理操作：規(guī)范描述各項(xiàng)護(hù)理操作的目的、步驟、注意事項(xiàng)等，如“靜脈輸液”應(yīng)告知患者輸液的目的、穿刺部位、輸液速度等。2.護(hù)理指導(dǎo)：為患者提供關(guān)于飲食、休息、康復(fù)鍛煉、傷口護(hù)理等方面的詳細(xì)指導(dǎo)，語(yǔ)言要通俗易懂，便于患者理解和執(zhí)行。（四）告知用語(yǔ)1.病情告知：根據(jù)患者的病情和心理承受能力，選擇合適的時(shí)機(jī)和方式，如實(shí)、全面地向患者或其家屬告知病情，包括病情的嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后等。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知：在進(jìn)行特殊檢查、治療、手術(shù)等操作前，必須向患者或其家屬詳細(xì)說(shuō)明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。告知內(nèi)容應(yīng)具體、明確，不得隱瞞或夸大風(fēng)險(xiǎn)。（五）溝通用語(yǔ)1.醫(yī)患溝通：醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴求，解答患者的疑問(wèn)。溝通時(shí)要注意語(yǔ)言的親和力和感染力，尊重患者的意見(jiàn)和選擇。2.醫(yī)護(hù)溝通：醫(yī)護(hù)之間應(yīng)保持及時(shí)、有效的溝通，交流患者的病情、治療進(jìn)展等信息，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。溝通用語(yǔ)要簡(jiǎn)潔明了，避免使用模糊或容易引起歧義的詞匯。三、醫(yī)療用語(yǔ)的培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.定期培訓(xùn)：制定年度醫(yī)療用語(yǔ)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范、溝通技巧、人文關(guān)懷等方面。2.新入職人員培訓(xùn)：對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專門的醫(yī)療用語(yǔ)培訓(xùn)，使其盡快熟悉和掌握本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療用語(yǔ)規(guī)范。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)培訓(xùn)：系統(tǒng)學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)編碼、常用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的含義及正確用法，提高醫(yī)護(hù)人員使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的能力。2.溝通技巧培訓(xùn)：包括傾聽(tīng)技巧、表達(dá)技巧、非語(yǔ)言溝通技巧等，幫助醫(yī)護(hù)人員更好地與患者及家屬進(jìn)行溝通，提高溝通效果。3.人文關(guān)懷培訓(xùn)：培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的人文素養(yǎng)，使其在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中能夠體現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)心、尊重和理解，使用溫暖、體貼的語(yǔ)言。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)護(hù)人員參加集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)療用語(yǔ)管理的相關(guān)知識(shí)和技能。2.案例分析：通過(guò)實(shí)際案例分析，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員討論和分析醫(yī)療用語(yǔ)使用中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，提高醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際應(yīng)用能力。3.模擬演練：開(kāi)展模擬醫(yī)患溝通場(chǎng)景演練，讓醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中鍛煉溝通能力，掌握正確的醫(yī)療用語(yǔ)表達(dá)方式。4.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)，不斷更新知識(shí)和技能。四、醫(yī)療用語(yǔ)的監(jiān)督與檢查（一）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：成立醫(yī)療用語(yǔ)管理監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各科室的醫(yī)療用語(yǔ)使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.患者反饋：設(shè)立患者意見(jiàn)箱、投訴電話等渠道，鼓勵(lì)患者對(duì)醫(yī)療用語(yǔ)使用不當(dāng)?shù)那闆r進(jìn)行反饋。對(duì)患者的反饋要及時(shí)受理、調(diào)查和處理，并將處理結(jié)果反饋給患者。（二）檢查內(nèi)容1.醫(yī)療文書(shū)：檢查病歷、處方、護(hù)理記錄等醫(yī)療文書(shū)中醫(yī)療用語(yǔ)的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性，是否存在錯(cuò)別字、語(yǔ)病、縮寫(xiě)不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。2.口頭溝通：觀察醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通時(shí)的語(yǔ)言表達(dá)是否清晰、準(zhǔn)確、親切，是否存在態(tài)度生硬、語(yǔ)言冷漠等情況。3.標(biāo)識(shí)用語(yǔ)：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的各類標(biāo)識(shí)、指示牌等使用的醫(yī)療用語(yǔ)是否規(guī)范，是否符合患者的認(rèn)知習(xí)慣。（三）考核與獎(jiǎng)懲1.考核制度：建立醫(yī)療用語(yǔ)使用情況考核制度，將醫(yī)療用語(yǔ)規(guī)范納入醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核體系，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療用語(yǔ)使用情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.獎(jiǎng)勵(lì)措施：對(duì)醫(yī)療用語(yǔ)使用規(guī)范、溝通效果良好的醫(yī)護(hù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、給予績(jī)效加分等，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極提高醫(yī)療用語(yǔ)水平。3.懲罰措施：對(duì)醫(yī)療用語(yǔ)使用不當(dāng)、造成不良后果的醫(yī)護(hù)人員，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處罰，并責(zé)令其限期整改。五、醫(yī)療用語(yǔ)的信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.電子病歷系統(tǒng)：完善電子病歷系統(tǒng)，在病歷書(shū)寫(xiě)模板中設(shè)置規(guī)范的醫(yī)療用語(yǔ)提示功能，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。同時(shí)，對(duì)病歷中的醫(yī)療用語(yǔ)進(jìn)行智能審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤。2.醫(yī)療知識(shí)庫(kù)：建立醫(yī)療知識(shí)庫(kù)，收錄常用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療指南等信息，為醫(yī)護(hù)人員提供便捷的查詢和參考工具，確保醫(yī)療用語(yǔ)的準(zhǔn)確性和一致性。（二）信息共享與交流1.內(nèi)部信息平臺(tái)：搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息平臺(tái)，方便醫(yī)護(hù)人員之間進(jìn)行醫(yī)療用語(yǔ)的交流和學(xué)習(xí)。醫(yī)護(hù)人員可以在平臺(tái)上分享經(jīng)驗(yàn)、討論問(wèn)題，共同提高醫(yī)療用語(yǔ)水平。2.外部信息交流：關(guān)注行業(yè)動(dòng)態(tài)和最新的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)與同行進(jìn)行信息交流，了解醫(yī)療用語(yǔ)管理的新要求、新趨勢(shì)，不斷完善本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療用語(yǔ)管理工作