醫(yī)院病案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門(mén)及與病案管理相關(guān)的工作人員。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：以提高病案質(zhì)量為核心，保證病案資料的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。3.安全保密原則：保護(hù)患者隱私，確保病案信息安全，防止病案丟失、泄露。4.服務(wù)臨床原則：為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研提供優(yōu)質(zhì)高效的病案信息服務(wù)。二、病案管理職責(zé)分工（一）醫(yī)院病案管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任、病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)：審議病案管理工作的發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃和規(guī)章制度。對(duì)重大病案質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論和決策，提出改進(jìn)措施。協(xié)調(diào)解決病案管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)務(wù)部門(mén)1.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和完善病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。組織開(kāi)展病案質(zhì)量檢查和評(píng)估工作，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。協(xié)調(diào)臨床科室之間的病案書(shū)寫(xiě)、借閱等工作。（三）病案管理部門(mén)1.職責(zé)：負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、檢索、借閱等日常管理工作。對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行初核，及時(shí)反饋存在的問(wèn)題。開(kāi)展病案信息統(tǒng)計(jì)分析工作，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。負(fù)責(zé)病案管理人員的培訓(xùn)和考核。（四）臨床科室1.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室病案的書(shū)寫(xiě)、整理和裝訂工作，確保病案質(zhì)量符合要求。及時(shí)將出院病案提交至病案管理部門(mén)。配合病案管理部門(mén)做好病案的借閱、復(fù)印等工作。（五）醫(yī)技科室1.職責(zé)：確保本科室出具的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確地歸入病案。協(xié)助臨床科室完善病案資料。三、病案書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量控制（一）書(shū)寫(xiě)要求1.病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫(xiě)，項(xiàng)目齊全，字跡清晰。3.病程記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)病情變化、診療過(guò)程和上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)等。4.醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清晰，包括醫(yī)囑內(nèi)容、開(kāi)具時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間等。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。（二）質(zhì)量控制1.建立病案質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控體系：一級(jí)質(zhì)控：由科室主任或副主任醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)本科室出院病案的自查自糾。二級(jí)質(zhì)控：由醫(yī)務(wù)部門(mén)組織，相關(guān)專(zhuān)家參與，對(duì)各科室出院病案進(jìn)行抽查評(píng)估。三級(jí)質(zhì)控：由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和綜合評(píng)估。2.質(zhì)量控制內(nèi)容：病案書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性。診療過(guò)程的合理性、及時(shí)性。醫(yī)囑執(zhí)行情況。3.質(zhì)量考核：制定病案質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室和個(gè)人進(jìn)行量化考核。考核結(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。四、病案收集與整理（一）收集1.臨床科室應(yīng)當(dāng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將完整的病案資料整理好并提交至病案管理部門(mén)。2.病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)接收的病案進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，確保病案資料齊全。（二）整理1.病案管理部門(mén)按照國(guó)家規(guī)定的病案排列順序進(jìn)行整理，包括住院病案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.對(duì)病案中的紙張、圖表等進(jìn)行粘貼、折疊，使其整齊規(guī)范。3.去除病案中的金屬物品，防止損壞存儲(chǔ)設(shè)備。五、病案歸檔與存儲(chǔ)（一）歸檔1.病案管理部門(mén)對(duì)整理好的病案進(jìn)行編號(hào)、登記，建立病案索引。2.按照歸檔要求，將病案裝入專(zhuān)用病案盒，存放在指定的病案庫(kù)房。（二）存儲(chǔ)1.病案庫(kù)房應(yīng)當(dāng)保持適宜的溫度、濕度和通風(fēng)條件，確保病案安全。2.采用先進(jìn)的存儲(chǔ)設(shè)備和技術(shù)，如電子病案存儲(chǔ)系統(tǒng)、密集架等，提高病案存儲(chǔ)效率和安全性。3.建立病案存儲(chǔ)管理制度，定期對(duì)病案進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和清查，防止病案丟失、損壞。六、病案檢索與借閱（一）檢索1.病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立完善的病案檢索系統(tǒng)，方便臨床科室、患者及相關(guān)部門(mén)查詢病案信息。2.提供多種檢索方式，如病案號(hào)檢索、姓名檢索、科室檢索等，滿足不同需求。（二）借閱1.臨床科室因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單，經(jīng)科室主任簽字后，到病案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。2.病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)借閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，嚴(yán)格控制借閱范圍和期限。3.借閱病案應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如遇特殊情況需要延期，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱人員應(yīng)當(dāng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借、涂改、偽造病案。七、病案復(fù)印與發(fā)放（一）復(fù)印1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)復(fù)印申請(qǐng)單，提供有效身份證明。2.病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)復(fù)印申請(qǐng)進(jìn)行審核，按照規(guī)定的內(nèi)容和范圍為申請(qǐng)人復(fù)印病案。3.復(fù)印的病案應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)院病案管理專(zhuān)用章。（二）發(fā)放1.病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將復(fù)印好的病案發(fā)放給申請(qǐng)人，并做好登記。2.如申請(qǐng)人需要郵寄復(fù)印的病案，病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照要求辦理郵寄手續(xù)。八、病案統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)1.病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括住院人數(shù)、病種分布、手術(shù)人次、平均住院日等。2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)，為醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)。（二）分析1.對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，如疾病譜變化、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析、醫(yī)療費(fèi)用分析等。2.撰寫(xiě)病案統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，為醫(yī)院制定發(fā)展規(guī)劃、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供決策支持。九、病案安全與保密（一）安全1.加強(qiáng)病案庫(kù)房的安全管理，安裝防盜、防火、防潮、防蟲(chóng)等設(shè)施。2.制定病案安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在突發(fā)情況下病案安全。（二）保密1.病案管理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者病案信息。2.對(duì)涉及患者隱私的病案內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者同意，不得向任何單位和個(gè)人提供。3.加強(qiáng)對(duì)病案信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，防止信息泄露。十、病案信息化管理（一）建設(shè)目標(biāo)逐步實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化、數(shù)字化，提高病案管理效率和服務(wù)質(zhì)量。（二）系統(tǒng)功能1.電子病案系統(tǒng)：實(shí)現(xiàn)病案的電子化書(shū)寫(xiě)、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)：對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。3.病案信息共享系統(tǒng)：與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，共享病案信息。（三）數(shù)據(jù)管理1.建立完善的病案數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。2.加強(qiáng)對(duì)病案數(shù)據(jù)的安全管理，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞和泄露。十一、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.定期組織病案管理人員、臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員等參加病案管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病