老病例管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司/組織對老病例的有效管理，規(guī)范老病例的收集、整理、存儲(chǔ)、查閱、利用及銷毀等流程，確保醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司/組織內(nèi)涉及老病例管理的所有部門和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門、信息管理部門等。（三）定義1.老病例：指在公司/組織醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的，已超過規(guī)定保存期限或因特殊原因需長期保存的患者病歷資料，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。2.病歷資料：涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷、治療方案、病程記錄、護(hù)理記錄等與醫(yī)療過程相關(guān)的所有資料。（四）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保老病例管理工作合法合規(guī)。2.安全保密原則：采取有效措施保障老病例信息的安全，防止信息泄露、篡改或丟失，維護(hù)患者隱私。3.科學(xué)規(guī)范原則：建立科學(xué)合理的管理流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保老病例管理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。4.便捷高效原則：在保證信息安全和質(zhì)量的前提下，優(yōu)化管理流程，提高老病例的查閱、利用效率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供有力支持。二、老病例的收集與整理（一）收集要求1.臨床科室應(yīng)在患者出院或診療結(jié)束后，按照病歷書寫規(guī)范及時(shí)完成病歷的整理和歸檔，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷移交至病案管理部門。2.病案管理部門負(fù)責(zé)對接收的病歷進(jìn)行初步審核，檢查病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，對不符合要求的病歷及時(shí)返回臨床科室進(jìn)行補(bǔ)充或修正。3.對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的老病例，臨床科室應(yīng)在接到通知后，立即將相關(guān)病歷資料進(jìn)行封存，并妥善保管，同時(shí)及時(shí)告知病案管理部門。（二）整理規(guī)范1.病歷資料應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行排列，一般順序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)使用統(tǒng)一規(guī)格的病歷夾進(jìn)行裝訂，確保裝訂牢固、整齊美觀。電子病歷應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行存儲(chǔ)和管理，保證數(shù)據(jù)的完整性和可讀性。3.病案管理部門應(yīng)對整理后的老病例進(jìn)行編號(hào)，并建立相應(yīng)的索引，以便于查詢和管理。三、老病例的存儲(chǔ)（一）存儲(chǔ)方式1.根據(jù)老病例的數(shù)量和存儲(chǔ)期限，選擇合適的存儲(chǔ)方式，可采用紙質(zhì)存儲(chǔ)、電子存儲(chǔ)或兩者相結(jié)合的方式。2.紙質(zhì)老病例應(yīng)存放在專門的病案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，保持通風(fēng)良好、溫度和濕度適宜。3.電子老病例應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫中，并定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的介質(zhì)上，如磁帶、光盤、硬盤等，并存放在安全可靠的地點(diǎn)。（二）存儲(chǔ)期限1.一般情況下，老病例的紙質(zhì)存儲(chǔ)期限為[X]年，電子存儲(chǔ)期限為[X]年。對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的老病例，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行長期保存。2.在存儲(chǔ)期限屆滿后，應(yīng)按照本辦法的規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。（三）存儲(chǔ)管理1.病案管理部門應(yīng)建立老病例存儲(chǔ)管理制度，明確庫房管理人員的職責(zé)，定期對庫房進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保老病例的存儲(chǔ)安全。2.庫房管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守庫房管理制度，不得擅自進(jìn)入庫房，如需進(jìn)入庫房，應(yīng)經(jīng)病案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并登記出入時(shí)間和事由。3.應(yīng)建立老病例存儲(chǔ)臺(tái)賬，詳細(xì)記錄老病例的入庫時(shí)間、存放位置、數(shù)量、存儲(chǔ)期限等信息，便于查詢和管理。四、老病例的查閱與利用（一）查閱權(quán)限1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱老病例的，應(yīng)填寫《老病例查閱申請表》，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時(shí)間等內(nèi)容，并經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。2.涉及患者隱私的老病例，未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得查閱。因法律訴訟等特殊情況需要查閱的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求辦理手續(xù)。3.病案管理部門應(yīng)嚴(yán)格審核查閱申請，對符合條件的申請予以批準(zhǔn)，并按照規(guī)定提供查閱服務(wù)。（二）查閱流程1.查閱申請人持經(jīng)批準(zhǔn)的《老病例查閱申請表》到病案管理部門辦理查閱手續(xù)。2.病案管理部門工作人員根據(jù)查閱申請，在庫房中查找相應(yīng)的老病例，并將病歷資料提供給查閱申請人。3.查閱申請人應(yīng)在病案管理部門指定的地點(diǎn)查閱老病例，不得擅自將病歷資料帶出庫房。如需復(fù)印或摘抄病歷資料，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。4.查閱結(jié)束后，查閱申請人應(yīng)及時(shí)將病歷資料歸還病案管理部門，病案管理部門工作人員應(yīng)認(rèn)真核對病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。（三）利用管理1.老病例的利用應(yīng)遵循科學(xué)、合理、合法的原則，不得用于商業(yè)目的或其他非法用途。2.因教學(xué)、科研等工作需要使用老病例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)研究等的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)，并確?；颊唠[私得到保護(hù)。3.公司/組織應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極開展老病例的研究和利用工作，為提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量提供支持。五、老病例的銷毀（一）銷毀條件1.老病例的存儲(chǔ)期限屆滿，且不存在未了結(jié)的醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況的，可按照本辦法的規(guī)定進(jìn)行銷毀。2.因醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)、存儲(chǔ)設(shè)備更換等原因，需要對電子老病例進(jìn)行銷毀的，應(yīng)確保數(shù)據(jù)已進(jìn)行備份，并按照相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。（二）銷毀流程1.病案管理部門應(yīng)定期對達(dá)到銷毀條件的老病例進(jìn)行清理和統(tǒng)計(jì)，填寫《老病例銷毀申請表》，注明銷毀老病例的名稱、數(shù)量、存儲(chǔ)期限等信息，并附上老病例清單。2.《老病例銷毀申請表》經(jīng)病案管理部門負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3.批準(zhǔn)后的《老病例銷毀申請表》交至病案管理部門，由病案管理部門組織實(shí)施銷毀工作。4.紙質(zhì)老病例的銷毀應(yīng)采用粉碎、焚燒等方式進(jìn)行，確保病歷資料無法恢復(fù)。電子老病例的銷毀應(yīng)采用數(shù)據(jù)擦除、格式化等技術(shù)手段進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)徹底刪除。5.銷毀過程應(yīng)進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括銷毀時(shí)間、銷毀地點(diǎn)、銷毀方式、銷毀數(shù)量等，并由銷毀人員和監(jiān)銷人員簽字確認(rèn)。6.銷毀記錄應(yīng)妥善保存[X]年，以備查閱。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.公司/組織應(yīng)建立老病例管理監(jiān)督檢查制度，定期對老病例的收集、整理、存儲(chǔ)、查閱、利用及銷毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保老病例管理工作符合本辦法的要求。2.監(jiān)督檢查可采用定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行，檢查內(nèi)容包括管理制度的執(zhí)行情況、病歷資料的質(zhì)量、信息安全等方面。3.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求責(zé)任部門限期整改，并跟蹤整改情況，確保問題得到徹底解決。（二）考核評價(jià)1.公司/組織應(yīng)將老病例管理工作納入部門和個(gè)人的績效考核體系，對在老病例管理工作中表現(xiàn)突出的部門和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對違反本辦法規(guī)定的部門和個(gè)人進(jìn)行