出院結(jié)算管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院出院結(jié)算管理，規(guī)范出院結(jié)算流程，確保出院結(jié)算工作準(zhǔn)確、及時(shí)、高效，保障醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)院所有住院患者的出院結(jié)算工作，包括醫(yī)保患者、自費(fèi)患者及其他各類保險(xiǎn)覆蓋患者。（三）基本原則1.合法性原則：出院結(jié)算工作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，確保結(jié)算過程合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確核算患者住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用，保證費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、無(wú)誤。3.及時(shí)性原則：及時(shí)為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，縮短患者等待時(shí)間，提高患者滿意度。4.便民性原則：優(yōu)化結(jié)算流程，提供多種結(jié)算方式，方便患者辦理出院結(jié)算業(yè)務(wù)。二、出院結(jié)算流程（一）出院通知1.臨床科室在患者病情穩(wěn)定、符合出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，提前向患者或其家屬發(fā)出出院通知，告知出院時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)。2.通知內(nèi)容包括出院日期、出院帶藥信息、后續(xù)治療建議等，并提醒患者或其家屬準(zhǔn)備好辦理出院結(jié)算所需的相關(guān)材料。（二）費(fèi)用核對(duì)1.患者或其家屬在接到出院通知后，到住院處領(lǐng)取費(fèi)用清單，對(duì)住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)。2.住院處工作人員協(xié)助患者或其家屬核對(duì)費(fèi)用明細(xì)，解答疑問。如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用有誤，及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，并進(jìn)行調(diào)整。（三）結(jié)算辦理1.患者或其家屬確認(rèn)費(fèi)用無(wú)誤后，前往出院結(jié)算窗口辦理出院結(jié)算手續(xù)。2.結(jié)算窗口工作人員根據(jù)患者的醫(yī)保類型、付費(fèi)方式等，按照規(guī)定的結(jié)算流程進(jìn)行操作。醫(yī)?；颊撸菏紫冗M(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算，扣除醫(yī)保報(bào)銷金額后，收取患者個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。自費(fèi)患者：直接收取患者住院期間的全部費(fèi)用。其他保險(xiǎn)覆蓋患者：按照相應(yīng)保險(xiǎn)政策進(jìn)行結(jié)算，收取患者個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。（四）結(jié)算方式1.現(xiàn)金結(jié)算：患者或其家屬使用現(xiàn)金支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。2.銀行卡結(jié)算：支持患者使用借記卡、信用卡等銀行卡進(jìn)行支付。3.移動(dòng)支付：包括微信支付、支付寶支付等，方便患者快捷支付。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶支付：符合條件的醫(yī)?；颊?，可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。（五）票據(jù)開具1.出院結(jié)算完成后，結(jié)算窗口工作人員為患者開具住院收費(fèi)票據(jù)。2.住院收費(fèi)票據(jù)應(yīng)包含患者姓名、住院日期、出院日期、住院科室、收費(fèi)項(xiàng)目、金額等詳細(xì)信息，并加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章。3.票據(jù)開具后，交予患者或其家屬妥善保管。（六）出院結(jié)算審核1.醫(yī)院設(shè)立出院結(jié)算審核崗位，定期對(duì)出院結(jié)算業(yè)務(wù)進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括費(fèi)用核算準(zhǔn)確性、結(jié)算流程合規(guī)性、票據(jù)開具規(guī)范性等。3.發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，督促整改，確保出院結(jié)算工作質(zhì)量。三、醫(yī)保結(jié)算管理（一）醫(yī)保政策執(zhí)行1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保報(bào)銷流程準(zhǔn)確無(wú)誤。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策的宣傳和培訓(xùn)，提高工作人員和患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。（二）醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接1.醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)接，確保醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸。2.定期對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，提高醫(yī)保結(jié)算效率。（三）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控1.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。2.重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)保目錄外費(fèi)用、高值耗材使用、分解住院等違規(guī)行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常費(fèi)用。（四）醫(yī)保結(jié)算報(bào)表1.每月定期生成醫(yī)保結(jié)算報(bào)表，報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)保結(jié)算報(bào)表應(yīng)包含醫(yī)保報(bào)銷金額、醫(yī)保報(bào)銷比例、醫(yī)?；颊呷舜蔚仍敿?xì)信息，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。四、自費(fèi)患者結(jié)算管理（一）費(fèi)用告知1.住院處工作人員在患者入院時(shí)，向患者或其家屬詳細(xì)告知自費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.對(duì)于特殊檢查、特殊治療、高值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目，需患者或其家屬簽字確認(rèn)。（二）費(fèi)用結(jié)算1.自費(fèi)患者出院結(jié)算時(shí)，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。2.結(jié)算窗口工作人員應(yīng)向患者或其家屬提供費(fèi)用明細(xì)清單，詳細(xì)說明各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、數(shù)量、單價(jià)及金額。（三）退費(fèi)管理1.如患者在出院結(jié)算后發(fā)現(xiàn)費(fèi)用有誤或因其他原因需要退費(fèi)，按照醫(yī)院退費(fèi)管理規(guī)定辦理。2.退費(fèi)申請(qǐng)應(yīng)經(jīng)相關(guān)科室審核簽字后，到住院處辦理退費(fèi)手續(xù)。住院處工作人員核實(shí)情況后，按照原支付方式進(jìn)行退費(fèi)。五、其他保險(xiǎn)結(jié)算管理（一）保險(xiǎn)政策溝通1.與各類商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保持密切溝通，及時(shí)了解保險(xiǎn)政策變化。2.協(xié)助患者或其家屬辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供必要的資料和證明。（二）保險(xiǎn)結(jié)算流程1.根據(jù)不同保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求，制定相應(yīng)的保險(xiǎn)結(jié)算流程。2.保險(xiǎn)結(jié)算時(shí)，按照保險(xiǎn)合同約定的賠付比例和范圍進(jìn)行結(jié)算，收取患者個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。（三）保險(xiǎn)結(jié)算審核1.對(duì)保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)進(jìn)行審核，確保結(jié)算金額準(zhǔn)確無(wú)誤，符合保險(xiǎn)政策規(guī)定。2.審核內(nèi)容包括保險(xiǎn)合同條款執(zhí)行情況、理賠資料完整性等。六、結(jié)算數(shù)據(jù)管理（一）數(shù)據(jù)錄入與存儲(chǔ)1.出院結(jié)算工作人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地將結(jié)算數(shù)據(jù)錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。2.結(jié)算數(shù)據(jù)應(yīng)包括患者基本信息、住院信息、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算方式、報(bào)銷金額等，確保數(shù)據(jù)完整、規(guī)范。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備完善的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和備份功能，保障結(jié)算數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對(duì)出院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和分析報(bào)告。2.統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容包括住院費(fèi)用構(gòu)成、醫(yī)保報(bào)銷情況、自費(fèi)比例、結(jié)算方式分布等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）數(shù)據(jù)安全與保密1.加強(qiáng)結(jié)算數(shù)據(jù)安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事故發(fā)生。2.嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)保密制度，未經(jīng)授權(quán)，嚴(yán)禁任何人員對(duì)外泄露患者結(jié)算數(shù)據(jù)。七、結(jié)算糾紛處理（一）糾紛受理1.設(shè)立專門的結(jié)算糾紛受理窗口或電話，負(fù)責(zé)接待患者或其家屬關(guān)于出院結(jié)算的投訴和咨詢。2.對(duì)患者提出的結(jié)算糾紛問題，詳細(xì)記錄相關(guān)信息，并及時(shí)受理。（二）糾紛調(diào)查1.接到結(jié)算糾紛投訴后，及時(shí)組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.調(diào)查內(nèi)容包括費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算流程、溝通記錄等，查明糾紛原因。（三）糾紛處理1.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，按照相關(guān)規(guī)定和政策，提出糾紛處理意見。2.與患者或其家屬進(jìn)行溝通協(xié)商，解釋相關(guān)政策和規(guī)定，爭(zhēng)取達(dá)成一致意見。3.如協(xié)商不成，可通過醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解、上級(jí)主管部門協(xié)調(diào)或法律途徑解決糾紛。八、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門定期對(duì)出院結(jié)算工作進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，檢查結(jié)算流程合規(guī)性、費(fèi)用核算準(zhǔn)確性等。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，督促相關(guān)部門和人員進(jìn)行整改。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。2.對(duì)外部監(jiān)督檢查提出的問題，認(rèn)真整改落實(shí)，并及時(shí)反饋整改情況。（三）考核評(píng)價(jià)1.建立出院結(jié)算工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)結(jié)算窗口工作人員、相關(guān)科室等