醫(yī)院追責(zé)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)院正常秩序，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院追責(zé)管理辦法。本辦法旨在明確醫(yī)院各部門及人員在醫(yī)療服務(wù)過程中的責(zé)任，對(duì)違反規(guī)定的行為進(jìn)行責(zé)任追究，以促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院全體員工，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員以及其他從事與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)工作的人員。同時(shí)，涉及醫(yī)院外包服務(wù)的供應(yīng)商、合作單位等在醫(yī)院內(nèi)從事相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)時(shí)，也應(yīng)遵守本辦法的規(guī)定。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：責(zé)任追究必須依據(jù)國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行，確保追究過程合法、公正、透明。2.實(shí)事求是原則：以事實(shí)為依據(jù)，準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任主體、責(zé)任行為及后果，不夸大、不縮小，客觀公正地進(jìn)行責(zé)任追究。3.教育與懲戒相結(jié)合原則：通過責(zé)任追究，既要起到懲戒違規(guī)行為的作用，又要注重對(duì)相關(guān)人員的教育，促進(jìn)其認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，改進(jìn)工作，防止類似問題再次發(fā)生。4.誰主管誰負(fù)責(zé)原則：明確各級(jí)管理人員和業(yè)務(wù)部門的管理職責(zé)，按照職責(zé)分工，對(duì)所屬人員的行為負(fù)責(zé)，做到責(zé)任落實(shí)到人。二、責(zé)任界定（一）醫(yī)療責(zé)任1.診斷錯(cuò)誤表現(xiàn)形式：醫(yī)生在診療過程中，因主觀疏忽、業(yè)務(wù)水平不足或未嚴(yán)格遵循診療規(guī)范等原因，導(dǎo)致對(duì)患者疾病的診斷出現(xiàn)錯(cuò)誤，延誤治療時(shí)機(jī)，給患者造成損害。責(zé)任認(rèn)定：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制部門組織專家論證，確認(rèn)診斷錯(cuò)誤與患者損害后果之間存在直接因果關(guān)系的，負(fù)責(zé)該患者診治的醫(yī)生承擔(dān)主要責(zé)任。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診斷有審核把關(guān)責(zé)任，若存在疏忽未及時(shí)糾正錯(cuò)誤診斷，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任。2.治療失誤表現(xiàn)形式：包括手術(shù)操作失誤、用藥錯(cuò)誤、治療方案選擇不當(dāng)?shù)取＠?，手術(shù)中誤切正常組織、用藥劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致患者不良反應(yīng)、未根據(jù)患者具體情況制定合理的治療方案等。責(zé)任認(rèn)定：對(duì)于手術(shù)操作失誤，主刀醫(yī)生承擔(dān)直接責(zé)任，手術(shù)團(tuán)隊(duì)其他成員如助手、麻醉師等若存在配合不當(dāng)?shù)冗^錯(cuò)，應(yīng)根據(jù)其過錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。用藥錯(cuò)誤由負(fù)責(zé)開具醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)人員分別承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。治療方案選擇不當(dāng)，經(jīng)評(píng)估與患者不良后果存在關(guān)聯(lián)的，負(fù)責(zé)制定治療方案的醫(yī)生承擔(dān)主要責(zé)任，科室主任若對(duì)治療方案審核不嚴(yán)，承擔(dān)管理責(zé)任。3.護(hù)理差錯(cuò)表現(xiàn)形式：護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理操作過程中，違反護(hù)理規(guī)范，如輸液錯(cuò)誤、未按時(shí)觀察患者病情變化、護(hù)理記錄不準(zhǔn)確等，給患者帶來不良影響。責(zé)任認(rèn)定：直接執(zhí)行護(hù)理操作的護(hù)士承擔(dān)主要責(zé)任，護(hù)士長對(duì)本科室護(hù)理工作管理不力，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任。護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理工作負(fù)有指導(dǎo)、監(jiān)督職責(zé)，若因管理不到位引發(fā)護(hù)理差錯(cuò)頻發(fā)，護(hù)理部負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)一定的管理責(zé)任。（二）醫(yī)療安全責(zé)任1.醫(yī)院感染防控不力表現(xiàn)形式：醫(yī)院未建立完善的感染防控管理制度，或工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌操作等規(guī)定，導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染。責(zé)任認(rèn)定：醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院感染防控工作負(fù)總責(zé)，若因工作失職導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生，承擔(dān)主要管理責(zé)任。相關(guān)科室負(fù)責(zé)人未落實(shí)本科室感染防控措施，導(dǎo)致本科室出現(xiàn)感染病例，承擔(dān)科室管理責(zé)任。直接參與醫(yī)療操作未遵守感染防控規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)直接責(zé)任。2.醫(yī)療設(shè)備安全事故表現(xiàn)形式：醫(yī)療設(shè)備因維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)、操作失誤、質(zhì)量問題等原因，發(fā)生故障或意外事件，危及患者安全。責(zé)任認(rèn)定：設(shè)備管理部門未按規(guī)定對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)、校準(zhǔn)，導(dǎo)致設(shè)備出現(xiàn)安全隱患，設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)人承擔(dān)管理責(zé)任。使用科室工作人員未正確操作設(shè)備，引發(fā)安全事故，使用科室負(fù)責(zé)人和操作人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。設(shè)備采購部門若因采購劣質(zhì)設(shè)備導(dǎo)致安全事故，采購部門負(fù)責(zé)人承擔(dān)責(zé)任。（三）管理責(zé)任1.行政管理失職表現(xiàn)形式：醫(yī)院行政管理部門未履行好組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等職責(zé)，影響醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如后勤保障不到位，導(dǎo)致醫(yī)療工作無法順利開展；職能部門對(duì)投訴處理不及時(shí)，引發(fā)患者不滿等。責(zé)任認(rèn)定：行政管理部門負(fù)責(zé)人對(duì)本部門工作失職承擔(dān)直接責(zé)任。醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)所分管部門的工作疏于管理，導(dǎo)致出現(xiàn)問題，承擔(dān)相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題表現(xiàn)形式：醫(yī)護(hù)人員存在收受紅包、回扣、開單提成、服務(wù)態(tài)度惡劣等違反職業(yè)道德的行為。責(zé)任認(rèn)定：對(duì)于查實(shí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，直接責(zé)任人承擔(dān)主要責(zé)任?？剖抑魅螌?duì)本科室人員教育管理不到位，承擔(dān)科室管理責(zé)任。醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門未有效履行監(jiān)督職責(zé)，導(dǎo)致醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題頻發(fā)，紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)人承擔(dān)一定責(zé)任。三、追責(zé)程序（一）投訴舉報(bào)與發(fā)現(xiàn)1.醫(yī)院設(shè)立專門的投訴舉報(bào)渠道，包括投訴電話、郵箱、意見箱等，接受患者、家屬及社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院工作人員違規(guī)行為的投訴舉報(bào)。2.醫(yī)院內(nèi)部各部門在日常工作中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或存在的問題隱患，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門報(bào)告。3.醫(yī)療質(zhì)量控制部門、醫(yī)院感染管理部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門等在開展日常檢查、巡查、專項(xiàng)督查等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，也作為責(zé)任追究的線索來源。（二）調(diào)查核實(shí)1.接到投訴舉報(bào)或發(fā)現(xiàn)問題線索后，醫(yī)院應(yīng)立即成立調(diào)查組。調(diào)查組由相關(guān)管理部門人員、專家等組成，必要時(shí)可邀請(qǐng)外部專業(yè)機(jī)構(gòu)或人員參與。2.調(diào)查組通過查閱病歷、檢查記錄、詢問當(dāng)事人、走訪相關(guān)人員等方式，對(duì)事件進(jìn)行全面、深入的調(diào)查，收集相關(guān)證據(jù)材料，核實(shí)事件的真實(shí)性、準(zhǔn)確性以及責(zé)任主體和責(zé)任程度。3.在調(diào)查過程中，被調(diào)查人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供相關(guān)情況和資料，不得隱瞞、篡改或銷毀證據(jù)。（三）責(zé)任認(rèn)定與討論1.調(diào)查組根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依據(jù)本辦法及相關(guān)規(guī)定，對(duì)責(zé)任主體、責(zé)任行為及責(zé)任程度進(jìn)行初步認(rèn)定，并形成書面報(bào)告。2.醫(yī)院組織召開責(zé)任認(rèn)定討論會(huì)，由調(diào)查組匯報(bào)調(diào)查情況，參會(huì)人員對(duì)責(zé)任認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行討論、審議。參會(huì)人員包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、專家代表等。3.責(zé)任認(rèn)定討論會(huì)應(yīng)充分聽取各方意見，對(duì)存在爭(zhēng)議的問題進(jìn)行深入分析和論證，最終形成一致的責(zé)任認(rèn)定結(jié)論。（四）告知與申辯1.責(zé)任認(rèn)定結(jié)論形成后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將認(rèn)定結(jié)果告知責(zé)任主體。責(zé)任主體有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯，提交相關(guān)證據(jù)材料和書面意見。2.醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真聽取責(zé)任主體的申辯意見，對(duì)合理的申辯內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)和采納。若責(zé)任主體放棄申辯權(quán)利，視為對(duì)責(zé)任認(rèn)定結(jié)果的認(rèn)可。（五）決定與執(zhí)行1.根據(jù)責(zé)任認(rèn)定結(jié)果和責(zé)任主體的申辯情況，醫(yī)院做出最終的責(zé)任追究決定。責(zé)任追究決定應(yīng)明確責(zé)任主體、責(zé)任形式、處罰內(nèi)容等，并以書面形式送達(dá)責(zé)任主體。2.責(zé)任追究決定一經(jīng)做出，責(zé)任主體應(yīng)立即執(zhí)行。處罰措施包括警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、解除勞動(dòng)合同、降職降薪、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等，具體處罰形式根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度和造成的后果確定。3.醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)按照責(zé)任追究決定執(zhí)行罰款等經(jīng)濟(jì)處罰措施，人事部門負(fù)責(zé)落實(shí)人員崗位調(diào)整、解除勞動(dòng)合同等人事處理決定，相關(guān)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督責(zé)任主體整改落實(shí)情況。（六）申訴與復(fù)查1.責(zé)任主體對(duì)責(zé)任追究決定不服的，可在接到?jīng)Q定之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)院申訴處理委員會(huì)提出申訴。申訴處理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職工代表、法律專家等組成。2.申訴處理委員會(huì)應(yīng)在接到申訴后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)申訴事項(xiàng)進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查可采取調(diào)閱原調(diào)查材料、重新核實(shí)情況、聽取申訴人陳述等方式進(jìn)行。3.經(jīng)復(fù)查，若原責(zé)任追究決定事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、程序合法、適用規(guī)定正確，維持原決定；若發(fā)現(xiàn)原決定存在錯(cuò)誤或不當(dāng)之處，應(yīng)撤銷或變更原決定，并重新做出責(zé)任追究決定。四、責(zé)任追究形式（一）警告適用于初次發(fā)生且情節(jié)較輕的違規(guī)行為，對(duì)責(zé)任主體給予書面警告，責(zé)令其立即改正錯(cuò)誤，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，以起到警示作用。（二）罰款根據(jù)違規(guī)行為造成的經(jīng)濟(jì)損失或情節(jié)嚴(yán)重程度，對(duì)責(zé)任主體處以一定金額的罰款。罰款金額應(yīng)與違規(guī)行為的危害程度相適應(yīng)，罰款所得上繳醫(yī)院財(cái)務(wù)。（三）暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)對(duì)于違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療規(guī)范，情節(jié)較為嚴(yán)重的醫(yī)護(hù)人員，給予暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)的處罰。暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)的期限根據(jù)具體情況確定，暫停期間不得從事相關(guān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（四）吊銷執(zhí)業(yè)證書對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，造成重大醫(yī)療事故或惡劣社會(huì)影響的醫(yī)護(hù)人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)證書，取消其執(zhí)業(yè)資格。（五）解除勞動(dòng)合同對(duì)于因嚴(yán)重違反醫(yī)院規(guī)章制度、職業(yè)道德，給醫(yī)院造成重大損失或不良影響的員工，醫(yī)院有權(quán)解除勞動(dòng)合同。（六）降職降薪對(duì)于在管理工作中存在失職行為，影響醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)或在醫(yī)療業(yè)務(wù)工作中出現(xiàn)較大失誤的管理人員或?qū)I(yè)技術(shù)人員，給予降職降薪的處罰，以督促其改進(jìn)工作。（七）取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格對(duì)于發(fā)生違規(guī)行為的部門或個(gè)人，取消當(dāng)年及今后一定期限內(nèi)的評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，以激勵(lì)全體員工遵守醫(yī)院規(guī)定，積極履行職責(zé)。五、附則