神經(jīng)變性與遺傳疾病神經(jīng)遺傳與變性疾病的分類Ⅰ進展性癡呆，其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)無或不顯著Ⅱ進展性癡呆，伴其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)Ⅲ以姿勢維持和運動障礙為主Ⅳ以進展性共濟失調為主Ⅴ以緩慢進展的肌肉無力和萎縮為主Ⅵ感覺和感覺運動異常Ⅶ進展性失明或眼肌麻木，無其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)Ⅷ以感音神經(jīng)性耳聾為主Ⅰ進展性癡呆，其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)無或不顯著

A彌漫性大腦萎縮1.阿爾茨海默病2.彌漫大腦皮質萎縮-非阿爾茨海默型3.部分路易體癡呆B局限性大腦萎縮1.Pick病〔腦葉硬化萎縮〕2.額顳葉癡呆Ⅱ進展性癡呆，伴其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)A亨廷頓舞蹈病B路易體病C部分帕金森病D皮質基底節(jié)變性E皮質-紋狀體-脊髓變性〔Jakob〕和癡呆-帕金森-肌萎縮側索硬化綜合征〔Guamanian及其他〕F大腦小腦變性G伴痙攣性截癱、肌萎縮或肌強直的家族型癡呆H葡聚糖體病I伴帕金森綜合征或肌萎縮側索硬化的額顳葉癡呆J原發(fā)性進展性失語Ⅲ以姿勢維持和運動異常為主A帕金森病B黑質-紋狀體變性伴或不伴Shy-Drager綜合征及橄欖-腦橋-小腦萎縮〔多系統(tǒng)萎縮〕C進展性核上性麻木D改變痙攣EHallervorden-Spatz病F亨廷頓舞蹈病G其他遺傳性舞蹈病H皮質-基底節(jié)變性I路易體?、粢赃M展性共濟失調為主A脊髓小腦共濟失調〔早發(fā)〕1.Friedreich共濟失調2.非Friedreich早發(fā)型共濟失調〔伴性腺功能低下、反射保存、肌陣攣和其他〕B小腦皮質共濟失調1.家族型單純小腦-橄欖萎縮Holmes型2.Marie、Foix和Alajouanine小腦萎縮晚發(fā)型Ⅳ以進展性共濟失調為主C復雜小腦共濟失調〔晚發(fā)型共濟失調伴腦干或其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)〕1.橄欖-腦橋-小腦變性a.單純性〔DeJerine-Thomas型〕b.伴椎體外系和自主神經(jīng)系統(tǒng)變性〔多系統(tǒng)萎縮〕c.合并脊髓小腦變性〔Menzel型〕2.齒狀核-紅核變性〔RamsayHunt型〕3.齒狀核紅核蒼白球丘腦下核萎縮4.Machado-Joseph-Azorean病5.其他Ⅴ以緩慢進展的肌肉無力和萎縮為主A伴肌萎縮的運動障礙：運動系統(tǒng)疾病1.肌萎縮側索硬化2.進展性脊肌萎縮3.進展性延髓麻木4.遺傳性進展性肌肉萎縮和痙攣性截癱5.伴額顳葉癡呆的運動神經(jīng)元病B不伴肌萎縮的痙攣性截癱1.原發(fā)性側索硬化2.遺傳性痙攣性截癱Ⅵ感覺和感覺運動異常A遺傳性感覺運動神經(jīng)病——腓腸肌萎縮；間質增生性多發(fā)性神經(jīng)??；其他。Ⅶ進展性失明或眼肌麻木，無其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)A視網(wǎng)膜色素變性B少年黃斑變性C線粒體病偶歸入變性疾?、愿幸羯窠?jīng)性耳聾為主A單純感音神經(jīng)性耳聾B伴視網(wǎng)膜病變的遺傳性聽力受損C伴神經(jīng)系統(tǒng)萎縮的遺傳性聽力受損阿爾茨海默病的診治、研究進展AD的病程通?？梢苑譃槿齻€階段：第一階段(早期)：1～3年以近記憶障礙、學習功能下降、視空間定向障礙和缺乏主動性為主要表現(xiàn)。生活可以自理或部分自理。第二階段(中期)：2－10年病程繼續(xù)開展，病人智能和人格改變日益明顯，出現(xiàn)皮層受損病癥，如失語、失用和失認，也可以出現(xiàn)幻覺和妄想。神經(jīng)系統(tǒng)有肌張力增高等錐體外系病癥。生活部分或根本不能自理。第三階段(后期)：8－12年呈明顯的癡呆狀態(tài)，生活完全不能自理。有明顯肌強直、震顫和強握、探究和吸吮反射，大小便失禁，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。美國精神病學會?精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊?(DSM-Ⅳ-R)診斷標準1、認知功能障礙表如今以下兩個方面：〔1〕記憶力障礙〔包括近和遠記憶力障礙〕1〕近記憶障礙：表現(xiàn)為根底記憶障礙，通過數(shù)字廣度測驗至少三位數(shù)字表現(xiàn)為輔助記憶障礙，間隔5分鐘后不能復述三個詞或三件物品名稱2〕遠記憶障礙：表現(xiàn)可以是不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識〔2〕認知功能損害至少具備以下一項1〕失語：除經(jīng)典的各類失語癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動詞的空洞語言，類比性命名困難表如今一分鐘內能說出動物的名稱數(shù)，癡呆病人常少于十個，且常有重復2〕失用：包括觀念運動性失用及運動性失用3〕失認：包括視覺和觸覺性失認4〕抽象思維或判斷力損害：包括方案、組織、程序及思維才能損害2、上述兩類認知功能障礙〔1和2〕明顯干擾了其職業(yè)和社交活動，或與個人以往相比明顯減退3、不只是發(fā)生在譫妄病程之中4、上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋〔如：抑郁癥、精神分裂癥等〕2007年最新修訂的AD的NINDS-ADRDA)標準：很可能的ADA＋B、C、D或E中至少一項：核心病癥：A.早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點：(1)逐漸出現(xiàn)的進展性的記憶功能下降，超過6個月；(2)客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認試驗中不能顯著改善或恢復正常；(3)情景記憶障礙可在起病或病程中單獨出現(xiàn)，或與其它認知改變一起出現(xiàn)。支持特征：B.存在內顳葉萎縮－MRI定性或定量測量發(fā)現(xiàn)海馬構造、內嗅皮層、杏仁核體積縮小(參考同年齡人群的常模)。C.腦脊液生物標記異常－Aβ1-42降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時存在。D.PET的特殊表現(xiàn)：(1)雙側顳葉糖代謝減低；(2)其它有效的配體，如FDDNP預見AD病理的改變。E.直系親屬中有已證實的常染色體顯性遺傳突變導致的AD。診斷86-94%的AD患者具有“進展性遺忘〞核心病癥情景記憶障礙主要表現(xiàn)ArchNeurol,2006；Neurology,2000；Brain,2000對AD表型認識的進步情景記憶〔episodicmemory〕:對個人親身經(jīng)歷的、發(fā)生在一定時間和地點的事件〔情景〕的記憶。屬于長時記憶中外顯記憶的一種。AD記憶受損順序：情景記憶語義記憶程序性記憶情景記憶情景記憶與內顳葉Neuron,2004AD的情景記憶障礙與內顳葉(MTL)的NFT分布量以及MRI顯示的海馬體積縮小程度成正比(ArchNeurol,2003)內顳葉的解剖構造：內嗅皮層、海馬構造〔海馬+齒狀回〕、海馬旁回內顳葉的功能：意識到曾經(jīng)發(fā)生的事情該圖顯示正常對照、ＭＣＩ、ＡＤ患者的海馬，可以看出體積依次變小正常對照、MCI和AD患者MRI和PET葡萄糖代謝顯像比較NEJM,2006內顳葉萎縮糖代謝減低PET——葡萄糖代謝顯像淀粉樣蛋白PET檢查作為AD的一種生物學標記物Shoghi-JadidK,etal,AmJGeriatrPsychiatry2002;10:24-35

腦脊液的生物標記物敏感性>85-94%特異性83-100%三者結合標記物敏感性特異性Aβ1-42

↓86％90%總tau(t-tau)↑81%90%磷酸化tau(p-tau231或p-tau181)↑80%92%LancetNeurol,2003

排除標準：(1)病史：突然起病；早期出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常等病癥(2)臨床特點：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥體征：偏癱、感覺缺失、視野損害;早期的錐體外系體征；其它疾病狀態(tài)嚴重到足以解釋記憶和相關病癥，如非AD癡呆、嚴重的抑郁、腦血管病、中毒或代謝異常(要求特殊檢查證實);MRI的FLAIR或T2加權相內顳葉信號異常與感染或血管損害一致。神經(jīng)心理功能測定明確癡呆的診斷，排除抑郁或譫忘記憶減退，視空間能力下降、語言功能障礙，工作和生活能力下降早期出現(xiàn)帕金森癥PDDDLB波動性幻覺波動性認知功能障礙早期眼球垂直活動障礙PSPAD正常甲狀腺功能減退神經(jīng)梅毒、中毒等等正常頭顱CT或MRI：腦萎縮內科疾病或神經(jīng)梅毒血管性癡呆或腦積水脫髓鞘疾病腦脊液、腫瘤標志物，血糖和甲狀腺激素，免疫全套，骨髓穿刺，重金屬含量，胸片，B超等AD,DLB,PDD，PSP頭顱CT或MRI：腦梗死灶或出血中風囊或脫髓鞘病灶或腦積水異常AD治療對癥治療為主:藥物治療改善認知功能及記憶障礙;對癥治療改善精神病癥;良好的護理延緩病情進展藥物治療改善腦內膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能：乙酰膽堿酯酶〔AChE〕抑制劑抑制ACh降解并進步活性，改善神經(jīng)遞質傳遞和進步認知功能Tacrine〔他克林〕：多奈哌齊〔donepezil〕或稱安理申〔Aricept〕：艾斯能〔Exelon〕重酒石酸卡巴拉汀(rivastigmine)：加蘭他敏(Reminyl)：4～12mg口服，2次/d，副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等。

藥物治療NMDA受體拮抗劑：美金剛胺(memantine)非競爭性N-甲基-D-門冬氨酸受體拮抗劑;2003年FDA批準的第一個用于治療中、重度AD的藥物;開場劑量為5mg/天，以后按照5mg/天遞增，直至20mg/天;美金剛的耐受性和平安性均較好不良反響主要有中等強度的幻覺(1.3%)、意識錯亂(1.3%)、頭暈(1.7%)、頭痛(1.7%)、疲勞(1.0%)等，無嚴重不良反響發(fā)生。藥物治療抗炎治療：臨床試驗無效Aβ免疫治療：疫苗AN1792腦炎抗tau藥物：CDK5andGSK-3β臨床前期實驗神經(jīng)保護治療：Dimebon第一個III期單藥試驗完成第二個III期單藥試驗正在進展III期添加治療試驗即將開場

抗淀粉樣蛋白的治療(?JLCummings,)疫苗/免疫接種Γ分泌酶抑制劑Β分泌酶抑制劑抑制聚集反響金屬蛋白衰減因子晚期糖基化終產(chǎn)物受體抑制劑γ－PPAR因子心理社會治療鼓勵早期患者參加各種社會活動和日?；顒訉ν砥诨颊咛峁┍匾恼疹?以防意外和走失帕金森病是一種因黑質變性引起多巴胺含量顯著減少，從而以運動緩慢，活動減少，肌強直，震顫和姿勢障礙等運動病癥為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。病理;基因突變;輔助檢查;治療帕金森病的病理根底典型病理：黑質變性，以黑質致密部和紋狀體為甚。顯著的黑質多巴胺能神經(jīng)元喪失使黑質致密部的神經(jīng)色素顯著減少神經(jīng)細胞胞漿包涵體，又稱“路易體〞正常人帕金森病人路易體Boskaetal.JNeurosci.2005;25:1691-1700.Olanowetal.Neurology.;72(21suppl4):S1-S136.ImagesreprintedwithpermissionfromOlanowCW,SternMB,SethiK.ThescientificandclinicalbasisforthetreatmentofParkinsondisease().Neurology.;72(21suppl4):S1-S136.“埋伏期〞起病診斷早期非運動性病癥特征性表現(xiàn)運動病癥帕金森病程圖:顯著的病理改變發(fā)生于運動病癥之前帕金森病多巴胺能神經(jīng)元的喪失剩余多巴胺能神經(jīng)元%時間〔年〕非運動病癥AdaptedimagereprintedfromNeurotherapeutics,Vol.6,HalperinI,MorelliM,KorczynAD,YoudimMB,MandelSA.BiomarkersforevaluationofclinicalefficacyofmultipotentialneuroprotectivedrugsforAlzheimer'sandParkinson'sdiseases,pages128-140,Copyright,withpermissionfromElsevier.*嗅覺減退至少比帕金森病臨床病癥早4年出現(xiàn)Halperinetal.Neurotherapeutics.;6:128-140.Lang.Neurology.2007;68:948-952.Rossetal.AnnNeurol.;63:167-173.睡眠嗅覺情緒自主神經(jīng)系統(tǒng)123456分期2時間〔年〕嗅覺障礙便秘膀胱功能障礙睡眠障礙抑郁新皮質〔第二&第一〕新皮質聯(lián)絡端腦單側震顫肌強直少動雙側病癥平衡障礙跌倒無自理才能認知障礙活動受限癡呆1黑質藍斑IX/X背側核嗅球1.Hawkesetal.61stAmericanAcademyofNeurologyMeeting;April28,;Seattle,WA.P02.066.2.Braaketal.JNeurol.2002;249(suppl3):III/1-5.Braak假說：疾病進展與時間的最新觀念AdaptationoffigurereprintedwithkindpermissionfromSpringerScience+BusinessMedia:JNeurol,StagingoftheintracerebralinclusionbodypathologyassociatedwithidiopathicParkinson'sdisease(preclinicalandclinicalstages),249(suppl3),2002,pageIII/4,byBraakH,DelTrediciK,BratzkeH,Hamm-ClementJ,Sandmann-KeilD,RübU,Figure3.病癥前期病癥期治療1.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會原發(fā)性PD治療的建議〔1998年〕中華神經(jīng)科雜志，1999，32：237-2382.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙與帕金森病學組帕金森病治療指南中華神經(jīng)科雜志，2006，39：409-4523.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙與帕金森病學組中國帕金森病治療指南〔第二版〕中華神經(jīng)科雜志，，39：352-355治療原那么綜合治療－藥物治療－手術治療－康復治療－心理治療－護理藥物治療－－首選手術治療－－藥物治療的有效補充

對癥治療用藥原那么

有效改善病癥，進步生活質量劑量滴定以最小劑量到達滿意效果個體化年齡職業(yè)狀況經(jīng)濟承受才能早期PD治療中期PD治療晚期PD治療：－病癥波動－異動癥堅持CDS理念NEnglJMed.;361(13):1268-78.保護性治療MAO-BI早期PD治療〔Hoehn-YahrI－II級〕中期PD治療〔Hoehn-YahrIII級〕早期首選受體沖動劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能抑制劑，添加復方左旋多巴治療早期首選低劑量復方左旋多巴，加大劑量或添加受體沖動劑、MAO-B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑如出現(xiàn)運動并發(fā)癥，詳見晚期PD治療改善運動病癥治療運動并發(fā)癥治療非運動病癥

晚期PD(Hoehn-YahrⅣ-Ⅴ級)的治療晚期PD治療〔Hoehn-YahrIV-V級〕病癥波動的處理原那么晚期PD治療〔Hoehn-YahrIV-V級〕異動癥的處理原那么劑峰異動癥在左旋多巴劑峰效應期出現(xiàn)減少每次左旋多巴劑量減少左旋多巴劑量〔單藥治療時〕，加用DR沖動劑或COMT抑制劑加用金剛烷胺改復方左旋多巴控釋片為標準片，防止控釋片的累積作用異動癥的處理雙相異動癥在左旋多巴劑初和劑末出現(xiàn)改復方左旋多巴控釋片為標準片或水溶劑，緩解劑初異動癥加用長半衰期DR沖動劑或COMT抑制劑，緩解劑末異動癥，也可能緩解劑初異動微泵持續(xù)輸注DR沖動劑或L-dopa甲酯、乙酯，改善異動癥和病癥波動腺苷A2A受體拮抗劑，臨床試驗中異動癥的處理肌張力障礙--早晨的痛性痙攣性足肌張力不全睡前服復方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體沖動劑起床前服用復方左旋多巴標準片或水溶片肌張力障礙“開〞期處理同劑峰異動癥異動癥的處理典型的帕金森病，曾對左旋多巴制劑有效經(jīng)完好的藥物治療后，病癥再無法控制或出現(xiàn)運動障礙并發(fā)癥，調整藥物亦無法改善病史至少5年以上沒有嚴重的認知和精神障礙以及腦萎縮外科手術的適應癥禁忌癥：帕金森疊加綜合征非運動病癥的治療自主神經(jīng)功能障礙睡眠障礙神經(jīng)精神病癥其他少見病癥，如不寧腿、疲憊感覺異常：疼痛、嗅覺障礙自主神經(jīng)功能障礙早在1817年，JamesParkinson首次描繪帕金森病時就認識到了帕金森病的自主神經(jīng)功能障礙。便秘小便失禁體位相關性或餐后細微頭昏冷或熱的耐受不良體位性低血壓性功能障礙出汗異常：少汗或多汗睡眠障礙睡眠障礙、日間思睡是帕金森病患者中較為普遍的現(xiàn)象，在JamesParkinson最早描繪該病時就有報道。近2/3的帕金森病患者訴有睡眠障礙。其表現(xiàn)形式多樣，入睡困難，或更常見的，夜間睡眠不連續(xù)，伴頻繁的驚醒和醒后長時間再入睡困難?？蓪⑴两鹕』颊叩囊归g睡眠病癥人為地分為以下幾種類型：失眠運動相關泌尿相關神經(jīng)精神與日間嗜睡狀態(tài)相關情感障礙由于其診斷標準和選擇納入的研究人群不同，帕金森病患者抑郁的發(fā)病率波動于4%-70%之間，總的估計值約為40%。焦慮障礙，包括廣泛焦慮障礙、廣場恐懼癥、驚慌發(fā)作和社交恐懼癥，已在20%-40%帕金森患者報道，且常合并有抑郁。據(jù)文獻報道，閾下抑郁存在于21%的帕金森病患者中。沖動控制障礙〔ICD〕DSM-IV將沖動控制障礙〔ICD〕描繪為一種精神障礙，其主要表現(xiàn)為對沖動、渴望、誘惑等難以抵抗，而采取一些對自身或別人有害的行為。在帕金森病中已越來越多的為人們所認識；病理性賭博MSA的診治進展關于多系統(tǒng)萎縮〔MSA〕多系統(tǒng)萎縮是一種散發(fā)進展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為兩種亞型：〔1〕MSA-P型黑質紋狀體變性，以帕金森病癥為主〔2〕MSA-C型橄欖-腦橋-小腦變性，以小腦性共濟失調為主而自主神經(jīng)功能障礙，過去又稱Shy-Drager綜合征，是在各亞型中都常見的表現(xiàn)形式。其組織學標記物的主要成分是α-共核蛋白，因此MSA和帕金森病、路易體癡呆等被稱為α-共核蛋白腦病。MSA診斷標準JNeurol()256:1791-1808極可能MSA起病時散發(fā)、進展、年齡>30歲伴以下特點自主功能障礙如小便失禁〔即難以控制小便自膀胱的排除，在男性伴勃起障礙〕或體位性低血壓〔3min內立臥位收縮壓差>30mmHg，舒張壓>15mmHg〕。存在帕金森樣病癥，對左旋多巴反響差存在小腦表現(xiàn)如步態(tài)異常、小腦性構音障礙、肢體共濟失調MSA診斷標準JNeurol()256:1791-1808可能MSA起病時散發(fā)、進展性，年齡>30歲，伴有如下特點：帕金森樣病癥小腦病癥至少有一個支持自主功能障礙的特征自主神經(jīng)功能障礙排尿、排便和性功能障礙體位性低血壓呼吸、循環(huán)系統(tǒng)皮膚系統(tǒng)自主神經(jīng)功能系統(tǒng)：皮膚系統(tǒng)可用于鑒別MSA和PAF〔單純性自主神經(jīng)衰竭〕MSA交感汗腺反射功能下降血管舒縮反射保持正常PAF均下降。MSA的輔助檢查之一：MRI“十字征〞：近年來發(fā)現(xiàn)的“十字征〞對MSA，尤其是MSA-C的診斷有重要意義。MSA-C組陽性率為80%，MSA-P組為37%。由Savoiardo等于1990年首次報道，在23例散發(fā)性OPCA患者MRI的T2wI上發(fā)現(xiàn)橋腦十字形高信號影，而在其他小腦變性疾病中未見類似改變。據(jù)此，他們認為“十字征〞是OPCA的特征性改變。但之后文獻報道不僅在OPCA，且在MSA其他亞型也可出現(xiàn)類似征像。此外，Adachi等、Burk等報道少數(shù)脊髓小腦共濟失調患者也可出現(xiàn)“十字征〞。從而否認“十字征〞是MSA特征性影像學改變一說。“十字征〞形成的機制：腦橋核及其發(fā)出的通過小腦中腳到達小腦的纖維變性，腦橋神經(jīng)元、橋橫纖維、小腦中腳因變性而嚴重減少，膠質增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出構成小腦上腳的纖維和椎體束未受損害。鑒別診斷之一：進展性核上性麻木蜂鳥征：Kato等2003年應用正中失狀面的MRI平掃檢測發(fā)現(xiàn)PSP的中腦頂端萎縮，認為這種萎縮形似“蜂鳥的嘴〞，古稱之“蜂鳥征〞〔hummingbirdsign〕，而在PD和安康對照中卻無類似發(fā)現(xiàn)。Righini等研究發(fā)現(xiàn)，PSP患者T1加權像的中腦上緣表現(xiàn)平坦或凹陷的特征在PSP與PD的鑒別診斷中有68%的敏感度和89%的特異度。Groschel等研究發(fā)現(xiàn)PSP是以中腦頂蓋部為主的特征性萎縮。形成機制：橄欖、腦橋、小腦萎縮，在擴大的腳間池、穿插池的襯托下，呈蜂鳥嘴改變。MSA的輔助檢查之一：MRIMRI在MSA各種現(xiàn)象的敏感性和特異性分析MSA功能影像學檢查：diffusiontensormapA為MSA-PB為PDC為正常對照。治療MSA現(xiàn)無有效的神經(jīng)保護治療。病癥性治療主要針對的是帕金森樣病癥和自主神經(jīng)功能障礙。其他的如小腦性共濟失調，對藥物反響差。運動神經(jīng)元病(motorneurondisease,MND)運動神經(jīng)元病(MND)是一組病因未明，選擇性進犯脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)元、皮質錐體細胞和錐體束的慢性進展性變性疾病.可分為進展性脊肌萎縮，進展性延髓麻木、原發(fā)性側索硬化、肌萎縮側索硬化癥(Amyotrophiclateralsclerosis，ALS〕2005EFNSEuropeanJournalofNeurology12,921–938納入標準符合ElEscorial診斷標準〔1994〕1.1必須有以下神經(jīng)病癥和體征:〔1〕下運動神經(jīng)元病損特征(包括目前臨床表現(xiàn)正常、肌肉的肌電圖異常)〔2〕上運動神經(jīng)元病損特征〔3〕病情逐步進展1.2根據(jù)上述3個特征,可作以下3個程度的診斷:〔1〕肯定ALS(DefiniteALS)：全身4個區(qū)域(腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū))的肌群中，3個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損的病癥和體征。〔2〕擬診ALS(ProbableALS)：在2個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損的病癥和體征?！?〕可能ALS〔PossibleALS〕：在1個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損的體征,或在2～3個區(qū)域有上運動神經(jīng)元病損的體征。1.3ALS不應有以下病癥和體征:〔1〕感覺障礙體征〔2〕明顯括約肌功能障礙〔3〕視覺和眼肌運動障礙〔4〕自主神經(jīng)功能障礙〔5〕錐體外系疾病的病癥和體征〔6〕Alzheimer病的病癥和體征〔7〕可由其他疾病解釋的類ALS綜合征病癥和體征診斷下級性受損體征肌肉無力肌束震顫呼吸困難萎縮言語不清肌強直乏力吞咽困難上級性受損體征肌肉無力巴氏征假性球麻木肌強直關節(jié)痛？SwallowingdifficultyHyperactivereflexesPathologiclaughingandcryingFatigue鑒別診斷脊肌萎縮癥〔spinalmuscularatrophy，SMA〕：脊髓型頸椎?。憾嘣钚赃\動神經(jīng)病〔MMN〕：X-連鎖脊髓球部肌萎縮〔Kennedy’病〕：脊髓空洞癥：良性肌束震顫：治療：Multidisciplinarycare延緩病程營養(yǎng)治療呼吸治療病癥治療：改善患者和其照料者的生活質量姑息和臨終關心Multidisciplinarycareaconsultantinneurology,pulmonologist,gastroenterologist,Rehabilitationmedicinephysician,socialcounselor,occupationaltherapist,speechtherapist,specializednurse,physicaltherapist,dietitian,psychologist,dentist.every2–3monthsSpecializedmultidisciplinaryclinicreferralshouldbeconsideredforpatientswithALStooptimizehealthcaredelivery(LevelB)andprolongsurvival(LevelB).Maybeconsideredtoenhancequalityoflife(LevelC).Neurology,;73:1227–1233Riluzole是唯一經(jīng)FoodandDrugAdministration(FDA)批準治療ALS的藥物。缺點是只能延緩病情的開展，不能治愈。大量與ALS發(fā)病機制相關的藥物進展挑選,如氧化應激、線粒體功能失常、興奮毒、炎癥、膠質細胞激活等。延緩病程的藥物治療Neurology,;73:1218–12261小樣本的3級臨床試驗4個2級臨床試驗營養(yǎng)治療:EnteralnutritioninALSpatientspercutaneousendoscopicgastrostomy(PEG);percutaneousradiologicgastrostomy(PRGorRIGradiologicallyinsertedgastrostomy);nasogastrictube(NGT)feeding.Neurology,;73:1218–12262個2級試驗，7個3級試驗

減少因球部受累導致誤吸危險保障不因球部受累而攝入減少保障各種口服藥物的攝入通道保持正常的消化生理功能呼吸治療:早期使用BI-PAP有足夠的證據(jù)說明使用無創(chuàng)通氣可進步患者的生活質量并延長生存期〔2級證據(jù)〕對于ALS患者伴有因夜間低通氣和嚴重的延髓麻木所導致的白日病癥應及時予以無創(chuàng)通氣治療。對于咳嗽無力的患者，假如可能應采用無創(chuàng)咳嗽輔助裝置以減少呼吸道感染的發(fā)生〔3級證據(jù)〕如今比較公認的無創(chuàng)呼吸機給患者帶來的好處有：進步生活質量。延長生存期。防止氣管內插管相關感染及其并發(fā)癥的發(fā)生。減輕呼吸肌疲勞——減少呼吸肌做功。增加供氧并利于二氧化碳的去除。不影響患者的交流和飲食。病癥治療Neurology,;73:1218–12261個1級試驗，1個3級試驗1個1級試驗,3個3級試驗Neurology,;73:1218–1226高頻胸部振動器流涎口服阿托品、阿米替林家庭用便攜式吸引器不主張外科治療病癥治療1個1級試驗2個3級試驗；7－7.5Gy病癥治療1個1級試驗；右美沙芬：30mgqd或奎尼丁：30mgbid；副作用：頭暈、惡心、嗜睡強哭強笑2個3級試驗抽筋疲憊物理治療、鍛煉和水療；硫酸奎尼??；Mg2+；卡馬西平；苯妥英鈉；加巴噴丁痙攣病癥治療抑郁病癥治療焦慮失眠認知和行為受累病癥治療2個2級試驗〔41%〕和多個3級試驗〔15%〕；行為障礙：3級試驗：39%1個2級試驗和1個3級試驗〕病癥治療StrategiesforcommunicationwithpatientswithALSincludeanalphabetboard,computerizedsystems,Morsecode,utilizationoftheanalsphincter,andinfraredeyemovements.病癥治療遺傳性共濟失調具有世代相傳的遺傳背景、共濟失調的臨床表現(xiàn)及小腦損害為主的病理改變三大特征.分類常染色體隱性遺傳常染色體顯性遺傳性聯(lián)遺傳

脊髓小腦性共濟失調

Autosomaldominantcerebellarataxias(ADCA，常染色體顯性的小腦性共濟失調)arehereditaryneurodegenerativedisordersthatareknownasspinocerebellarataxiasorSCAsingeneticnomenclature.

Thisgroupofdisordersischaracterizedbyslowlyprogressivecerebellarataxiathataffectsgaitearlyandseverely,andmayeventuallyconfinethepatienttobed.Classification:SCAswerecurrentlynumberedaccordingtotheorderofgenedescription.27autodominantataxias–SCA1-SCA8,SCA10-SCA23,SCA25,SCA26-SCA28,anddentatorubral-pallidoluysianatrophy(DRPLA)—havebeenidentified.臨床表現(xiàn)1.年齡與起病形式：30－40歲隱襲起病，緩慢進展。2.〔1〕病癥體征：①首發(fā)病癥多為下肢共濟失調，發(fā)音困難；②雙手笨拙；③意向性震顫；④眼震；⑤癡呆；⑥遠端肌萎縮。臨床表現(xiàn)2.檢查：①肌張力障礙；②腱反射亢進、病理反射陽性；③深感覺喪失。3.遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象。頭顱MRI：小腦、腦干萎縮。肌電圖檢查呈周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)。遺傳學檢查：SCA3基因中CAG重復次數(shù)>66次。

SCA但由于各基因亞型的臨床表型互相重疊，但是各亞型還是有一定的特點。如SCA1具有眼肌麻木，尤其是上視困難明顯；SCA2的上肢腱反射減弱或消失；SCA3的肌萎縮、肌陣攣、面肌和舌肌纖顫，眼瞼退縮形成突眼；SCA5病情進展緩慢，以單純的小腦共濟失調為表現(xiàn)；SCA6早期出現(xiàn)大腿肌肉痙攣、下視震顫、復視和位置性眩暈；SCA7視力減退或喪失，視網(wǎng)膜色素變性，心臟損害；SCA10以單純小腦病癥和癲癇發(fā)作為表現(xiàn)等。實驗室檢查1.影像學檢查：CT或MRI示小腦和腦干萎縮2.電生理檢查：肌電圖示周圍神經(jīng)損害3.腦脊液檢查：正常4.基因檢測：確診及區(qū)分亞型可用外周血白細胞進展PCR分析。診斷

①陽性家族史；②以共濟失調為主；③病情逐漸加重，遺傳早現(xiàn)；④MRI檢查的小腦、腦干萎縮；⑤排除其他累及小腦和腦干的變性??；⑥基因診斷。病因及發(fā)病機制

SixSCAsubtypes(SCA1,SCA2,SCA3,SCA6,SCA7,andSCA17)andDRPLAarecausedbytrinucleotiderepeatexpansionsintherespectivegenes；CAGrepeatexpansionhasbeenfoundinthe5’regionofthePPP2R2BgeneinfamilieswithSCA12；Apentanucleotide-repeatexpansionATTCTinintron9oftheSCA10gene;pointmutationsoftheFGF14geneintheSCA27;mutationsofthegene(PKCγ)encodingproteinkinaseCγintheSCA14;Friedreich共濟失調(AR,FRDA)

characterizedbysymptomsandsignsincludingprogressiveataxia,absenttendonreflexesinthelegs,distalimpairmentofpositionandsenseofvibration,Babinskireflexes,anddysarthria.

prevalenceofbetween1and2per100,000.

NikolausFriedreich1863臨床表現(xiàn)1.年齡：通常8－15歲起病2.病癥：多為雙下肢共濟失調，步態(tài)蹣跚、左右搖擺，開展到雙上肢共濟失調，意向性震顫；爆發(fā)性語言。3.體征：程度眼震，雙下肢肌無力，肌張力低。跟膝脛試驗和閉目難立征陽性。下肢振動覺和關節(jié)位置覺減退。脊柱畸形，弓形足。心律紊亂。4.預后：起病15年后不能行走，死于感染或心臟病。輔助檢查1.影像學檢查：CT或MRI示脊髓變細2.電生理檢查：心電圖常有T波倒置、心律紊亂及傳導阻滯。3.腦脊液檢查：正常4.DNA分析：FRDA基因18號內含子GAA大于66次重復。診斷及鑒別診斷兒童或青少年期起病，從下肢向上肢開展，出現(xiàn)進展性共濟失調，MRI顯示脊髓萎縮，弓形足，下肢振動覺、位置覺消失。病史、藥物史、飲酒史、神經(jīng)影像學、胸片、B超、內分泌脊髓如甲狀腺激素、腫瘤標志物，梅毒血清學等檢查――排除獲得性非遺傳性的共濟失調性疾?。?/p>