2025年國家心力衰竭診斷和治療指南一、定義與分類心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段而引起的一種復(fù)雜臨床綜合征，主要特征為心室收縮或舒張功能障礙、心排血量不足、組織灌注減少，以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。（一）按發(fā)生時(shí)間、速度和嚴(yán)重程度分類1.急性心力衰竭：急性起病或慢性心衰急性失代償，短時(shí)間內(nèi)心功能急劇惡化，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。常見病因包括急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜穿孔等?；颊呖裳杆俪霈F(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，病情兇險(xiǎn)，需緊急救治。2.慢性心力衰竭：病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，常為器質(zhì)性心臟病逐漸發(fā)展的結(jié)果。患者長期存在心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難、乏力、水腫等癥狀，病情可呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。（二）按射血分?jǐn)?shù)分類1.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，是傳統(tǒng)意義上的心衰類型。主要由于心肌收縮功能障礙導(dǎo)致，常見于冠心病、心肌病等。2.射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF為40%-49%，這類患者的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，可能同時(shí)存在心肌收縮和舒張功能異常，其臨床特點(diǎn)和治療反應(yīng)介于HFrEF和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）之間。3.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，通常伴有左心室舒張功能障礙。多見于老年女性、高血壓、肥胖、糖尿病等患者，其臨床表現(xiàn)與HFrEF相似，但治療策略有所不同。二、診斷（一）癥狀與體征1.癥狀-呼吸困難：是心衰最常見的癥狀，早期表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫。-乏力：由于心排血量減少，導(dǎo)致組織器官灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活動(dòng)耐力下降。-水腫：多從下肢開始，逐漸向上蔓延，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身性水腫，同時(shí)可伴有胸水、腹水等。-咳嗽、咳痰：多為白色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，與肺淤血有關(guān)。2.體征-心臟體征：可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心率增快、心音減弱、奔馬律等，不同病因的心衰還可伴有相應(yīng)的雜音，如二尖瓣關(guān)閉不全可聞及收縮期雜音。-肺部體征：雙肺底可聞及濕啰音，嚴(yán)重時(shí)可布滿全肺，部分患者可伴有哮鳴音。-頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張，是右心衰竭的重要體征之一，肝頸靜脈回流征陽性更具特征性。-肝大：肝臟淤血腫大，常伴有壓痛，長期肝淤血可導(dǎo)致心源性肝硬化。-水腫：身體低垂部位可出現(xiàn)對(duì)稱性、凹陷性水腫。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），是診斷心衰的重要生物學(xué)標(biāo)志物。其水平升高有助于心衰的診斷和鑒別診斷，同時(shí)可用于評(píng)估心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。一般來說，BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml時(shí)，基本可排除急性心衰；但在一些特殊情況下，如肥胖、腎功能不全等，利鈉肽水平可能會(huì)受到影響。2.心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白，對(duì)于判斷是否存在心肌損傷有重要意義，尤其是急性心肌梗死導(dǎo)致的心衰，肌鈣蛋白水平會(huì)明顯升高。3.其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）、甲狀腺功能等，有助于了解患者的一般狀況和尋找可能的心衰病因。（三）影像學(xué)檢查1.胸部X線：可顯示心臟大小、形態(tài)，以及肺淤血的程度。早期可見肺紋理增粗，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)KerleyB線、胸腔積液等表現(xiàn)。2.超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要檢查方法。可以測(cè)量LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室壁厚度等指標(biāo)，明確心臟的收縮和舒張功能，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變、心肌病變等病因。3.心臟磁共振成像（CMR）：對(duì)于心肌病、心肌炎等疾病的診斷具有重要價(jià)值，能夠清晰顯示心肌的結(jié)構(gòu)和組織特征，提供更準(zhǔn)確的診斷信息。4.冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)于懷疑冠心病導(dǎo)致心衰的患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈病變的部位和程度，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。（四）心功能評(píng)估1.紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：根據(jù)患者的活動(dòng)能力和癥狀將心功能分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于一般活動(dòng)量即可引起心衰癥狀；Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有心衰癥狀，活動(dòng)后加重。2.6分鐘步行試驗(yàn)：通過測(cè)量患者在6分鐘內(nèi)步行的距離來評(píng)估其運(yùn)動(dòng)耐力和心功能狀態(tài)。步行距離＜150m為重度心功能不全，150-425m為中度心功能不全，426-550m為輕度心功能不全。三、治療（一）一般治療1.生活方式管理-限鈉：減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量應(yīng)控制在2-3g，有助于減輕水鈉潴留，緩解水腫癥狀。-限水：根據(jù)患者的具體情況，限制液體攝入量，一般每日攝入量在1500-2000ml左右。-適度運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定的心衰患者應(yīng)進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，有助于提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的心功能狀態(tài)逐漸調(diào)整。-戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，損害心臟功能，患者應(yīng)戒煙限酒。2.心理和精神管理：心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，這些心理因素會(huì)影響患者的治療依從性和預(yù)后。因此，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，必要時(shí)可進(jìn)行藥物治療。（二）藥物治療1.利尿劑：是治療心衰的基礎(chǔ)藥物，通過促進(jìn)尿液排出，減輕水鈉潴留，緩解水腫和呼吸困難等癥狀。常用的利尿劑包括袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低血壓等不良反應(yīng)。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如依那普利、貝那普利等，可抑制RAAS系統(tǒng)，降低血管緊張素Ⅱ的生成，擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)還能抑制心肌重構(gòu)，改善心衰患者的預(yù)后。但ACEI可能會(huì)引起干咳、低血壓、高鉀血癥等不良反應(yīng)。-血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，適用于不能耐受ACEI的患者。-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，具有同時(shí)抑制RAAS系統(tǒng)和增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的作用，能更有效地降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于HFrEF患者，若病情穩(wěn)定，可優(yōu)先考慮使用ARNI替代ACEI或ARB。-醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯、依普利酮，可阻斷醛固酮的作用，抑制心肌纖維化和心室重構(gòu)，改善心衰患者的預(yù)后。使用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血鉀水平，避免高鉀血癥的發(fā)生。3.β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，降低心衰患者的死亡率和住院率。但β受體阻滯劑應(yīng)在病情穩(wěn)定后從小劑量開始使用，逐漸增加劑量，注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。4.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，原本是用于治療糖尿病的藥物，近年來研究發(fā)現(xiàn)其具有改善心衰患者預(yù)后的作用，可降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，適用于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，無論是否合并糖尿病均可使用。5.洋地黃類藥物：如地高辛，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，改善心衰患者的癥狀。但洋地黃類藥物的治療窗較窄，使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免中毒。6.其他藥物：對(duì)于急性心衰患者，還可使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉）等進(jìn)行治療，以改善心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）：適用于QRS波時(shí)限增寬（≥120ms）、LVEF≤35%、竇性心律的HFrEF患者，可通過植入三腔起搏器，使左右心室同步收縮，改善心臟功能，降低死亡率和住院率。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：對(duì)于有猝死風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者，如曾發(fā)生過心臟驟停、持續(xù)性室性心動(dòng)過速等，ICD可及時(shí)識(shí)別并終止致命性心律失常，預(yù)防猝死的發(fā)生。3.左心室輔助裝置（LVAD）：對(duì)于終末期心衰患者，藥物治療效果不佳時(shí)，LVAD可部分或完全替代左心室的功能，為患者提供循環(huán)支持，改善生活質(zhì)量，延長生存期，同時(shí)也可作為心臟移植的過渡治療。4.心臟移植：是終末期心衰的有效治療方法，但由于供體短缺等原因，其應(yīng)用受到一定限制。四、隨訪與管理1.定期隨訪：心衰患者應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，一般每1-3個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如利鈉肽、電解質(zhì)等）、超聲心動(dòng)圖等，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.患者教育：向患者及其家屬傳授心衰的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、生活方式注意事項(xiàng)等，提高患者的自我管理能力和治療依從性。3.遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：利用現(xiàn)代信息技術(shù)，如可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)等，對(duì)患者的心率、血壓、體重等指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。五、特殊類型心力衰竭的處理（一）急性心力衰竭1.治療原則：迅速改善氧合，減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，消除誘因，治療基礎(chǔ)疾病。2.具體措施-一般處理：患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。給予高流量吸氧，必要時(shí)可采用無創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣。-藥物治療：靜脈使用利尿劑（如呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉）、正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）等，以迅速改善癥狀和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。-病因治療：針對(duì)急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等病因進(jìn)行相應(yīng)的治療，如急診冠狀動(dòng)脈介入治療、電復(fù)律等。（二）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）1.治療原則：控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素，改善心肌舒張功能，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。2.具體措施-藥物治療：可使用利尿劑減輕水腫和呼吸困難癥狀；控制血壓可選用ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑等藥物；對(duì)于合并房顫的患者，應(yīng)控制心室率，必要時(shí)進(jìn)行抗凝治療。-生活方式干預(yù)：同慢性心力衰竭的一般治療，包括限鈉、限水、適度運(yùn)動(dòng)等。（三）右心衰竭1.治療原則：治療基礎(chǔ)疾病，減輕右心室負(fù)荷，改善右心室功能。2.具體措施-病因治療：針對(duì)肺心病、先天性心臟病等病因進(jìn)行治療，如控制肺部感染、糾正先天性心臟畸形等。-藥物治療：使用利尿劑減輕水腫，根據(jù)病情可適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物。-其他治療：對(duì)于某些右心衰竭患者