2025年病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定知識培訓(xùn)考試試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：C3.關(guān)于上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求，住院患者入院后，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B4.電子病歷系統(tǒng)生成的病歷文檔需進行數(shù)字簽名確認，以下哪類人員無需對其錄入或修改的內(nèi)容進行電子簽名？A.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員B.試用期醫(yī)務(wù)人員C.經(jīng)本機構(gòu)授權(quán)的進修醫(yī)務(wù)人員D.執(zhí)業(yè)醫(yī)師答案：A（注：實習(xí)/試用期/未授權(quán)進修人員需在帶教醫(yī)師審核并電子簽名后方可生效，自身無需獨立簽名）5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C6.病歷中需記錄患者藥物過敏史，對無藥物過敏史者，應(yīng)在病歷中明確標(biāo)注：A.“無過敏史”B.“未發(fā)現(xiàn)過敏史”C.“藥物過敏史陰性”D.“否認藥物過敏”答案：C7.電子病歷歸檔后，存儲介質(zhì)應(yīng)至少保存多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D（注：門急診病歷歸檔后保存不少于15年，住院病歷不少于30年）8.搶救記錄需詳細記錄搶救過程，其中“搶救時間”應(yīng)精確到：A.小時B.分鐘C.秒D.無需精確答案：B9.患者住院期間修改姓名時，病歷中應(yīng)如何處理？A.直接涂改為新姓名，原姓名無需保留B.在原姓名旁注明“曾用名：XXX”，并經(jīng)醫(yī)師簽名確認C.重新生成新病歷，原病歷作廢D.僅在入院記錄中修改，其他記錄保持原姓名答案：B10.關(guān)于手術(shù)記錄的書寫要求，主刀醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后幾小時內(nèi)完成手術(shù)記錄？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：D11.病歷中“輔助檢查結(jié)果”需記錄的內(nèi)容不包括：A.檢查項目名稱B.檢查結(jié)果數(shù)值C.檢查醫(yī)師簽名D.參考范圍答案：C（注：需記錄檢查結(jié)果，但無需檢查醫(yī)師簽名）12.電子病歷系統(tǒng)需具備的功能不包括：A.防止篡改功能B.身份識別與驗證功能C.完全替代手寫簽名功能D.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)功能答案：C（注：電子簽名不可完全替代手寫簽名，需符合《電子簽名法》要求）13.患者要求復(fù)制病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在收到申請后幾個工作日內(nèi)提供？A.1個B.3個C.5個D.7個答案：B14.住院患者的體溫單中，“手術(shù)（操作）日數(shù)”應(yīng)自手術(shù)（操作）當(dāng)日開始計數(shù)，連續(xù)記錄至術(shù)后：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C15.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，以下哪項符合要求？A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.在錯誤內(nèi)容上劃單橫線，注明修改時間并簽名C.直接刪除錯誤內(nèi)容，補充正確內(nèi)容D.請他人代為修改并簽名答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀、真實B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、易懂答案：ABC2.需由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫并簽名的病歷資料包括：A.入院記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.死亡記錄D.實習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄（經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名）答案：AC（注：B項由上級醫(yī)師本人書寫，D項需帶教醫(yī)師簽名后生效）3.搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.搶救時間（精確到分鐘）B.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.搶救措施（包括用藥、操作、輔助檢查）D.患者病情變化及搶救效果答案：ABCD4.電子病歷的歸檔要求包括：A.患者出院后30個工作日內(nèi)完成歸檔B.歸檔后不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并保留修改痕跡C.采用符合長期保存要求的存儲介質(zhì)D.僅需備份至醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)器，無需異地備份答案：ABC（注：需異地備份以確保數(shù)據(jù)安全）5.門（急）診病歷的內(nèi)容包括：A.主訴、現(xiàn)病史B.體格檢查C.輔助檢查結(jié)果D.診斷及處理意見答案：ABCD6.以下屬于病歷書寫“嚴禁行為”的是：A.偽造、篡改病歷B.隱匿、銷毀病歷C.未在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫D.實習(xí)醫(yī)師在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫病程記錄答案：ABC7.死亡記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.入院日期、死亡日期及時間（精確到分鐘）B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過程）D.死亡原因、死亡診斷答案：ABCD8.關(guān)于病歷中“簽名”的要求，正確的是：A.醫(yī)師簽名應(yīng)使用本人規(guī)范姓名，清晰可辨B.電子簽名需符合《電子簽名法》，具備唯一性、可靠性C.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師手寫簽名確認D.進修醫(yī)師需經(jīng)本機構(gòu)授權(quán)后，方可獨立簽名答案：ABD（注：C項電子病歷中可通過電子簽名確認，無需手寫）9.病歷中“現(xiàn)病史”的書寫內(nèi)容包括：A.起病情況與患病時間B.主要癥狀的特點C.伴隨癥狀及與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀D.診療經(jīng)過及效果答案：ABCD10.電子病歷系統(tǒng)需滿足的安全管理要求包括：A.設(shè)定不同角色的訪問權(quán)限B.記錄所有操作日志（包括登錄、修改、刪除）C.定期進行數(shù)據(jù)備份和安全檢測D.允許所有醫(yī)務(wù)人員訪問任意患者病歷答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10分）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員可以獨立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核、修改并簽名。（）答案：×（需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，不可獨立完成）2.電子病歷中，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷進行修改時，應(yīng)保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改時間、修改人。（）答案：√3.門急診病歷由患者自行保管的，醫(yī)療機構(gòu)只需在患者就診時記錄，無需留存?zhèn)浞荨＃ǎ┐鸢福骸粒ㄐ柚辽倭舸骐娮觽浞荩?.患者拒絕提供既往史時，病歷中應(yīng)記錄“患者拒絕提供既往史”并由患者或其代理人簽名確認。（）答案：√5.手術(shù)同意書中“手術(shù)風(fēng)險”需列舉所有可能的并發(fā)癥，包括概率極低的風(fēng)險。（）答案：×（需重點說明常見、嚴重風(fēng)險，無需列舉所有）6.體溫單中“血壓”應(yīng)按“收縮壓/舒張壓”格式記錄，單位為mmHg。（）答案：√7.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，可在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）答案：×（應(yīng)在6小時內(nèi)補記）8.死亡病例討論記錄需由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（）答案：√9.電子病歷歸檔后，若發(fā)現(xiàn)錄入錯誤，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)后可直接刪除錯誤內(nèi)容并補充正確信息。（）答案：×（需保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改痕跡）10.患者姓名為少數(shù)民族語言音譯時，病歷中只需記錄漢字譯名，無需標(biāo)注原文。（）答案：×（需同時記錄音譯漢字及原文，避免歧義）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫中“客觀、真實”原則的具體要求。答案：病歷內(nèi)容需如實反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過，禁止虛構(gòu)或隱瞞病情；記錄時間、癥狀、體征、檢查結(jié)果等需與實際情況一致；引用患者陳述時應(yīng)使用引號標(biāo)注，避免主觀推斷；修改病歷時需保留原記錄，注明修改原因、時間及修改人。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？答案：（1）病例特點：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果；（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出初步診斷及診斷依據(jù)，針對主要診斷分析可能的鑒別診斷并闡述鑒別要點；（3）診療計劃：包括進一步檢查、治療措施及理由（如用藥依據(jù)、手術(shù)指征等）。3.搶救記錄的書寫規(guī)范有哪些？答案：（1）記錄時間：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記（因搶救未能及時書寫時），并注明搶救完成時間和補記時間；（2）內(nèi)容要求：精確記錄搶救時間（到分鐘）、參加人員姓名及職稱、搶救措施（如用藥名稱/劑量/途徑、操作步驟、儀器使用）、患者生命體征變化（如血壓、心率、血氧）、搶救效果及后續(xù)處理；（3）簽名要求：由參與搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫并簽名，主持搶救的上級醫(yī)師需審核簽名。4.電子病歷歸檔的具體要求有哪些？答案：（1）時限要求：患者出院后30個工作日內(nèi)完成歸檔；（2）完整性要求：需包含門急診、住院、檢查檢驗、手術(shù)麻醉等全部診療記錄；（3）存儲要求：采用符合長期保存的存儲介質(zhì)（如光盤、磁帶、云存儲），實行雙備份（至少1份異地備份）；（4）安全性要求：歸檔后病歷鎖定，禁止修改；特殊情況需修改時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，保留原記錄并標(biāo)注修改痕跡、修改人及修改時間；（5）可追溯性要求：歸檔電子病歷需包含完整的操作日志（登錄、查看、修改、下載等）。五、案例分析題（每題10分，共10分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00收入心內(nèi)科。實習(xí)醫(yī)師李某在帶教醫(yī)師王某指導(dǎo)下書寫首次病程記錄，但未在記錄中體現(xiàn)“鑒別診斷”內(nèi)容，且簽名為“李某”。3月12日，主治醫(yī)師劉某查房時發(fā)現(xiàn)患者心肌酶譜異常升高，但未在查房記錄中記錄具體數(shù)值及分析。3月15日患者因心源性休克搶救無效死亡，死亡記錄由實習(xí)醫(yī)師李某書寫，僅記錄“患者經(jīng)搶救無效死亡”，未詳細描述搶救過程及時限。死亡病例討論于3月23日（死亡后8日）完成，討論記錄無主持人簽名。問題：請指出上述病歷書寫中存在的5處違規(guī)點，并說明依據(jù)。答案：1.首次病程記錄未體現(xiàn)“鑒別診斷”內(nèi)容：違反《病歷書寫規(guī)范》第16條，首次病程記錄需包含“擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）”，需分析可能的鑒別診斷及鑒別要點。2.首次病程記錄簽名僅為“李某”：實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核并簽名，本例中僅有實習(xí)醫(yī)師簽名，未體現(xiàn)帶教醫(yī)師王某的審核簽名，違反第22條“實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、修改并簽名”。3.主治醫(yī)師查房記錄未記錄心肌酶譜具體