一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——分秒必爭(zhēng)的“ABCDE”法則04護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)化05護(hù)理目標(biāo)與措施——以“時(shí)間”為刻度的精準(zhǔn)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“未雨綢繆”的關(guān)鍵07健康教育——從“救命”到“康復(fù)”的延續(xù)08總結(jié)目錄2025急診科多發(fā)傷快速評(píng)估查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、醫(yī)護(hù)人員的指令聲、患者的呻吟聲交織成最緊張的生命交響曲。作為工作了12年的急診護(hù)士，我太清楚“多發(fā)傷”這三個(gè)字背后的重量——它不是單一器官的損傷，而是兩個(gè)或以上解剖部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，常伴隨大出血、休克、呼吸衰竭等致命風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)顯示，多發(fā)傷患者的死亡率高達(dá)15%-20%，而黃金救治時(shí)間僅有傷后1小時(shí)。去年冬天的一個(gè)夜班，我至今難忘：一輛被大貨車(chē)撞擊的小轎車(chē)?yán)锾С?名傷員，其中一位45歲男性患者，左大腿開(kāi)放性骨折伴活動(dòng)性出血，右側(cè)胸廓塌陷，意識(shí)模糊，血壓78/45mmHg。當(dāng)時(shí)我們團(tuán)隊(duì)用了12分鐘完成初步評(píng)估、建立靜脈通道、胸腔閉式引流，才把他從死神手里搶回來(lái)。這讓我深刻意識(shí)到：多發(fā)傷的救治，拼的是“快速評(píng)估”的精準(zhǔn)度和速度——早一秒明確損傷優(yōu)先級(jí)，就能多一分挽救生命的可能。前言今天的查房，我們以一例典型多發(fā)傷病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到護(hù)理全程復(fù)盤(pán)，希望能為大家梳理出更系統(tǒng)、更高效的快速評(píng)估邏輯。02病例介紹病例介紹先給大家看我們科上周剛收治的病例：患者王某某，男，32歲，建筑工人，因“高處墜落致全身多處疼痛、意識(shí)模糊1小時(shí)”由120送入急診。受傷經(jīng)過(guò)：患者從4米高腳手架跌落，臀部先著地，隨后身體側(cè)翻撞擊鋼管，無(wú)昏迷史，但轉(zhuǎn)運(yùn)途中逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊。入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P128次/分（細(xì)速），R30次/分（淺快），BP85/50mmHg，SpO?88%（未吸氧）；GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。初步查體：頭部：左顳部頭皮血腫（3cm×4cm），無(wú)活動(dòng)性出血，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；病例介紹胸部：右側(cè)胸壁壓痛（+），可觸及骨擦感，右肺呼吸音減弱，左肺呼吸音粗；腹部：全腹壓痛（+），以左上腹為著，無(wú)反跳痛，肝濁音界存在，腸鳴音2次/分；四肢：左下肢外旋畸形，大腿中段腫脹（周徑較對(duì)側(cè)增粗5cm），可觸及骨擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱；右腕部腫脹，活動(dòng)受限；其他：全身皮膚濕冷，可見(jiàn)散在擦挫傷，無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)。急診輔助檢查：胸部CT：右側(cè)第5-7肋骨骨折（多發(fā)），右側(cè)血?dú)庑兀ǚ螇嚎s約30%）；腹部超聲：脾包膜下血腫（約4cm×3cm），腹腔少量積液；左股骨正側(cè)位片：左股骨干粉碎性骨折；血常規(guī)：Hb102g/L（入院時(shí)），復(fù)查1小時(shí)后89g/L；病例介紹凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5）。入院后緊急處理：立即開(kāi)放2條外周靜脈通路（右肘正中靜脈+左貴要靜脈），快速輸注乳酸林格液1000mL；面罩吸氧（6L/min），SpO?升至92%；右胸閉式引流（引出淡紅色血性液體約200mL，氣體500mL）；左下肢臨時(shí)夾板固定；急請(qǐng)骨科、普外科、神經(jīng)外科會(huì)診。這個(gè)病例涵蓋了多發(fā)傷的典型特征：多系統(tǒng)損傷（胸、腹、四肢）、生理紊亂（休克、低氧）、潛在進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（脾血腫可能破裂、骨折端出血），是我們今天討論的理想案例。03護(hù)理評(píng)估——分秒必爭(zhēng)的“ABCDE”法則護(hù)理評(píng)估——分秒必爭(zhēng)的“ABCDE”法則面對(duì)多發(fā)傷患者，我們的評(píng)估必須像“掃描雷達(dá)”一樣，既全面又有優(yōu)先級(jí)。國(guó)際通用的“ABCDE”評(píng)估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露）是急診快速評(píng)估的核心框架，但在實(shí)際操作中，我們需要根據(jù)患者狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整，甚至“邊評(píng)估邊干預(yù)”。A（Airway）：氣道是否通暢？有無(wú)梗阻風(fēng)險(xiǎn)？王患者入院時(shí)GCS11分，能發(fā)出含混呻吟，但舌后墜風(fēng)險(xiǎn)高（意識(shí)障礙患者常見(jiàn)）。我們立即手法托頜（頭偏向一側(cè)），用壓舌板檢查口腔，發(fā)現(xiàn)少量血性分泌物，及時(shí)用吸引器清理（負(fù)壓150-200mmHg），未觸及義齒或異物。這里要特別注意：頜面外傷、頸部腫脹、大量嘔吐的患者，氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)更高，需提前準(zhǔn)備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺包。B（Breathing）：呼吸是否有效？氧合是否達(dá)標(biāo)？王患者呼吸30次/分（正常12-20次），淺快，右肺呼吸音減弱，結(jié)合CT提示血?dú)庑?，這是典型的“連枷胸+血?dú)庑亍睂?dǎo)致的通氣障礙。我們快速評(píng)估呼吸三要素：頻率、深度、對(duì)稱(chēng)性——右胸活動(dòng)度明顯低于左側(cè)，觸診有“捻發(fā)感”（皮下氣腫），提示可能存在張力性氣胸（但本例是閉合性血?dú)庑兀４藭r(shí)需立即監(jiān)測(cè)SpO?（初始88%），并通過(guò)“看、聽(tīng)、觸”判斷是否需要緊急干預(yù)（如胸腔閉式引流）。（三）C（Circulation）：循環(huán)是否穩(wěn)定？出血點(diǎn)在哪里？王患者血壓85/50mmHg（休克早期），心率128次/分（代償性增快），皮膚濕冷（外周灌注不足），這些都是低血容量休克的典型表現(xiàn)。我們重點(diǎn)做了三件事：快速識(shí)別顯性出血：檢查全身皮膚，發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹明顯（周徑增粗5cm），考慮骨折端出血（股骨干骨折出血量可達(dá)500-1500mL）；B（Breathing）：呼吸是否有效？氧合是否達(dá)標(biāo)？判斷隱性出血：腹部超聲提示脾包膜下血腫，腹腔積液（可能為腹腔內(nèi)出血）；評(píng)估灌注指標(biāo)：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（正常＜2秒），尿量（導(dǎo)尿后30分鐘僅15mL，提示腎灌注不足）。D（Disability）：神經(jīng)功能是否受損？GCS評(píng)分是快速評(píng)估神經(jīng)功能的金標(biāo)準(zhǔn)。王患者睜眼3分（疼痛刺激睜眼）、語(yǔ)言3分（含混發(fā)音）、運(yùn)動(dòng)5分（刺痛時(shí)肢體回縮），總分11分（中度腦損傷）。我們同時(shí)檢查瞳孔（等大等圓，對(duì)光反射遲鈍）、肢體活動(dòng)（左下肢因骨折無(wú)法活動(dòng)，右上肢能遵囑抬舉），排除了嚴(yán)重顱腦損傷（如硬膜下血腫），但需警惕遲發(fā)性顱內(nèi)出血（后續(xù)復(fù)查頭顱CT無(wú)異常）。E（Exposure）：充分暴露，避免遺漏損傷多發(fā)傷患者常因衣物遮擋遺漏小傷口，我們?yōu)榛颊咄嗜ニ幸挛铮ㄗ⒁獗Ｅ?，蓋加溫毯），發(fā)現(xiàn)背部有3處條形擦挫傷（約5cm×2cm），無(wú)活動(dòng)性出血，但骶尾部紅腫（提示可能有尾骨損傷，后續(xù)X線確認(rèn)尾骨骨裂）。這一步的關(guān)鍵是“全面但輕柔”——避免因翻動(dòng)加重骨折或脊髓損傷（本例軸向翻身檢查）。小結(jié)：整個(gè)評(píng)估過(guò)程我們用了5分鐘（從患者入搶救室到完成ABCDE評(píng)估），但每一步都與干預(yù)同步：清理氣道時(shí)準(zhǔn)備吸引器，評(píng)估呼吸時(shí)同步連接監(jiān)護(hù)儀，判斷循環(huán)時(shí)開(kāi)放靜脈通路。這就是“快速評(píng)估”的核心——評(píng)估與干預(yù)交織，以“救命”為第一優(yōu)先級(jí)。04護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)化護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)化基于上述評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.低效性呼吸型態(tài)與右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑貙?dǎo)致肺擴(kuò)張受限有關(guān)依據(jù)：呼吸30次/分（淺快），右肺呼吸音減弱，SpO?92%（吸氧后），胸部CT示肺壓縮30%。2.組織灌注無(wú)效（外周、腎）與低血容量休克（骨折出血、脾血腫）有關(guān)依據(jù)：BP85/50mmHg，心率128次/分，皮膚濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒，尿量＜0.5mL/kg/h（體重65kg，30分鐘尿量15mL）。急性疼痛與多發(fā)骨折（肋骨、股骨）、組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者呻吟，GCS評(píng)分中語(yǔ)言反應(yīng)為“含混發(fā)音”（疼痛刺激），被動(dòng)體位（拒絕翻身）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.有感染的危險(xiǎn)與開(kāi)放性傷口（左大腿皮膚挫裂）、胸腔閉式引流、免疫力下降有關(guān)依據(jù)：左大腿皮膚裂傷（2cm×1cm），可見(jiàn)滲液，未完全閉合；胸腔閉式引流管在位（潛在逆行感染風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者清醒時(shí)眼神焦慮，家屬反復(fù)詢問(wèn)“能不能保住腿？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”05護(hù)理目標(biāo)與措施——以“時(shí)間”為刻度的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施——以“時(shí)間”為刻度的精準(zhǔn)干預(yù)針對(duì)以上護(hù)理診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施（重點(diǎn)體現(xiàn)“快速”與“個(gè)性化”）。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善呼吸型態(tài)，SpO?維持≥95%措施：體位：半坐臥位（30-45），減輕膈肌對(duì)肺的壓迫，同時(shí)利于胸腔引流；胸腔閉式引流護(hù)理：每15分鐘觀察引流液顏色、量（本例2小時(shí)內(nèi)引出血性液體共350mL，后轉(zhuǎn)為淡紅色），確保引流瓶低于胸壁60-100cm，避免逆流；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用“腹式呼吸”（手放腹部，深吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)收縮），每小時(shí)練習(xí)5分鐘（患者因疼痛配合度低，改為“吹氣球”訓(xùn)練，每次5-10個(gè)）；護(hù)理目標(biāo)與措施——以“時(shí)間”為刻度的精準(zhǔn)干預(yù)鎮(zhèn)痛支持：與醫(yī)生協(xié)商后，予地佐辛5mg靜脈注射（15分鐘起效），疼痛評(píng)分從7分（NRS）降至3分，呼吸頻率降至24次/分。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)糾正休克，尿量≥0.5mL/kg/h（33mL/h），血壓≥90/60mmHg措施：液體管理：遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則（避免過(guò)度擴(kuò)容加重出血），前2小時(shí)輸注乳酸林格液1500mL+濃縮紅細(xì)胞2U（Hb從89g/L升至98g/L），同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）5cmH?O（目標(biāo)8-12cmH?O）；出血控制：左下肢予氣壓止血帶（壓力400mmHg）臨時(shí)止血（注意每1小時(shí)放松5分鐘），骨科急會(huì)診后3小時(shí)行外固定架固定（減少骨折端活動(dòng)出血）；護(hù)理目標(biāo)與措施——以“時(shí)間”為刻度的精準(zhǔn)干預(yù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘記錄BP、HR、SpO?，每小時(shí)記錄尿量（導(dǎo)尿管接精密尿袋），3小時(shí)后尿量增至40mL/h，BP95/60mmHg。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤4分（NRS），患者能配合翻身、咳嗽措施：多模式鎮(zhèn)痛：靜脈輸注帕瑞昔布鈉40mg（q12h）聯(lián)合局部冷敷（左大腿、右胸壁，每次15分鐘，間隔1小時(shí)）；非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)（患者偏好），指導(dǎo)家屬輕拍背部（避開(kāi)受傷部位），分散注意力；評(píng)估調(diào)整：每2小時(shí)用NRS評(píng)分（0-10分）動(dòng)態(tài)評(píng)估，疼痛＞5分時(shí)及時(shí)追加鎮(zhèn)痛藥物（本例未出現(xiàn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施——以“時(shí)間”為刻度的精準(zhǔn)干預(yù)目標(biāo)4：住院期間未發(fā)生感染（體溫≤38℃，白細(xì)胞≤10×10?/L）措施：傷口護(hù)理：左大腿裂傷每日用0.5%碘伏消毒，覆蓋無(wú)菌紗布（滲液多時(shí)2次/日更換）；胸腔引流管護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流瓶每日更換，觀察管口周?chē)つw有無(wú)紅腫（本例無(wú)異常）；預(yù)防肺部感染：每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（軸向翻身），指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓胸壁減輕疼痛），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）q8h；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），本例第3天WBC9.2×10?/L，CRP15mg/L（正常＜10），無(wú)感染跡象。護(hù)理目標(biāo)與措施——以“時(shí)間”為刻度的精準(zhǔn)干預(yù)目標(biāo)5：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮）措施：信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“肋骨骨折需要固定，肺壓縮已經(jīng)通過(guò)引流緩解”“股骨骨折外固定后會(huì)慢慢長(zhǎng)好”），展示CT、X線片關(guān)鍵圖像；參與決策：邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理計(jì)劃討論（如鎮(zhèn)痛方式選擇、翻身時(shí)間），增強(qiáng)控制感；心理支持：聯(lián)系醫(yī)院社工科，安排創(chuàng)傷后心理疏導(dǎo)（家屬表示“知道治療步驟，心里踏實(shí)多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“未雨綢繆”的關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“未雨綢繆”的關(guān)鍵多發(fā)傷患者因多器官損傷、大量輸血補(bǔ)液、長(zhǎng)期臥床，易并發(fā)ARDS、DIC、MODS（多器官功能障礙）、深靜脈血栓（DVT）等，我們重點(diǎn)做了以下監(jiān)測(cè)：ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察：每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO?（吸氧濃度不變時(shí)），動(dòng)態(tài)查血?dú)夥治觯ū纠朐?小時(shí)PaO?/FiO?=280mmHg，未達(dá)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)200mmHg）；護(hù)理：維持SpO?≥95%，避免高濃度吸氧（FiO?＜60%），必要時(shí)準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣（本例未使用）。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察：每4小時(shí)查凝血功能（PT、APTT、D-二聚體），觀察皮膚有無(wú)瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血（本例D-二聚體1.2→0.8μg/mL，PT16→14秒，無(wú)異常）；護(hù)理：避免反復(fù)穿刺（盡量使用留置針），輸注新鮮冰凍血漿（200mL）糾正凝血功能。MODS觀察：監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐、尿量）、肝功能（ALT、AST）、心肌酶（本例血肌酐89μmol/L，ALT35U/L，無(wú)異常）；護(hù)理：控制液體入量（量出為入），避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)）。DVT觀察：每日檢查雙下肢周徑（左大腿較前一日增粗1cm，考慮骨折腫脹，非血栓），Homans征（陰性）；護(hù)理：使用間歇性氣壓泵（左下肢禁忌，因骨折外固定），右下肢每2小時(shí)被動(dòng)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)），低分子肝素4000IUqd（本例第2天開(kāi)始使用）。07健康教育——從“救命”到“康復(fù)”的延續(xù)健康教育——從“救命”到“康復(fù)”的延續(xù)多發(fā)傷患者的健康教育需分階段進(jìn)行，我們根據(jù)王患者的病情（入院3天，生命體征平穩(wěn)，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療），制定了“急性期-康復(fù)期-出院后”三階段教育計(jì)劃：急性期（住院1-3天）體位：半臥位為主，避免右側(cè)臥位壓迫胸壁；呼吸訓(xùn)練：繼續(xù)“吹氣球”（每日3次，每次10分鐘），咳嗽時(shí)用枕頭按壓傷口減輕疼痛；飲食：高蛋白、高維生素流質(zhì)（如魚(yú)湯、雞蛋羹），避免牛奶等產(chǎn)氣食物（防腹脹影響呼吸）；管道安全：胸腔引流管勿打折、牽拉，翻身時(shí)家屬協(xié)助固定；外固定架針孔每日用75%酒精消毒（2次/日）。02010304康復(fù)期（轉(zhuǎn)科后1-2周）活動(dòng)指導(dǎo)：在護(hù)士協(xié)助下坐輪椅活動(dòng)（避免左下肢負(fù)重），右上肢做抓握訓(xùn)練（握力球）；疼痛管理：學(xué)會(huì)使用疼痛評(píng)分表（NRS），疼痛＞4分時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)；心理調(diào)適：鼓勵(lì)患者記錄“康復(fù)日記”，分享每日進(jìn)步（如“今天能自己喝一杯水了”）。出院后（預(yù)計(jì)2周后）傷口護(hù)理：左大腿傷口拆線后（術(shù)后14天）