兒童急性中毒兒科學(xué)——兒童常見危重癥醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)1概念中毒（poisoning）：指任何有毒物質(zhì)經(jīng)某種途徑進(jìn)入體內(nèi)并導(dǎo)致機(jī)體功能損害。兒童急性中毒（acutepoisoning）：兒童最常見的中毒類型，世界衛(wèi)生組織報告顯示，意外中毒居兒童意外傷害死亡原因的第5位；少數(shù)年長兒的急性中毒為自殺所致。概念兒童急性中毒相關(guān)因素：與周圍環(huán)境密切相關(guān)，接觸的食物和環(huán)境中的有毒動植物，工農(nóng)業(yè)化學(xué)藥品，醫(yī)療藥物，生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲劑和去污劑等都可能導(dǎo)致中毒。毒物種類：以藥物最常見，其他依次為日用化學(xué)品、農(nóng)藥或鼠藥、有毒氣體和有毒植物。發(fā)生場所：約90%的中毒發(fā)生在家中。高發(fā)人群：5歲以下兒童占80%。原因：主要是年幼無知，缺乏生活經(jīng)驗(yàn)，不能辨別有毒或無毒；另外家中藥物或其他有毒物質(zhì)保管不當(dāng)也是重要原因。消化道吸收：最常見的中毒形式，可高達(dá)90%以上。毒物進(jìn)入消化道后可經(jīng)口腔黏膜、胃、小腸、結(jié)腸和直腸吸收，小腸是主要吸收部位。常見有食物中毒、誤服藥物、滅鼠或殺蟲劑中毒、有毒動植物中毒等。皮膚接觸：兒童皮膚較薄，脂溶性毒物易于吸收；毒物也可經(jīng)毛孔到達(dá)毛囊，通過皮脂腺、汗腺吸收。常見有穿農(nóng)藥污染的衣服、蜂刺、蟲咬、動物咬傷等。呼吸道吸入：多見于氣態(tài)或揮發(fā)性毒物的吸入。由于肺泡表面積大、毛細(xì)血管豐富，進(jìn)入的毒物易迅速吸收。常見有一氧化碳中毒、有機(jī)磷吸入中毒等。注射吸收：多為誤注藥物。如毒物或過量藥物直接注入靜脈，被機(jī)體吸收的速度最快。經(jīng)創(chuàng)口、創(chuàng)面吸收：如大面積創(chuàng)傷而用藥不當(dāng)，可經(jīng)創(chuàng)面或創(chuàng)口吸收中毒。中毒的途徑中毒機(jī)制毒物種類繁多，引起中毒的機(jī)制也各不相同。少數(shù)毒物以局部作用為主，多數(shù)主要通過影響酶的活性等方式損害細(xì)胞和器官功能。中毒機(jī)制常見中毒機(jī)制有以下幾個方面：?干擾酶系統(tǒng)：許多毒物或代謝產(chǎn)物通過抑制酶的活性產(chǎn)生毒性作用，如有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶、氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶等。?抑制血紅蛋白的攜氧功能：如一氧化碳中毒使氧合血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽中毒形成高鐵血紅蛋白，使其攜氧功能喪失，造成機(jī)體缺氧。?直接化學(xué)性損傷：如誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿化學(xué)物質(zhì)。?作用于核酸：如烷化劑氮芥和環(huán)磷酰胺，使DNA烷化，形成交叉連接，影響其功能。?變態(tài)反應(yīng)：由抗原-抗體作用在體內(nèi)激發(fā)各種異常的免疫反應(yīng)。?麻醉作用：部分強(qiáng)親脂性毒物如苯、汽油、煤油等有機(jī)溶劑以及吸入性麻醉藥可通過血-腦屏障蓄積于腦細(xì)胞膜而抑制腦細(xì)胞的功能。?干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能：如河豚毒素、酚類、鹵碳水化合物和一些重金屬等可破壞細(xì)胞膜、細(xì)胞器，干擾細(xì)胞膜的離子運(yùn)動、膜興奮性和能量代謝而產(chǎn)生毒性作用。毒物在人體內(nèi)的分布與排泄01主要在體液和組織中，影響分布的因素有毒物與血漿蛋白的結(jié)合力、毒物與組織的親和力等。?毒物的分布：02可經(jīng)腎、膽道或腸道排泄；部分毒物在腸內(nèi)可被再吸收形成腸肝循環(huán)，導(dǎo)致從體內(nèi)排泄延緩。?其他排泄途徑：經(jīng)汗腺、唾液腺、乳汁排至體外；有害氣體則經(jīng)肺排出。?毒物的排泄：?診斷病史+體格檢查+毒源調(diào)查及檢查診斷病史：?包括發(fā)病經(jīng)過、病前飲食、生活情況、活動范圍、家長職業(yè)、環(huán)境中有無有毒物品和藥品、常接觸哪些人、同伴兒童是否同時患病等。?若家長或年長患兒能告知中毒經(jīng)過，中毒診斷較容易；否則，因中毒種類多，且兒童尤其是嬰幼兒不會陳述病情，診斷較困難。?兒童急性中毒的臨床癥狀與體征常缺乏特異性，首發(fā)癥狀多為腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥或昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭。?診斷體格檢查：?注意有重要診斷意義的中毒特征，如呼氣、嘔吐物是否有與某種物質(zhì)相關(guān)的特殊氣味，出汗情況，口唇甲床是否發(fā)紺或櫻紅，皮膚色澤，呼吸狀態(tài)，瞳孔和心律失常等。?檢查衣服、皮膚及口袋中是否留有毒物，以提供診斷線索。?現(xiàn)場檢查注意患兒周圍是否留有剩余毒物，如敞開的藥瓶或散落的藥片、可疑的食物等，盡可能保留患者飲食、用具以備鑒定。?仔細(xì)查找嘔吐物、胃液或糞便中有無毒物殘渣；有條件時采集患者嘔吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品進(jìn)行毒物鑒定，這是診斷中毒最可靠的方法。?即使毒物明確，有時也需通過測定血液、尿液等標(biāo)本中的毒物濃度來確定中毒嚴(yán)重程度。?若癥狀高度符合某種中毒，但缺乏明確中毒史時，可試用該種中毒的特效解毒藥作為診斷性治療。診斷毒源調(diào)查及檢查：?處理急性中毒需立即處理，治療和診斷常同時進(jìn)行（尤其是危重患者），以免失去搶救時機(jī)。毒物性質(zhì)未明時，按一般中毒治療原則救治：以清除毒物污染、減少毒物吸收、促進(jìn)毒物排泄為首要措施；維持呼吸、循環(huán)等重要器官的功能；毒物性質(zhì)明確后，盡快使用解毒劑。處理支持和綜合治療多數(shù)毒物沒有特效解毒劑，支持和綜合治療是中毒救治的基礎(chǔ)措施。緊急治療包括重建和穩(wěn)定呼吸、氣道和循環(huán)。一旦危及生命的呼吸、氣道和循環(huán)情況改善，應(yīng)立刻進(jìn)行全面評估，并開始清除毒物污染、促進(jìn)排泄和應(yīng)用特效解毒劑治療。處理清除未吸收的毒物方法有多種，應(yīng)根據(jù)病情酌情選擇。一般方法：及時脫離有毒環(huán)境，脫去被污染的衣物；對眼部或皮膚暴露中毒的患者，可用大量清水沖洗。但金屬鉀、鎂、鈉等毒物不可用清水沖洗，應(yīng)以凡士林或礦物油覆蓋。處理清除未吸收的毒物方法有多種，應(yīng)根據(jù)病情酌情選擇。催吐和洗胃：催吐不能有效清除毒物，誤吸風(fēng)險高，不再建議使用。洗胃目的是清洗出尚在胃內(nèi)的毒（藥）物，可進(jìn)行毒物鑒定，但存在誤吸、食管損傷風(fēng)險，不建議常規(guī)使用；一般僅在攝入活性炭不能吸附、沒有特效解毒劑的致命性毒物后1h內(nèi)洗胃，部分在胃內(nèi)存留時間較長的毒物超過1h也應(yīng)洗胃。腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）和揮發(fā)性毒物（如汽油、煤油等）中毒為洗胃禁忌證，深昏迷和休克患者洗胃應(yīng)慎重。處理清除未吸收的毒物方法有多種，應(yīng)根據(jù)病情酌情選擇?；钚蕴课剑菏褂弥刚靼〝z入大量的致命性毒物，攝入時間在1h以內(nèi)，活性炭可吸附該毒物，患者能夠配合或已經(jīng)下胃管的患兒管飼給入。其他情況因有效性證據(jù)不足且存在誤吸風(fēng)險，需在評估風(fēng)險和收益后決定。處理清除未吸收的毒物方法有多種，應(yīng)根據(jù)病情酌情選擇。促進(jìn)腸道內(nèi)毒物排出：常用導(dǎo)瀉劑使患者腹瀉，促進(jìn)毒物排出。處理促進(jìn)已吸收毒物的排泄利尿：通過大量飲水、輸液和使用利尿劑，促進(jìn)毒物經(jīng)尿液排出，適用于經(jīng)腎排泄的水溶性毒物。利尿藥物常用呋塞米1～2mg/kg，靜脈注射，因可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，不推薦常規(guī)使用。處理促進(jìn)已吸收毒物的排泄堿化尿液：適用于經(jīng)腎排泄、主要分布在細(xì)胞外液的弱酸性毒物中毒。方法是通過給予堿性液，維持尿pH在7.5～8.5。并發(fā)癥包括高鈉血癥、低鉀血癥、液量過多等。處理促進(jìn)已吸收毒物的排泄促進(jìn)毒物經(jīng)消化道排泄：通過反復(fù)多次經(jīng)胃腸道給予活性炭或離子交換樹脂，打斷毒物吸收的肝腸循環(huán)，增加毒物排泄。適用于分布容積低、半衰期長、固有清除率低、能被活性炭或離子交換樹脂吸附的毒物。禁忌證包括意識障礙、頻繁嘔吐及腸梗阻。處理促進(jìn)已吸收毒物的排泄4.毒物體外清除技術(shù)：適用于主要分布于血漿、體外清除速率高于內(nèi)源性清除速率的毒物。絕對適應(yīng)證：同時具備攝入大量致死性毒物、沒有特效解毒劑或其他替代方法、有可以有效清除該毒物的體外清除方法。處理促進(jìn)已吸收毒物的排泄4.毒物體外清除技術(shù)：其他情況需綜合分析毒物的毒理學(xué)特性、攝入毒物劑量、病情及風(fēng)險和獲益后決定，并選擇適當(dāng)方法，常用方法有三種：透析療法：血液透析能代替部分腎臟功能，將血液中的有毒物質(zhì)和代謝廢物排出；持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）既可替代腎臟功能保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，又能清除中小分子量的毒物。血液灌流法：將患兒血液經(jīng)過體外循環(huán)，用吸附劑吸收毒物后再輸回體內(nèi)；適用于中大分子、脂溶性、與血漿蛋白牢固結(jié)合的毒物中毒（這些毒物通過血液透析不能析出），如有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥類、地西泮類、抗抑郁藥、洋地黃類、茶堿類、酚類等中毒。血漿置換：能清除患者血漿蛋白結(jié)合的毒物，如部分抗生素、降糖藥、降壓藥等。幾種常見毒物及其解毒劑毒物解毒劑毒物解毒劑對乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸亞硝酸鹽亞甲藍(lán)吩噻嗪類苯海拉明阿片類納洛酮β受體阻滯劑阿托品、異丙腎上腺素、胰高血糖素有機(jī)磷阿托品、解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷鈣通道阻滯劑胰高血糖素腎上腺素能藥物酚妥拉明、β受體阻滯劑、抗高血壓藥環(huán)類抗抑郁藥碳酸氫鈉肉毒中毒單價或多價抗肉毒血清鐵劑去鐵胺河豚中毒半胱氨酸鉛依地酸鈣鈉、二巰丙醇、青霉胺、二巰基丁二酸預(yù)防重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防中毒知識的普及，提高全社會的防范意識。藥品管理藥品用量、用法或存放不當(dāng)是造成藥物中毒的主要原因。家長切勿擅自給兒童用藥，更不可把成人藥隨便給兒童服用。不要將外用藥物裝入內(nèi)服藥瓶中。兒科醫(yī)務(wù)人員開處方時，應(yīng)認(rèn)真計算不同年齡兒童用藥量，切勿過量；藥劑人員應(yīng)細(xì)心核對藥量和劑型，耐心向家長說明服用方法。家中的藥品皆應(yīng)妥善存放在