2020年醫(yī)保培訓(xùn)課件培訓(xùn)課程目標(biāo)1提高醫(yī)保業(yè)務(wù)水平通過系統(tǒng)化培訓(xùn)，使醫(yī)保經(jīng)辦人員全面了解最新醫(yī)保政策法規(guī)，熟練掌握業(yè)務(wù)操作流程，提升業(yè)務(wù)處理效率和準(zhǔn)確性，為參保人員提供更專業(yè)的服務(wù)。2規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保服務(wù)中的規(guī)范要求，減少不合理醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置和使用，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。3保障參保權(quán)益加強(qiáng)參保人員對(duì)醫(yī)保政策的了解，提高醫(yī)保待遇享受率，簡化報(bào)銷流程，建立健全參保人權(quán)益保障機(jī)制，確保醫(yī)保政策真正惠及民生。2020年醫(yī)保改革背景國家深化醫(yī)保體制改革2020年是醫(yī)保制度改革的重要一年，國家發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確了"1+4+2"的改革框架體系。一個(gè)目標(biāo)是建立中國特色醫(yī)療保障制度；四個(gè)支柱包括完善公平適度的待遇保障機(jī)制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制和嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制；兩個(gè)保障是醫(yī)藥服務(wù)供給保障和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)保障。醫(yī)保覆蓋人群不斷擴(kuò)大截至2020年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度共同發(fā)力，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。同時(shí)，醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的銜接機(jī)制進(jìn)一步完善，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)加速推進(jìn)?？箵粜鹿谝咔橥苿?dòng)醫(yī)保響應(yīng)2020年新冠肺炎疫情爆發(fā)，醫(yī)保體系迅速作出響應(yīng)，出臺(tái)了"兩個(gè)確保"政策：確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治。醫(yī)保部門針對(duì)疫情防控需要，簡化了報(bào)銷流程，擴(kuò)大了醫(yī)保支付范圍，提高了報(bào)銷比例，為抗擊疫情提供了有力的制度保障。醫(yī)保政策體系組成1國家級(jí)政策醫(yī)?；局贫瓤蚣?、全國統(tǒng)一目錄2省級(jí)政策省內(nèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)、區(qū)域增補(bǔ)目錄3市級(jí)政策具體實(shí)施細(xì)則、經(jīng)辦規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)制度類別職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員，強(qiáng)制參保，個(gè)人與單位共同繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋非就業(yè)城鄉(xiāng)居民，自愿參保，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助醫(yī)療救助覆蓋困難群體，全額政府補(bǔ)助工傷、生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)覆蓋因工傷害或職業(yè)病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位全額承擔(dān)保費(fèi)。生育保險(xiǎn)覆蓋女職工孕產(chǎn)期醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼，實(shí)現(xiàn)與職工醫(yī)保合并征繳。政策文件層級(jí)關(guān)系2020年重點(diǎn)政策調(diào)整解讀《2020年國家醫(yī)保目錄》是醫(yī)保改革的重要里程碑，體現(xiàn)了醫(yī)保制度"?；?、可持續(xù)"的基本原則，也反映了國家對(duì)關(guān)鍵領(lǐng)域和重點(diǎn)人群的政策傾斜?！?020年國家醫(yī)保目錄》發(fā)布2020年12月28日，國家醫(yī)療保障局正式發(fā)布《2020年國家醫(yī)保藥品目錄》，共收錄藥品2800種，其中西藥1426種，中成藥1374種。新版目錄自2021年3月1日起正式實(shí)施。新增藥品、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、保障能力提升新版目錄新增119種藥品，其中通過談判準(zhǔn)入藥品96種，常規(guī)準(zhǔn)入藥品23種。重點(diǎn)覆蓋了惡性腫瘤、罕見病、慢性病、兒童用藥等領(lǐng)域。優(yōu)化調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品結(jié)構(gòu)更加合理，基本用藥保障能力明顯增強(qiáng)。醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制建立了"準(zhǔn)入專家評(píng)審+退出專家評(píng)審+目錄調(diào)整"的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年開展一次目錄調(diào)整工作。對(duì)臨床價(jià)值不高、可替代性強(qiáng)、價(jià)格明顯偏高的藥品實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)出，對(duì)新上市且具有明顯臨床價(jià)值的藥品通過談判準(zhǔn)入，確保醫(yī)?；鹗褂眯б孀畲蠡?。119新增藥品數(shù)量包括96種談判準(zhǔn)入藥品和23種常規(guī)準(zhǔn)入藥品2800目錄總品種數(shù)西藥1426種，中成藥1374種51%平均降價(jià)幅度醫(yī)保藥品目錄調(diào)整思路"?；?定位堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)"保基本"功能定位，優(yōu)先將臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的藥品納入目錄量力而行統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰透鞣嚼?，確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，防止目錄過度擴(kuò)張導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)突出重點(diǎn)重點(diǎn)支持癌癥、罕見病、兒童疾病、慢性病等領(lǐng)域，回應(yīng)群眾對(duì)高值藥品的迫切需求補(bǔ)齊短板針對(duì)臨床用藥需求，重點(diǎn)將臨床價(jià)值高但價(jià)格昂貴的"剛需"藥品通過談判納入目錄，減輕患者負(fù)擔(dān)鼓勵(lì)創(chuàng)新對(duì)國產(chǎn)創(chuàng)新藥給予政策傾斜，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，提高我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)國際競爭力2020年醫(yī)保目錄主要變化目錄調(diào)整統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)新增藥品調(diào)整限定支付范圍調(diào)出藥品保持不變目錄結(jié)構(gòu)優(yōu)化情況新版目錄優(yōu)化了藥品結(jié)構(gòu)，增加了臨床急需、療效確切的新藥，減少了臨床價(jià)值不高、有更好替代品的老藥。特別是在抗腫瘤藥物、罕見病用藥、兒童用藥、慢性病用藥等領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了重點(diǎn)突破。新版目錄中，抗腫瘤藥物占比提高了3.5個(gè)百分點(diǎn)，慢性病用藥占比提高了2.8個(gè)百分點(diǎn)。創(chuàng)新藥物進(jìn)入目錄舉例藥品名稱適應(yīng)癥降價(jià)幅度曲妥珠單抗HER2陽性乳腺癌70.6%阿達(dá)木單抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎85.7%利妥昔單抗非霍奇金淋巴瘤79.4%西達(dá)本胺外周T細(xì)胞淋巴瘤醫(yī)保目錄調(diào)整流程企業(yè)申報(bào)藥品生產(chǎn)或進(jìn)口企業(yè)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保局提交申請(qǐng)材料，包括藥品基本信息、臨床價(jià)值評(píng)估、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)等專家評(píng)審由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理等領(lǐng)域?qū)＜医M成評(píng)審委員會(huì)，對(duì)申報(bào)藥品進(jìn)行綜合評(píng)估價(jià)格談判對(duì)通過初步評(píng)審的藥品，特別是臨床價(jià)值高但價(jià)格較高的藥品，組織開展集中談判，確定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)公布結(jié)果談判成功的藥品納入醫(yī)保目錄，發(fā)布新版醫(yī)保目錄，明確實(shí)施時(shí)間和相關(guān)配套政策2020年談判藥品具體流程示例2020年醫(yī)保談判是歷年來規(guī)模最大的一次，共有162個(gè)藥品參與談判，最終119個(gè)藥品成功談判并納入目錄。談判過程嚴(yán)格保密，分為以下幾個(gè)階段：前期準(zhǔn)備階段（2020年7-8月）：制定工作方案，明確談判規(guī)則，組建專家團(tuán)隊(duì)，開展藥品綜合評(píng)估企業(yè)申報(bào)階段（2020年8月-9月初）：企業(yè)提交申請(qǐng)材料，包括藥品臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)和市場信息等專家評(píng)審階段（2020年9月）：專家委員會(huì)根據(jù)藥品臨床必需性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等因素進(jìn)行評(píng)分，形成評(píng)審意見談判準(zhǔn)備階段（2020年10月）：根據(jù)評(píng)審結(jié)果確定談判藥品名單，測算基金影響，制定談判底線正式談判階段（2020年11月）：通過"雙信封"制度，企業(yè)分別提交技術(shù)標(biāo)和報(bào)價(jià)標(biāo)，談判專家與企業(yè)代表進(jìn)行面對(duì)面談判醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)簡介住院醫(yī)療待遇全國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例平均為80%-85%，居民醫(yī)保為70%-75%。起付線：各地設(shè)定不同標(biāo)準(zhǔn)，一般三級(jí)醫(yī)院為1500-2000元，二級(jí)醫(yī)院1000-1500元，一級(jí)醫(yī)院500-800元。最高支付限額：各地標(biāo)準(zhǔn)不一，一般職工醫(yī)保為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4-6倍，居民醫(yī)保為當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍左右。門診醫(yī)療待遇普通門診：職工醫(yī)保一般采用個(gè)人賬戶支付模式，居民醫(yī)保通常設(shè)立統(tǒng)籌基金門診報(bào)銷機(jī)制，報(bào)銷比例為50%-65%。門診特殊?。郝圆?、特殊疾病門診納入統(tǒng)籌基金支付，報(bào)銷比例接近住院標(biāo)準(zhǔn)，一般為70%-85%。門診大病：如惡性腫瘤門診放化療、腎透析等，納入門診統(tǒng)籌，報(bào)銷比例一般為75%-90%。特殊病種待遇國家規(guī)定的門診特殊慢性病包括：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。各地根據(jù)實(shí)際情況增補(bǔ)特殊病種，如糖尿病、高血壓、冠心病、精神病等。特殊病種認(rèn)定需經(jīng)過專家評(píng)審和醫(yī)保部門審核，有效期一般為1-2年，需定期復(fù)審。2020年醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)總體保持穩(wěn)定，但各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整。總體趨勢是：穩(wěn)步提高住院報(bào)銷比例，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌覆蓋范圍，增加特殊病種目錄。同時(shí)，為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，各地積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用。新冠疫情下醫(yī)保措施臨時(shí)費(fèi)用快速報(bào)銷政策針對(duì)新冠肺炎患者，醫(yī)保部門出臺(tái)"先救治、后結(jié)算"政策，對(duì)確診和疑似病例實(shí)行零起付線、取消封頂線，報(bào)銷比例提高到100%。對(duì)異地就醫(yī)患者取消備案要求，實(shí)行先救治后備案。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立了快速結(jié)算通道，加快預(yù)付和清算速度，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問題影響救治。國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部發(fā)文，明確將新冠肺炎相關(guān)的檢測、治療等費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。異地就醫(yī)與疫情處置流程疫情期間，各地醫(yī)保部門簡化了異地就醫(yī)手續(xù)，允許參保人員在疫情期間未經(jīng)備案直接在異地就醫(yī)，事后補(bǔ)辦手續(xù)。對(duì)于因疫情被隔離在異地的參保人員，可通過網(wǎng)上辦理、電話申請(qǐng)等方式辦理異地就醫(yī)手續(xù)。防疫藥品、診療方案醫(yī)保支持國家醫(yī)保局將新冠肺炎診療方案中的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目臨時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，包括抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物、中藥制劑等。對(duì)新冠肺炎核酸檢測費(fèi)用，各地醫(yī)保部門也給予了不同程度的支持，多數(shù)地區(qū)將其納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。在疫情防控期間，醫(yī)保部門還推出了一系列便民舉措，如延長醫(yī)保待遇享受期、推廣"不見面"服務(wù)、優(yōu)先保障慢性病患者用藥需求等，有效減輕了疫情對(duì)參保人員正常就醫(yī)用藥的影響。應(yīng)對(duì)新冠疫情的醫(yī)保政策亮點(diǎn)對(duì)新冠患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行"四個(gè)確保"：確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治、確保醫(yī)保基金安全、確保收治醫(yī)院不因資金問題影響救治。便民服務(wù)創(chuàng)新推出線上辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)、藥品配送到家、長處方政策等便民措施，減少人員聚集。2020年全國共有超過3000萬參保人通過線上方式辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，線上業(yè)務(wù)辦理率提高了40%以上。數(shù)字化服務(wù)加速醫(yī)?？ǎㄉ鐣?huì)保障卡）功能社會(huì)保障卡是參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的重要憑證，集身份識(shí)別、信息記錄、就醫(yī)結(jié)算、賬戶管理等功能于一體。2020年，隨著電子醫(yī)保憑證的推廣，社會(huì)保障卡功能進(jìn)一步拓展，實(shí)現(xiàn)了線上線下一體化服務(wù)。就醫(yī)結(jié)算功能醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院費(fèi)用結(jié)算定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付信息查詢功能個(gè)人醫(yī)保參保信息查詢醫(yī)保個(gè)人賬戶余額查詢醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算記錄查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息查詢社保業(yè)務(wù)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保待遇資格認(rèn)證特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)其他社保業(yè)務(wù)（養(yǎng)老、失業(yè)等）電子醫(yī)保憑證2020年，國家醫(yī)保局全面推廣電子醫(yī)保憑證，作為社會(huì)保障卡線上應(yīng)用的有效電子憑證。電子醫(yī)保憑證與實(shí)體社保卡一卡通用、全國通用，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信、支付寶等渠道激活使用，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購藥"掃碼支付"，進(jìn)一步方便了參保人員就醫(yī)購藥和辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。12013年社會(huì)保障卡開始在全國統(tǒng)一推廣22016年社?？ㄩ_始支持跨省異地就醫(yī)結(jié)算32018年社?？üδ芡卣梗黾咏鹑诠δ?2019年電子社?？ㄔ圏c(diǎn)推廣52020年電子醫(yī)保憑證全國推廣醫(yī)?？ɑ静僮髁鞒?門診掛號(hào)流程1.持社?？ㄇ巴t(yī)院掛號(hào)窗口或自助機(jī)2.刷卡或掃碼驗(yàn)證醫(yī)保身份3.選擇科室掛號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)檢驗(yàn)醫(yī)保資格4.完成掛號(hào)后，前往相應(yīng)科室就診5.就診結(jié)束后，憑醫(yī)生處方到收費(fèi)窗口或自助機(jī)結(jié)算6.刷卡或掃碼完成醫(yī)保結(jié)算，支付個(gè)人自付部分7.憑結(jié)算單到藥房取藥或接受檢查治療2藥店購藥流程1.攜帶處方和社?？ㄇ巴c(diǎn)藥店2.出示處方，由藥師審核確認(rèn)3.藥店工作人員錄入處方信息4.刷卡或掃碼驗(yàn)證醫(yī)保身份5.系統(tǒng)自動(dòng)區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)外藥品6.完成醫(yī)保結(jié)算，支付個(gè)人自付部分7.領(lǐng)取藥品和結(jié)算憑證3異地結(jié)算操作流程1.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案2.選擇聯(lián)網(wǎng)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)3.持社保卡在醫(yī)院掛號(hào)時(shí)告知異地就醫(yī)身份4.就醫(yī)過程與本地就醫(yī)基本相同5.結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別異地就醫(yī)身份6.按照就醫(yī)地目錄和參保地政策進(jìn)行結(jié)算7.個(gè)人先支付自付部分，其余部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付失卡、補(bǔ)卡申請(qǐng)步驟線下辦理流程攜帶身份證前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)填寫《社會(huì)保障卡掛失/補(bǔ)辦申請(qǐng)表》繳納工本費(fèi)（一般為10-20元）按照工作人員指引完成相關(guān)手續(xù)等待制卡完成（一般為7-15個(gè)工作日）憑領(lǐng)卡回執(zhí)和身份證領(lǐng)取新卡線上辦理流程登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保APP進(jìn)入"社?？ǚ?wù)"模塊選擇"掛失/補(bǔ)辦"功能按照提示完成身份驗(yàn)證和信息填寫在線支付工本費(fèi)選擇卡片領(lǐng)取方式（郵寄或現(xiàn)場領(lǐng)取）等待制卡完成后領(lǐng)取新卡醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程材料準(zhǔn)備清單必備材料說明社?？ㄔ?yàn)證參保身份身份證原件確認(rèn)申請(qǐng)人身份醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件作為報(bào)銷憑證費(fèi)用明細(xì)清單詳細(xì)列明醫(yī)療服務(wù)和藥品門診/住院病歷證明診療的必要性出院小結(jié)（住院報(bào)銷）說明住院診療情況藥品處方（門診報(bào)銷）證明藥品使用的合理性銀行卡原件用于報(bào)銷金額劃撥特殊情況下需要的其他材料：委托他人辦理需提供委托書和代辦人身份證異地就醫(yī)需提供異地就醫(yī)備案表特殊病種報(bào)銷需提供特殊病種認(rèn)定證明網(wǎng)上申報(bào)與窗口申報(bào)對(duì)比窗口申報(bào)優(yōu)點(diǎn)：可當(dāng)面咨詢、解決疑問；材料不完整可當(dāng)場補(bǔ)充缺點(diǎn)：需排隊(duì)等候；受工作時(shí)間限制；往返奔波耗時(shí)適用人群：不熟悉網(wǎng)絡(luò)操作的老年人；材料復(fù)雜需要當(dāng)面解釋的情況網(wǎng)上申報(bào)優(yōu)點(diǎn)：24小時(shí)隨時(shí)辦理；無需排隊(duì)等候；減少往返奔波缺點(diǎn)：需要掌握一定的網(wǎng)絡(luò)操作技能；材料不完整需重新提交適用人群：熟悉網(wǎng)絡(luò)操作的參保人；報(bào)銷材料簡單明確的情況報(bào)銷到賬時(shí)效2020年醫(yī)保報(bào)銷時(shí)效有明顯提升，具體情況如下：窗口申報(bào)：材料齊全情況下，小額報(bào)銷（5000元以下）可實(shí)現(xiàn)"即時(shí)結(jié)算"；大額報(bào)銷一般3-5個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)上申報(bào)：審核通過后，一般5-10個(gè)工作日內(nèi)完成資金劃撥異地就醫(yī)報(bào)銷：由于需要跨地區(qū)核查，一般需要15-20個(gè)工作日特殊情況：涉及大額醫(yī)療費(fèi)用或需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)的，處理時(shí)間可能延長至1個(gè)月左右報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)可報(bào)銷范圍與限制醫(yī)?；饒?bào)銷范圍主要包括以下幾類費(fèi)用：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材費(fèi)用符合規(guī)定的住院床位費(fèi)其他符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用以下費(fèi)用不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍：醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材營養(yǎng)性藥品、保健品、美容整形費(fèi)用交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)等生活費(fèi)用各種特需服務(wù)、高檔病房差額費(fèi)用自行購藥未經(jīng)醫(yī)生處方的藥品費(fèi)用非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用因違法犯罪、自殺自傷、酗酒斗毆等導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付與醫(yī)保支付比例醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)方式一般分為三類：起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分：由個(gè)人全額支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分：由個(gè)人與醫(yī)保按比例分擔(dān)，醫(yī)保支付比例因醫(yī)院級(jí)別、參保類型、疾病類型等而異最高支付限額以上部分：由個(gè)人全額支付或大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充醫(yī)保承擔(dān)2020年全國各地醫(yī)保支付比例普遍有所提高，平均水平如下：醫(yī)院級(jí)別職工醫(yī)保支付比例居民醫(yī)保支付比例一級(jí)醫(yī)院90%-95%80%-85%二級(jí)醫(yī)院85%-90%75%-80%三級(jí)醫(yī)院80%-85%70%-75%及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)報(bào)銷，一般報(bào)銷時(shí)限為6個(gè)月內(nèi)，部分地區(qū)延長至12個(gè)月，超過期限將無法報(bào)銷保管好原始票據(jù)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)一旦丟失很難補(bǔ)辦，應(yīng)妥善保管所有原始票據(jù)、處方和病歷資料，作為報(bào)銷憑證了解醫(yī)保目錄就醫(yī)用藥前應(yīng)了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄，合理選擇醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，避免不必要的自費(fèi)支出特殊情況提前備案異地就醫(yī)、特殊病種等情況需提前向醫(yī)保部門備案，否則可能影響正常報(bào)銷待遇定點(diǎn)醫(yī)院變更及查詢定點(diǎn)醫(yī)院變更流程提交申請(qǐng)準(zhǔn)備本人身份證、社?？ǖ炔牧?，填寫《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》資格審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核參保人資格狀態(tài)和變更理由系統(tǒng)變更審核通過后，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中完成定點(diǎn)醫(yī)院變更變更生效一般次月起生效，部分地區(qū)可當(dāng)日或次日生效網(wǎng)辦與現(xiàn)場辦理對(duì)比辦理方式優(yōu)缺點(diǎn)辦理時(shí)間網(wǎng)上辦理便捷快速，無需排隊(duì)等候全天24小時(shí)現(xiàn)場辦理可當(dāng)面咨詢解決疑問工作日上班時(shí)間查詢通道與注意事項(xiàng)參保人可通過以下渠道查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息：國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP：提供全國統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢服務(wù)各地醫(yī)保局官方網(wǎng)站：提供本地區(qū)詳細(xì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄各地醫(yī)保局官方微信公眾號(hào)：提供便捷的移動(dòng)查詢服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口：提供紙質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄12333社保咨詢電話：提供電話查詢服務(wù)定點(diǎn)變更注意事項(xiàng)大多數(shù)地區(qū)規(guī)定每年可變更1-2次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分慢性病患者可同時(shí)選擇多個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更后原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)記錄和費(fèi)用將不再納入連續(xù)計(jì)算變更前應(yīng)了解新選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？铺厣歪t(yī)保政策2020年，隨著"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)的推廣，定點(diǎn)醫(yī)院變更和查詢服務(wù)進(jìn)一步便利化。全國已有超過80%的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)上變更功能，參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保APP在線完成變更申請(qǐng)，操作更加簡便快捷。同時(shí)，電子醫(yī)保憑證的推廣應(yīng)用，也使參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)更加便捷。需要特別注意的是，2020年新冠疫情期間，各地醫(yī)保部門針對(duì)疫情防控需要，簡化了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)，放寬了變更次數(shù)限制，并延長了慢性病患者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇范圍，為參保人員提供了更大的便利。異地就醫(yī)政策與流程臨時(shí)外出就醫(yī)適用于旅游、探親、出差等短期外出人員一般無需提前備案急診可直接就醫(yī)住院需及時(shí)聯(lián)系參保地醫(yī)保部門1長期異地居住適用于異地長期居住退休人員需辦理備案手續(xù)可享受與參保地相近的待遇備案有效期一般為1-2年2異地安置退休適用于異地安置退休人員需提供退休證明和居住證明備案后可享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)部分地區(qū)可享受門診直接結(jié)算3轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)適用于需要異地就醫(yī)的疑難重癥患者需醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明需提前辦理備案手續(xù)可享受較高報(bào)銷比例4跨省異地備案流程備案材料本人身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件《異地就醫(yī)登記備案表》異地居住證明（居住證、房產(chǎn)證等）異地就醫(yī)原因證明材料：長期異地居?。寒惖鼐幼∽C明異地安置退休：退休證、調(diào)動(dòng)證明轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明近期一寸免冠照片2張委托他人辦理需提供委托書和代辦人身份證備案方式2020年，異地就醫(yī)備案服務(wù)更加多元化，參保人可通過以下方式辦理備案：線下窗口辦理：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP：在線填寫信息并上傳材料當(dāng)?shù)蒯t(yī)保APP或網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)：在線辦理備案手續(xù)微信、支付寶等第三方平臺(tái)：部分地區(qū)支持通過第三方平臺(tái)辦理電話預(yù)約辦理：先電話預(yù)約，再到窗口辦理備案成功后，參保人可在備案地選擇已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，無需先墊付再回參保地報(bào)銷。實(shí)時(shí)結(jié)算流程、主要城市數(shù)據(jù)截至2020年底，全國已有超過3萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)。2020年全年累計(jì)完成異地就醫(yī)直接結(jié)算住院費(fèi)用超過800億元，惠及患者超過350萬人次。98%三級(jí)醫(yī)院接入率全國三級(jí)醫(yī)院異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接入率89%二級(jí)醫(yī)院接入率全國二級(jí)醫(yī)院異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接入率56%門診直接結(jié)算率已開通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的城市比例違規(guī)行為與醫(yī)?；鸨O(jiān)管醫(yī)保騙保"十大高發(fā)行為"解析虛假住院：偽造病歷資料，虛構(gòu)住院事實(shí)，騙取醫(yī)保基金支付串換藥品：開具醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，實(shí)際提供目錄外藥品或保健品套取藥品：利用醫(yī)保身份開具大量藥品后轉(zhuǎn)售牟利過度醫(yī)療：提供不必要的診療服務(wù)，增加醫(yī)保支付費(fèi)用分解住院：將連續(xù)治療過程人為分解為多次住院，規(guī)避醫(yī)保支付限制掛床住院：患者并未實(shí)際住院治療，但醫(yī)院仍按住院收費(fèi)冒名就醫(yī)：使用他人醫(yī)保身份就醫(yī)結(jié)算超范圍結(jié)算：將非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算范圍重復(fù)收費(fèi)：同一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)重復(fù)計(jì)費(fèi)偽造票據(jù)：偽造或篡改醫(yī)療票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸹鸨O(jiān)管具體措施2020年，國家醫(yī)保局實(shí)施"雙罰制"，即對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員同時(shí)處罰，并將欺詐騙保行為納入社會(huì)信用體系，建立了全方位、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。具體監(jiān)管措施包括：智能監(jiān)控系統(tǒng)：建立醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警定期檢查與飛行檢查：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)檢查和突擊檢查建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙保行為，最高獎(jiǎng)勵(lì)可達(dá)10萬元引入第三方力量：委托專業(yè)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金審計(jì)加強(qiáng)部門協(xié)同：與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門建立聯(lián)合懲戒機(jī)制信用管理：將欺詐騙保行為納入社會(huì)信用體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒考核評(píng)價(jià)：建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店考核評(píng)價(jià)體系1.26億檢查家次2020年全國醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的檢查總家次45.3億追回資金2020年全國醫(yī)保部門通過檢查追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑▎挝唬涸?.1萬處罰機(jī)構(gòu)2020年因欺詐騙保被處罰的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店數(shù)量2020年6月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，明確了醫(yī)保基金監(jiān)管的法律依據(jù)和處罰標(biāo)準(zhǔn)，為打擊欺詐騙保行為提供了有力的法律保障。該條例規(guī)定，對(duì)欺詐騙保行為最高可處騙保金額5倍的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的將被納入失信名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。醫(yī)?；鸢踩Ｕ闲畔⑾到y(tǒng)監(jiān)控手段2020年，國家醫(yī)保局加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建了"事前提醒、事中監(jiān)控、事后稽核"的全流程監(jiān)控體系。具體措施包括：事前提醒：醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在醫(yī)生開具處方時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核對(duì)不符合規(guī)定的處方給予警示提醒建立處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)事中監(jiān)控：構(gòu)建醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)測模型，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測設(shè)置醫(yī)保費(fèi)用異常預(yù)警閾值，對(duì)超標(biāo)情況及時(shí)預(yù)警運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，識(shí)別異常就醫(yī)行為和費(fèi)用結(jié)構(gòu)事后稽核：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行定期稽核和專項(xiàng)稽核引入第三方力量，開展醫(yī)?；鹗褂每冃гu(píng)價(jià)建立稽核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制藥品采購、費(fèi)用稽查工作舉例2020年，國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)藥品集中帶量采購改革，通過市場化機(jī)制降低藥品價(jià)格，減輕醫(yī)保基金和患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)藥品使用的全過程監(jiān)管，確保集中采購藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。藥品采購安全措施：建立藥品質(zhì)量追溯體系，實(shí)現(xiàn)藥品全過程可追溯組織開展藥品抽檢，對(duì)中選藥品質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控建立藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，確保藥品供應(yīng)穩(wěn)定實(shí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制費(fèi)用稽查典型案例：2020年，某省醫(yī)保局對(duì)轄區(qū)內(nèi)15家三級(jí)醫(yī)院開展專項(xiàng)稽核，重點(diǎn)檢查了以下內(nèi)容：醫(yī)保目錄外藥品和耗材的使用情況超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)情況分解住院和掛床住院情況過度檢查和不合理用藥情況稽核結(jié)果顯示，15家醫(yī)院共發(fā)現(xiàn)違規(guī)金額2365萬元，醫(yī)保部門依法追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理。98%系統(tǒng)覆蓋率醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在全國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋率25%攔截率醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用的平均攔截率85%滿意度參保人對(duì)醫(yī)?；鸢踩Ｕ瞎ぷ鞯臐M意度醫(yī)保數(shù)據(jù)管理與信息化系統(tǒng)整合整合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)等系統(tǒng)，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)1數(shù)據(jù)共享打通醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)跨部門、跨地區(qū)數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同2智能分析應(yīng)用大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)，提升醫(yī)保數(shù)據(jù)分析能力和決策水平3安全防護(hù)加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全防護(hù)，保障參保人員信息安全和醫(yī)?；鸢踩?服務(wù)創(chuàng)新推動(dòng)"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)創(chuàng)新，提升參保人員服務(wù)體驗(yàn)5智能審核系統(tǒng)應(yīng)用2020年，國家醫(yī)保局加快推進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)，該系統(tǒng)主要包括以下功能模塊：智能處方審核：基于醫(yī)保政策和臨床指南，對(duì)醫(yī)生開具的處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，防止不合理用藥智能費(fèi)用審核：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合規(guī)性審核，識(shí)別超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問題智能行為監(jiān)控：監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的就醫(yī)行為，識(shí)別異常就醫(yī)模式智能風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：基于大數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測和預(yù)警智能績效評(píng)價(jià)：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行績效評(píng)價(jià)截至2020年底，全國已有超過90%的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)用了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，平均攔截率達(dá)到25%，有效減少了醫(yī)保基金的不合理支出。數(shù)據(jù)互聯(lián)互通優(yōu)化服務(wù)2020年，國家醫(yī)保局大力推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，打通醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)壁壘，構(gòu)建了統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)。該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了以下功能：跨地區(qū)數(shù)據(jù)共享：支持異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和共享跨部門數(shù)據(jù)共享：與衛(wèi)健、民政、稅務(wù)等部門實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享醫(yī)保電子憑證應(yīng)用：推廣醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)"一碼通行"線上服務(wù)集成：整合線上服務(wù)功能，提供"一站式"服務(wù)2020年醫(yī)保信息化建設(shè)成果全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)基本建成，覆蓋31個(gè)省份醫(yī)保電子憑證激活用戶超過4億，覆蓋97%的地市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到3萬家國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP用戶超過1億，提供20余項(xiàng)線上服務(wù)"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)模式初步形成，線上業(yè)務(wù)辦理率提高40%藥品招標(biāo)與采購管理國家藥品集中采購政策2020年，國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)藥品集中帶量采購改革，先后組織開展了第二批和第三批國家藥品集中采購。這一改革通過"以量換價(jià)"機(jī)制，顯著降低了藥品采購價(jià)格，減輕了患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；饓毫Α＜胁少徶饕撸簣?jiān)持"帶量采購"原則，明確采購量，保證藥品使用實(shí)行"量價(jià)掛鉤"，以量換價(jià)，降低藥品價(jià)格建立"招采合一"機(jī)制，中選即納入醫(yī)保支付范圍落實(shí)"兩個(gè)允許"，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集中采購節(jié)約的資金，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定加強(qiáng)激勵(lì)實(shí)行"三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同改革集中采購成效：截至2020年底，已開展3批國家集中采購，共涉及112個(gè)品種平均降價(jià)幅度超過50%，最高降幅達(dá)96%預(yù)計(jì)每年可節(jié)約藥品費(fèi)用超過600億元患者負(fù)擔(dān)明顯減輕，部分藥品價(jià)格降至"1元藥"采購流程、價(jià)格談判與降價(jià)成果降價(jià)前（元）降價(jià)后（元）采購流程：制定采購方案，確定采購品種和采購量企業(yè)自愿申報(bào)，提交相關(guān)資質(zhì)和報(bào)價(jià)專家評(píng)審，確定擬中選企業(yè)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定和合同簽訂組織藥品配送和使用監(jiān)測評(píng)估，保障質(zhì)量和供應(yīng)112采購品種截至2020年底，國家集中采購藥品品種數(shù)量53%平均降幅國家集中采購藥品平均降價(jià)幅度600億年節(jié)約資金國家集中采購每年可節(jié)約的藥品費(fèi)用（單位：元）2020年，除國家組織的集中采購?fù)猓魇∫卜e極開展省級(jí)藥品集中采購，形成了國家和省兩級(jí)聯(lián)動(dòng)的藥品集中采購格局。同時(shí)，醫(yī)保部門還積極推進(jìn)高值醫(yī)用耗材集中采購改革，冠脈支架集中采購成功實(shí)施，支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬元下降至700元左右，降價(jià)幅度達(dá)到93%，為高值醫(yī)用耗材集中采購改革探索了有效路徑。醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為標(biāo)準(zhǔn)化2020年，國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，主要措施包括：臨床路徑管理：推廣臨床路徑應(yīng)用，規(guī)范診療行為合理用藥管理：加強(qiáng)抗菌藥物、輔助用藥等重點(diǎn)藥品管理檢查檢驗(yàn)管理：控制不合理檢查檢驗(yàn)，減少重復(fù)檢查手術(shù)適應(yīng)癥管理：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，減少不必要手術(shù)住院標(biāo)準(zhǔn)管理：規(guī)范住院和出院標(biāo)準(zhǔn)，控制平均住院日醫(yī)療文書管理：加強(qiáng)病歷、處方等醫(yī)療文書管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的重要保障。2020年，各地醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門聯(lián)合開展了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)活動(dòng)，主要內(nèi)容包括：開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化職業(yè)道德意識(shí)建立醫(yī)德考評(píng)機(jī)制，將考評(píng)結(jié)果與績效掛鉤加強(qiáng)行業(yè)自律，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用暢通投訴渠道，接受社會(huì)監(jiān)督違規(guī)典型案例分享案例一：虛假住院騙保2020年，某市醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院為200余名參保人員辦理虛假住院，虛構(gòu)病歷，騙取醫(yī)?；鹬Ц?00余萬元。醫(yī)保局依法追回騙保資金，對(duì)該醫(yī)院處以騙保金額5倍的罰款，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，并移送司法機(jī)關(guān)處理。案例二：過度醫(yī)療某醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)患者實(shí)施過度檢查和治療，如對(duì)普通感冒患者開具大量不必要的檢查和藥品。醫(yī)保局通過智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)該問題后，對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，責(zé)令整改并追回不合理費(fèi)用60萬元。案例三：串換藥品某藥店在醫(yī)保結(jié)算時(shí)，將非醫(yī)保目錄內(nèi)保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算，騙取醫(yī)?；?。經(jīng)查實(shí)，該藥店共騙取醫(yī)?；?5萬元。醫(yī)保局依法追回騙保資金，并取消該藥店醫(yī)保定點(diǎn)資格。1明確診療標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床指南，制定統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷依據(jù)、治療原則和用藥規(guī)范，減少醫(yī)療實(shí)踐中的隨意性和不確定性。2加強(qiáng)行為監(jiān)管建立醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管機(jī)制，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)、定期檢查和飛行檢查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。3完善激勵(lì)機(jī)制建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效考核機(jī)制，將醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性和醫(yī)?；鹗褂煤侠硇约{入考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲結(jié)合，引導(dǎo)規(guī)范行為。4強(qiáng)化法律責(zé)任明確醫(yī)療服務(wù)行為違規(guī)的法律責(zé)任，對(duì)違規(guī)行為依法追究責(zé)任，形成有效震懾，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保經(jīng)辦人員職責(zé)政策宣傳宣傳解讀醫(yī)保政策，提供政策咨詢，確保參保人員了解并正確理解醫(yī)保政策業(yè)務(wù)辦理辦理參保登記、待遇核定、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)，確保醫(yī)保待遇及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)放基金監(jiān)管對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全數(shù)據(jù)管理維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，管理醫(yī)保數(shù)據(jù)，為決策提供數(shù)據(jù)支持經(jīng)辦流程操作規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦人員在日常工作中應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理準(zhǔn)確、高效。主要操作規(guī)范包括：參保登記規(guī)范：嚴(yán)格審核參保資格和參保資料準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息及時(shí)更新參保人員信息變更待遇核定規(guī)范：嚴(yán)格按照政策規(guī)定核定醫(yī)保待遇仔細(xì)審核醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和證明材料準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保支付金額費(fèi)用結(jié)算規(guī)范：及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確記錄結(jié)算信息妥善保管結(jié)算憑證檔案管理規(guī)范：完整保存參保人員檔案規(guī)范檔案整理和歸檔嚴(yán)格控制檔案查閱權(quán)限合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)醫(yī)保經(jīng)辦人員在工作中面臨各種合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好風(fēng)險(xiǎn)防控。主要風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)包括：制度風(fēng)險(xiǎn)防控：嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦服務(wù)制度和操作規(guī)程堅(jiān)持"一事一議"集體決策機(jī)制建立復(fù)核機(jī)制，重要業(yè)務(wù)雙人操作崗位風(fēng)險(xiǎn)防控：實(shí)行崗位責(zé)任制，明確崗位職責(zé)關(guān)鍵崗位定期輪崗，防止權(quán)力集中加強(qiáng)崗位監(jiān)督，防止濫用職權(quán)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控：加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)流程，避免操作失誤做好業(yè)務(wù)記錄，確保可追溯廉政風(fēng)險(xiǎn)防控：加強(qiáng)廉政教育，樹立廉潔意識(shí)嚴(yán)格遵守廉政紀(jì)律，拒絕利益誘惑主動(dòng)接受監(jiān)督，保持自律自省經(jīng)辦人員行為紅線醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)嚴(yán)格遵守以下行為紅線，確保廉潔從業(yè)：不得利用職務(wù)便利謀取個(gè)人利益不得違規(guī)操作醫(yī)保信息系統(tǒng)不得泄露參保人員個(gè)人信息不得與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店串通舞弊不得違規(guī)審核醫(yī)療費(fèi)用不得違規(guī)使用醫(yī)?；鸩坏媒邮軈⒈Ｈ藛T及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的禮品禮金不得利用職權(quán)為親友謀取不正當(dāng)利益新增與重點(diǎn)藥品說明（2020）代表性新增藥品示例2020年醫(yī)保目錄新增119種藥品，主要覆蓋惡性腫瘤、罕見病、慢性病和兒童用藥等領(lǐng)域。以下是部分代表性新增藥品：藥品名稱適應(yīng)癥降價(jià)幅度臨床價(jià)值貝伐珠單抗晚期非小細(xì)胞肺癌70.4%延長患者生存期3-4個(gè)月阿帕替尼晚期胃癌63.7%國產(chǎn)創(chuàng)新藥，延長生存期2個(gè)月索磷布韋丙型肝炎85.0%治愈率達(dá)95%以上艾爾巴韋格拉瑞韋丙型肝炎67.9%口服新藥，簡化治療方案度普利尤單抗特應(yīng)性皮炎65.2%顯著改善患者生活質(zhì)量阿卡波糖2型糖尿病48.7%有效控制餐后血糖目錄內(nèi)外藥品處置變化2020年醫(yī)保目錄調(diào)整不僅新增了一批藥品，也對(duì)原有藥品進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，主要變化包括：調(diào)出藥品：共調(diào)出29種藥品，主要是臨床價(jià)值不高、可替代性強(qiáng)的藥品，如部分輔助用藥和維生素類藥品調(diào)整限定支付范圍：對(duì)210種藥品調(diào)整了限定支付范圍，如放寬了部分抗腫瘤藥物的適應(yīng)癥限制，擴(kuò)大了用藥人群優(yōu)化結(jié)構(gòu)：增加了兒童用藥、罕見病用藥等臨床急需藥品，優(yōu)化了目錄結(jié)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：對(duì)部分已有藥品根據(jù)市場價(jià)格變化情況，調(diào)整了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)關(guān)注的新增藥品領(lǐng)域2020年醫(yī)保目錄新增藥品主要集中在以下領(lǐng)域：抗腫瘤藥物：新增17種，主要覆蓋肺癌、乳腺癌、肝癌等高發(fā)惡性腫瘤罕見病用藥：新增12種，如治療戈謝病、法布雷病等罕見病的藥品慢性病用藥：新增23種，主要覆蓋糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等慢性病兒童用藥：新增15種，包括兒童呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等用藥新冠治療相關(guān)藥物：將部分用于新冠肺炎治療的藥物納入醫(yī)保支付范圍67%平均降幅2020年醫(yī)保目錄談判藥品平均降價(jià)幅度17.1萬年人均減負(fù)腫瘤患者使用醫(yī)保談判藥品年均減負(fù)金額（單位：元）96%最高降幅2020年醫(yī)保目錄談判藥品最高降價(jià)幅度基本醫(yī)保支付方式創(chuàng)新12345按病種、按服務(wù)單元打包付費(fèi)機(jī)制2020年，國家醫(yī)保局大力推進(jìn)按病種付費(fèi)改革，按病種付費(fèi)是指醫(yī)保部門對(duì)特定疾病制定固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，患者發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)的差額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)或留用的付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)的主要特點(diǎn)：以疾病為單位，制定打包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明確診療路徑和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)部分轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率2020年按病種付費(fèi)進(jìn)展：全國納入按病種付費(fèi)的病種數(shù)量平均達(dá)到150個(gè)按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的40%左右常見病、多發(fā)病基本納入按病種付費(fèi)范圍部分地區(qū)開始探索按病組付費(fèi)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)展DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)是按照疾病診斷相關(guān)分組對(duì)住院患者分類，并按照分組付費(fèi)的一種方式。相比按病種付費(fèi)，DRGs付費(fèi)更加科學(xué)精細(xì)，能更好地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜程度和資源消耗。DRGs付費(fèi)的主要特點(diǎn)：基于大數(shù)據(jù)形成科學(xué)的疾病分組考慮疾病嚴(yán)重程度、合并癥和并發(fā)癥反映不同患者的資源消耗差異促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率2020年DRGs付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)展：國家醫(yī)保局確定了30個(gè)城市作為DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)試點(diǎn)城市基本完成DRGs分組方案和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定部分試點(diǎn)城市開始模擬運(yùn)行或?qū)嶋H付費(fèi)國家統(tǒng)一的CHS-DRG分組標(biāo)準(zhǔn)基本形成DRGs付費(fèi)改革成效在已開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的城市，取得了積極成效：平均住院日減少15%左右次均住院費(fèi)用降低10%左右醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平提升12019年國家醫(yī)保局確定30個(gè)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市22020年上半年試點(diǎn)城市完成DRGs分組方案和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定32020年下半年部分試點(diǎn)城市開始DRGs付費(fèi)模擬運(yùn)行42021年試點(diǎn)城市全面推行DRGs付費(fèi)52022-2025年DRGs付費(fèi)在全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用總額預(yù)付年初核定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保基金支付總額，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用按病種付費(fèi)對(duì)特定疾病制定固定支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理DRGs付費(fèi)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜程度按人頭付費(fèi)按照服務(wù)人口數(shù)量付費(fèi)，多用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病管理復(fù)合付費(fèi)多種支付方式結(jié)合使用，揚(yáng)長避短，提高支付效率參保人權(quán)益保護(hù)信息公開與申訴渠道2020年，國家醫(yī)保局進(jìn)一步加強(qiáng)參保人權(quán)益保護(hù)工作，完善信息公開機(jī)制和申訴渠道，確保參保人合法權(quán)益得到有效保障。信息公開內(nèi)容：醫(yī)保政策法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店名錄醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目目錄醫(yī)保基金收支和運(yùn)行情況醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保違規(guī)行為處理結(jié)果信息公開方式：醫(yī)保部門官方網(wǎng)站醫(yī)保部門官方微信公眾號(hào)醫(yī)保服務(wù)大廳公示欄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP新聞媒體發(fā)布政務(wù)服務(wù)平臺(tái)申訴渠道：醫(yī)保服務(wù)熱線：12333醫(yī)保部門官方網(wǎng)站投訴平臺(tái)醫(yī)保服務(wù)大廳投訴窗口國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP投訴功能政務(wù)服務(wù)平臺(tái)投訴功能信訪渠道客訴案例與處理流程典型客訴案例：案例一：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷糾紛參保人張先生因急性心肌梗塞在異地就醫(yī)，由于不了解異地就醫(yī)政策，未及時(shí)辦理備案手續(xù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用無法直接結(jié)算。經(jīng)過醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)后，考慮到是急診情況，特事特辦，為張先生補(bǔ)辦了異地就醫(yī)備案手續(xù)，并協(xié)助其完成了醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。案例二：藥品報(bào)銷范圍爭議參保人李女士患有慢性病，使用的某藥品在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄中有限定支付范圍，醫(yī)院按非醫(yī)保用藥處理。李女士認(rèn)為自己的病情符合支付條件，向醫(yī)保部門投訴。醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行評(píng)估后，確認(rèn)李女士的病情符合限定支付條件，最終為其報(bào)銷了相關(guān)費(fèi)用?？驮V處理流程：受理階段：接收投訴，記錄投訴內(nèi)容，形成投訴受理單調(diào)查階段：核實(shí)投訴事實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)，必要時(shí)組織專家評(píng)估處理階段：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依據(jù)政策規(guī)定進(jìn)行處理反饋階段：將處理結(jié)果反饋給投訴人，說明處理依據(jù)改進(jìn)階段：針對(duì)投訴反映的問題，完善相關(guān)政策和工作流程1參保人權(quán)益保障舉措建立參保人權(quán)益保護(hù)制度，明確參保人享有的權(quán)利和醫(yī)保部門的責(zé)任，為參保人權(quán)益保護(hù)提供制度保障。參保人有權(quán)了解醫(yī)保政策和自身權(quán)益參保人有權(quán)查詢個(gè)人醫(yī)保信息參保人有權(quán)監(jiān)督醫(yī)保基金使用參保人有權(quán)對(duì)醫(yī)保服務(wù)提出意見建議2經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，減少服務(wù)差錯(cuò)，保障參保人權(quán)益。制定統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)推行首問負(fù)責(zé)制和限時(shí)辦結(jié)制實(shí)行服務(wù)承諾制和責(zé)任追究制開展服務(wù)滿意度調(diào)查和評(píng)價(jià)3便民服務(wù)創(chuàng)新創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)方式，推進(jìn)"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)，方便參保人辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，提升服務(wù)體驗(yàn)。推廣電子醫(yī)保憑證應(yīng)用拓展線上服務(wù)功能推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉基層建立醫(yī)保服務(wù)綠色通道醫(yī)保培訓(xùn)與考試培訓(xùn)方式創(chuàng)新（互聯(lián)網(wǎng)+）2020年，受新冠疫情影響，醫(yī)保培訓(xùn)方式發(fā)生了重大變化，由傳統(tǒng)的線下培訓(xùn)為主轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上線下相結(jié)合的培訓(xùn)模式。"互聯(lián)網(wǎng)+"培訓(xùn)模式具有覆蓋面廣、成本低、效率高等優(yōu)勢，成為醫(yī)保培訓(xùn)的主要方式。線上培訓(xùn)方式：網(wǎng)絡(luò)直播培訓(xùn)：通過直播平臺(tái)開展實(shí)時(shí)培訓(xùn)，參訓(xùn)人員可以在線互動(dòng)和提問錄播課程學(xué)習(xí)：制作錄播課程，參訓(xùn)人員可以根據(jù)自己的時(shí)間安排靈活學(xué)習(xí)微課學(xué)習(xí)：制作短小精悍的微課，方便參訓(xùn)人員碎片化學(xué)習(xí)在線研討：通過視頻會(huì)議系統(tǒng)開展在線研討，分享經(jīng)驗(yàn)和解決問題移動(dòng)學(xué)習(xí)：開發(fā)手機(jī)APP和微信小程序，方便參訓(xùn)人員隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)線上培訓(xùn)優(yōu)勢：不受時(shí)間和地點(diǎn)限制，覆蓋面更廣節(jié)約培訓(xùn)成本，減少差旅費(fèi)用學(xué)習(xí)資源可重復(fù)使用，提高學(xué)習(xí)效率滿足個(gè)性化學(xué)習(xí)需求，學(xué)習(xí)效果更好便于培訓(xùn)效果評(píng)估和數(shù)據(jù)分析培訓(xùn)滿意度提升做法為提高醫(yī)保培訓(xùn)滿意度，各地醫(yī)保部門采取了一系列創(chuàng)新措施，取得了良好效果。培訓(xùn)內(nèi)容優(yōu)化：根據(jù)需求調(diào)研確定培訓(xùn)內(nèi)容，增強(qiáng)針對(duì)性邀請(qǐng)一線專家授課，提高培訓(xùn)實(shí)用性增加案例教學(xué)和實(shí)操演練，強(qiáng)化應(yīng)用能力開發(fā)微課和精品課程，提升學(xué)習(xí)體驗(yàn)培訓(xùn)方法創(chuàng)新：采用混合式教學(xué)模式，線上線下相結(jié)合推行項(xiàng)目式學(xué)習(xí)，解決實(shí)際問題開展角色扮演和情景模擬，提高實(shí)戰(zhàn)能力引入競賽和游戲元素，增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性培訓(xùn)評(píng)估改進(jìn)：建立培訓(xùn)前中后全過程評(píng)估機(jī)制開展培訓(xùn)滿意度調(diào)查，及時(shí)改進(jìn)培訓(xùn)工作追蹤培訓(xùn)效果，評(píng)估知識(shí)應(yīng)用情況將培訓(xùn)結(jié)果與績效考核掛鉤，強(qiáng)化激勵(lì)約束92%線上培訓(xùn)覆蓋率2020年醫(yī)保系統(tǒng)線上培訓(xùn)覆蓋率85%培訓(xùn)滿意度2020年醫(yī)保培訓(xùn)整體滿意度78%知識(shí)應(yīng)用率培訓(xùn)內(nèi)容在實(shí)際工作中的應(yīng)用率2020年，國家醫(yī)保局組織開發(fā)了醫(yī)保培訓(xùn)在線學(xué)習(xí)平臺(tái)，整合了各類醫(yī)保培訓(xùn)資源，打造了醫(yī)保培訓(xùn)的"網(wǎng)絡(luò)學(xué)院"。該平臺(tái)包括課程學(xué)習(xí)、在線考試、互動(dòng)交流、資源下載等功能，為醫(yī)保系統(tǒng)人員提供了全方位的在線學(xué)習(xí)服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全國醫(yī)保系統(tǒng)通過該平臺(tái)累計(jì)開展線上培訓(xùn)超過2000場次，培訓(xùn)人次達(dá)到50萬以上，有效解決了疫情期間培訓(xùn)難的問題，為醫(yī)保政策落實(shí)和業(yè)務(wù)開展提供了有力支持。培訓(xùn)總結(jié)與答疑課程重點(diǎn)回顧政策體系醫(yī)保三級(jí)政策體系及2020年政策調(diào)整重點(diǎn)，包括國家醫(yī)保目錄調(diào)整、集中帶量采購等關(guān)鍵政策變化待遇標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保待遇保障范圍與標(biāo)準(zhǔn)，包括住院、門診、特殊病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及政策限制條件經(jīng)辦流程醫(yī)?？ㄊ褂?、費(fèi)用報(bào)銷、異地就醫(yī)等關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程及操作規(guī)范，確保業(yè)務(wù)辦理準(zhǔn)確高效基金監(jiān)管醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)防控措施，確保醫(yī)?；鸢踩秃侠硎褂帽敬闻嘤?xùn)系統(tǒng)講解了2020年醫(yī)保政策變化和業(yè)務(wù)操作要點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注了新冠疫情背景下的醫(yī)保政策調(diào)整，以及醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保目錄調(diào)整等重點(diǎn)工作。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了醫(yī)保政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、基金監(jiān)管等方面，為醫(yī)保工作的規(guī)范開展提供了有力支持。知識(shí)點(diǎn)自測題集/案例分析自測題示例：2020年國家醫(yī)保目錄新增藥品多少種？A.89種B.119種C.150種D.200種醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括：A.身份識(shí)別B.就醫(yī)購藥C.信息查詢D.現(xiàn)金支取關(guān)于DRGs付費(fèi)的說法錯(cuò)誤的是：A.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)B.考慮疾病嚴(yán)重程度和合并癥C.完全取代按項(xiàng)目付費(fèi)D.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理案例分析：案例：某參保人員因急性闌尾炎在異地就醫(yī)，未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，手術(shù)后醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)8000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用7000元，目錄外費(fèi)用1000元。參保地起付線為600元，報(bào)銷比例為75%。請(qǐng)問：該參保人員可以報(bào)銷多少醫(yī)療費(fèi)用？如果該參保人員提前辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，可以報(bào)銷多少醫(yī)療費(fèi)用？該案例反映了哪些醫(yī)保政策問題？答疑常見問題匯總以下是培訓(xùn)中學(xué)員常見問題及解答：問：新冠肺炎患者的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？答：對(duì)于確診和疑似新冠肺炎患者，實(shí)行"先救治、后結(jié)算"政策，患者不需要支付任何費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，后與醫(yī)保部門結(jié)算。問：醫(yī)保目錄調(diào)整后，對(duì)使用非醫(yī)保藥品的患者有何影響？答：對(duì)于調(diào)出醫(yī)保目錄的藥品，各地設(shè)置了3-6個(gè)月的過渡期，過渡期內(nèi)仍可按原政策報(bào)銷。過渡期后，參保人使用非醫(yī)保藥品將自費(fèi)支付。問：異地就醫(yī)直接結(jié)算和回參保地報(bào)銷有何區(qū)別？答：異地就醫(yī)直接結(jié)算無需患者墊付全部費(fèi)用，只需支付個(gè)人自付部分；回參保地報(bào)銷需患者先墊付全部費(fèi)用，再回參保地報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)效較長，且需要準(zhǔn)備更多材料。常見問題與解答實(shí)操常見疑難案例案例一：特殊病種認(rèn)定問題：患者王先生患有糖尿病并發(fā)腎病，希望申請(qǐng)?zhí)厥獠》N待遇，但不清楚申請(qǐng)條件和流程。解答：特殊病種認(rèn)定需滿足以下條件：①有明確診斷證明；②病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；③在定點(diǎn)醫(yī)院就診。申請(qǐng)流程為：在定點(diǎn)醫(yī)院開具診斷證明→填寫特殊病種申請(qǐng)表→提交病歷資料→專家評(píng)審→醫(yī)保部門審核→發(fā)放特殊病種證明。糖尿病并發(fā)腎病屬于多數(shù)地區(qū)特殊病種范圍，認(rèn)定后可享受門診統(tǒng)籌待遇。案例二：醫(yī)保目錄外藥品處理問題：患者李女士使用的某抗腫瘤藥物在2020年醫(yī)保談判中未能成功納入醫(yī)保目錄，醫(yī)院告知需全額自費(fèi)，患者咨詢是否有其他解決途徑。解答：對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品，主要有以下幾種解決途徑：①申請(qǐng)醫(yī)療救助，部分地區(qū)對(duì)特定疾病的自費(fèi)藥品有救助政策；②通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，建議購買商業(yè)重疾險(xiǎn)；③申請(qǐng)藥企患者援助項(xiàng)目，部分藥企對(duì)特定藥品有援助計(jì)劃；④參加當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，部分可覆蓋目錄外藥品；⑤密切關(guān)注下一輪醫(yī)保目錄調(diào)整，該藥品可能在未來納入醫(yī)保。案例三：異地就醫(yī)直接結(jié)算失敗問題：參保人張先生在異地住院，已辦理異地就醫(yī)備案，但在結(jié)算時(shí)系統(tǒng)提示"無法直接結(jié)算"，需全額墊付。解答：異地就醫(yī)直接結(jié)算失敗的常見原因有：①參保身份識(shí)別錯(cuò)誤，社?？ㄐ畔⒂姓`；②備案信息未及時(shí)更新到系統(tǒng)；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接問題；④就醫(yī)地醫(yī)保政策與參保地政策差異過大。建議處理方式：立即聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，說明情況并獲取協(xié)助；同時(shí)保留所有醫(yī)療票據(jù)和資料，回參保地后按照異地就醫(yī)報(bào)銷流程申請(qǐng)報(bào)銷。案例四：醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍問題：參保人陳女士咨詢醫(yī)保個(gè)人賬戶資金是否可以用于支付家人的醫(yī)療費(fèi)用和購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。解答：2020年醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍有所擴(kuò)大。目前，醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于：①本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的自付費(fèi)用；②本人在定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用；③部分地區(qū)允許用于支付直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，但需要進(jìn)行關(guān)系登記；④部分地區(qū)允許用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，但僅限于特定的醫(yī)療保障類保險(xiǎn)產(chǎn)品。具體政策以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。政策文件查詢方式官方網(wǎng)站查詢國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)()和各省市醫(yī)保局官網(wǎng)定期發(fā)布最新政策文件，可通過"政策文件"或"政策解讀"欄目查詢微信公眾號(hào)訂閱關(guān)注"國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)"和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官方微信公眾號(hào)，及時(shí)獲取政策更新推送，支持關(guān)鍵詞搜索歷史文章醫(yī)保服務(wù)APP下