抗菌藥物臨床應用的基本原則汪復文檔ppt第1頁，共39頁。(一)抗菌藥物臨床應用的管理各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍據統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％2001年全國178家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數的57％(個別高達97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國內門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科患者手術前預防用抗菌藥者達95％第2頁，共39頁。不合理應用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應增多、細菌產生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費用增加等另據報告我國每年約20萬例死于藥物不良反應，其中40％系濫用造成我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計我國僅不合理應用第三代頭孢菌素每年浪費RMB7億第3頁，共39頁。編寫“指導原則”目的規(guī)范和合理應用抗菌藥，避免和減少無指征濫用避免或減少不應發(fā)生或原本可避免的不良反應，尤其是嚴重不良反應，使臨床用藥安全有效，減少細菌耐藥性的產生第4頁，共39頁。藥事委員會職責制訂本院抗菌藥物處方集監(jiān)查本院抗菌藥物使用情況教育和培訓，提高各級醫(yī)師合理用藥水平第5頁，共39頁?？咕幬锏姆旨壒芾矸窍拗祁愊拗祁惻懦愥t(yī)院細菌實驗室進行藥敏試驗所采用藥物應與之相配合各醫(yī)院應根據本院?？圃O置，收治對象及醫(yī)院等級，制定本院應用抗菌藥物的處方集第6頁，共39頁。非限制類抗菌藥療效確切使用安全，不良反應較少價格相對較低醫(yī)師可根據病情需要開處方第7頁，共39頁。限制類抗菌藥較易引起耐藥菌產生價格較貴有某種安全性原因臨床應用時可采取不同的限制措施－所有患者限制，不同人群或適應證、處方量限制、限會診后用或限某些特殊科室使用等第8頁，共39頁。排除類抗菌藥新上市藥與現有藥物相比無優(yōu)點在特殊情況下可采購并使用，暫不列入處方集第9頁，共39頁。臨床微生物實驗室病原微生物檢測抗菌藥物敏感試驗耐藥菌檢測細菌耐藥性監(jiān)測第10頁，共39頁。管理與督察建立相應管理與督察制度，定期檢查“指導原則”執(zhí)行情況將“指導原則”執(zhí)行情況納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系第11頁，共39頁。盡早確立感染性疾病的病原診斷開始用藥前先取相應標本分離病原并進行細菌藥敏試驗危重感染者在送驗標本后立即經驗治療根據藥物的抗菌譜、藥代動力學、適應證、不良反應等結合藥源價格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者(二)抗菌藥物的臨床應用基本原則第12頁，共39頁?？咕幬镄璞苊鈶没驀兰涌刂频那闆r預防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當的給藥方案、劑量和療程綜合性治療措施教育與培訓－報刊、雜志、講座、培訓班等藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會等(二)抗菌藥物的臨床應用基本原則第13頁，共39頁。(三)藥物敏感試驗瓊脂擴散法(紙片法，Kirby-bauer)－測抑菌圈大小畫分S,I,R稀釋法－瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測定法(Epsilometertest)－測MIC值判斷標準：通常根據NCCLS判斷結果4.自動化藥敏測MIC－ATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，MicroScan等第14頁，共39頁。藥敏試驗的臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或對藥物濃縮部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效第15頁，共39頁。適應證治療指數低、毒性大的藥物，如氨基糖苷類某些具非線性動力學特征的藥物，如苯妥英鈉有顯著肝、腎或胃腸道疾患的患者可能發(fā)生藥物毒性反應或已有藥物毒性反應先兆者在常用劑量下患者無治療反應者需長程治療，而藥物又易發(fā)生毒性反應者聯(lián)合用藥時可發(fā)生相互作用者，如紅霉素聯(lián)合氨苯堿確定患者是否按醫(yī)囑服藥提供治療上的醫(yī)學法律依據(四)治療藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring,TDM)第16頁，共39頁。需進行TDM的抗菌藥物氨基糖苷類萬古霉素及去甲萬古霉素氯霉素(新生兒)氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(腎功能減退者)某些特殊部位感染：如測定CSF中青霉素濃度第17頁，共39頁。(五)抗菌藥物的預防應用臨床上常采用預防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎?、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應用粒減(各種原因引起)上述患者中預防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導致耐藥菌感染第18頁，共39頁。內科(及兒科)預防用藥原則預防一、二種特殊細菌引起感染時可能有相當效果如目的為防止任何細菌侵入，往往徒勞無功在一段時間內預防感染可能有效；如長期用藥預防常不能達到目的原發(fā)疾病可以恢復(或糾正)者，預防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預防用藥應盡可能少用或不用；可于出現感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經驗治療第19頁，共39頁。內科(兒科)預防用藥可能有效者流感病毒感染流行時對易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預防乙肝拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風濕熱復發(fā)－風心兒童，風濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時－集體機構(部隊，托兒所，學校)中密切接觸者及家庭兒童結核?。c開放結核患者密切接觸兒童，結素試驗新近陽轉者第20頁，共39頁。新生兒預防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內科(兒科)預防用藥可能有效者第21頁，共39頁。實驗室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者復發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進入疫區(qū)者內科(兒科)預防用藥可能有效者第22頁，共39頁。外科手術后感染的預防用藥目的預防手術后切口感染和防止清潔－污染或污染手術后的手術部位感染及全身感染降低術后感染的發(fā)病率及病死率避免延長住院時間降低費用第23頁，共39頁。

手術前預防用藥的理由

70年代Stone等胃、膽道、結腸手術前

用頭孢唑啉的術后感染率手術術前2－8h術前1h術后1－4h不用胃541722膽道30911結腸661516總計431415說明術前用藥可以減低術后感染率，術后用藥無效第24頁，共39頁。Classen的研究結果病例數用藥時間病例數術后感染率(%)2847術前2－24h3693.8術前2h17080.6術前2h內2821.4切口后3－24h4883.3總計28461.5術前2h及2h內預防用藥，術后感染率最低第25頁，共39頁。外科預防用藥原則預防用藥應在手術開始前2h或2h內使用使手術傷口暴露時，局部組織中已有足夠濃度抗菌藥術前過早用藥，術后感染率反上升，提示手術時間長者需在手術過程中補充用藥Buike證明在接種細菌超過4h后給藥，無預防作用預防用藥應在手術開始前30分鐘內給藥(靜脈)使局部組織在手術開始至術后4h(污染菌生長繁殖所需時間)均保持有效藥濃度，手術時間>3h者再用一劑)，預防用藥通常不超過24h第26頁，共39頁。手術前預防用藥的適應證手術野有顯著污染手術范圍大，時間長，污染機會大異物植入手術，如人工心瓣移植手術涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術，心臟手術高齡或免疫缺陷患者第27頁，共39頁。清潔手術通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預防用藥手術范圍大，時間長，污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱、心臟、眼內手術等異物植入手術－如人工心辦植入，人工關節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術－高齡或免疫缺陷等患者重點是預防術后切口感染，常用頭孢唑啉，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢第28頁，共39頁。清潔－污染手術包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術，經直腸前列腺術、開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用藥。第29頁，共39頁。預防用藥的選擇安全有效，最好殺菌劑，不良反應少易于給藥，價格低2.清潔手術預防切口感染選用對葡萄球菌有效者頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術及污染手術，根據患者情況、手術部位及可能的病原菌而定如手術前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時間需較長，已不屬預防用藥范圍第30頁，共39頁。污染手術由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。手術前已存在細菌性感染的手術，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥治療性應用，不屬預防應用范疇。第31頁，共39頁。外科預防用藥的不適應證燒傷患者－應以局部用藥為主，除非有全身感染征象壞死性胰腺炎－支持、營養(yǎng)、外科去除壞死組織抗菌藥物用于術后控制感染第32頁，共39頁。抗菌藥物聯(lián)合應用的結果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無關作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用(六)抗菌藥物的聯(lián)合治療第33頁，共39頁。抗菌藥物協(xié)同的機制兩藥的作用機制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機制不同青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶Β內酰胺類聯(lián)合應用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結核藥第34頁，共39頁。聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應盡可能廣，這對病原未查明的嚴重感染尤為重要聯(lián)合應用的兩藥中，至少一種對病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對之高度耐藥者病原菌對兩者無交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動力學特性第35頁，共39頁。聯(lián)合用藥的適應證病原未查明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長期用藥細菌可能產生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染第36頁，共39頁。不合理