2025年病歷書寫規(guī)范、值班與交接班制度考核試題（附答案）一、單選題（每題2分，共30分）1.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院患者的病程記錄每天至少____次，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：日常病程記錄一般情況下住院患者每天至少1次，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，以反映患者診療過程的連續(xù)性。2.首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后____。A.8小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)答案：A解析：首次病程記錄要求在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行分析和制定初步診療計(jì)劃。3.出院記錄應(yīng)在患者出院后____內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：出院記錄需要在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院情況、診療經(jīng)過、出院情況等信息。4.關(guān)于死亡病例討論記錄，下列說法錯(cuò)誤的是____。A.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行B.記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱等C.討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄每位發(fā)言者的具體內(nèi)容D.討論記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫答案：D解析：死亡病例討論記錄必須由主治醫(yī)師及以上人員書寫，而不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，以保證記錄的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院____內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)患者病情進(jìn)行進(jìn)一步分析和指導(dǎo)診療。6.下列不屬于病歷書寫基本要求的是____。A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可以使用圓珠筆書寫D.文字工整，字跡清晰答案：C解析：病歷書寫要求使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需用中文書寫，禁用圓珠筆，以保證病歷的持久性和清晰性。7.患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)的是____。A.病程記錄B.階段小結(jié)C.搶救記錄D.會(huì)診記錄答案：B解析：階段小結(jié)是患者住院時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況總結(jié)。8.值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，____離開病區(qū)。A.可以偶爾B.經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意可以C.任何情況下均不得D.特殊情況經(jīng)請(qǐng)示后可以答案：D解析：值班醫(yī)師一般需堅(jiān)守崗位，但在特殊情況經(jīng)請(qǐng)示后可以離開病區(qū)，同時(shí)要做好相應(yīng)安排。9.交接班制度中，接班醫(yī)師應(yīng)提前____到科室，閱讀病歷、交班報(bào)告等。A.5-10分鐘B.10-15分鐘C.15-20分鐘D.20-30分鐘答案：B解析：接班醫(yī)師應(yīng)提前10-15分鐘到科室，有足夠時(shí)間閱讀病歷、交班報(bào)告等，了解患者情況。10.關(guān)于急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師必須在____內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.20分鐘答案：B解析：急會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室，以保障急危重癥患者的救治。11.下列哪種病歷書寫情況可認(rèn)定為丙級(jí)病歷____。A.入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成B.首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成C.無死亡病例討論記錄D.病程記錄間隔時(shí)間過長(zhǎng)答案：C解析：無死亡病例討論記錄屬于嚴(yán)重的病歷缺陷，可認(rèn)定為丙級(jí)病歷；而入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成、首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成屬于乙級(jí)病歷缺陷；病程記錄間隔時(shí)間過長(zhǎng)需根據(jù)具體情況判斷。12.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后____內(nèi)由手術(shù)者完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，詳細(xì)記錄手術(shù)過程。13.下列屬于主觀資料的是____。A.體溫38℃B.患者自述頭痛C.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高D.心電圖顯示異常答案：B解析：主觀資料是患者自己描述的感受，如患者自述頭痛；而體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心電圖結(jié)果等屬于客觀資料。14.住院病歷中的____是具有法律效力的醫(yī)療文件。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.以上都是答案：D解析：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等住院病歷中的內(nèi)容都是具有法律效力的醫(yī)療文件，可作為醫(yī)療糾紛等的證據(jù)。15.患者身份識(shí)別制度規(guī)定，在進(jìn)行診療活動(dòng)中，至少同時(shí)使用____種方式識(shí)別患者身份。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：患者身份識(shí)別制度要求在診療活動(dòng)中至少同時(shí)使用2種方式識(shí)別患者身份，如姓名、年齡、床號(hào)等，以確保醫(yī)療安全。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)遵循的原則包括____。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫必須遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，以保證病歷的質(zhì)量和價(jià)值。2.以下屬于病歷的有____。A.門診病歷B.住院病歷C.急診病歷D.健康體檢記錄E.手術(shù)記錄答案：ABCE解析：病歷包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等，手術(shù)記錄是住院病歷的重要組成部分；而健康體檢記錄不屬于嚴(yán)格意義上的病歷。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括____。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見E.患者家屬意見答案：ABC解析：首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師查房意見一般在后續(xù)病程記錄中體現(xiàn)；患者家屬意見不屬于首次病程記錄內(nèi)容。4.值班醫(yī)師的職責(zé)包括____。A.負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作B.負(fù)責(zé)對(duì)急診入院患者進(jìn)行及時(shí)診治C.書寫病程記錄D.巡視病房E.向上級(jí)醫(yī)師及時(shí)報(bào)告病情變化答案：ABCDE解析：值班醫(yī)師要負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作、急診入院患者診治、書寫病程記錄、巡視病房以及及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情變化等職責(zé)。5.交接班時(shí)，交班醫(yī)師應(yīng)做到____。A.寫好交班報(bào)告B.整理好病歷C.對(duì)危重癥患者進(jìn)行床頭交班D.向接班醫(yī)師介紹患者病情及診療情況E.處理完所有醫(yī)囑后再交班答案：ABCD解析：交班醫(yī)師應(yīng)寫好交班報(bào)告、整理好病歷，對(duì)危重癥患者進(jìn)行床頭交班，向接班醫(yī)師介紹患者病情及診療情況；并非要處理完所有醫(yī)囑后再交班，可將未完成的醫(yī)囑交接給接班醫(yī)師。6.下列關(guān)于會(huì)診制度的說法正確的有____。A.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診單上簽署會(huì)診意見B.急會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在申請(qǐng)單上注明“急”字C.科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意D.院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)E.會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后可以不記錄會(huì)診意見答案：ABCD解析：會(huì)診醫(yī)師必須在會(huì)診單上簽署會(huì)診意見，急會(huì)診申請(qǐng)單要注明“急”字，科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出、上級(jí)醫(yī)師同意，院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。7.病歷中需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名的有____。A.入院記錄B.首次病程記錄C.手術(shù)記錄D.死亡記錄E.階段小結(jié)答案：ABCDE解析：入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、階段小結(jié)等病歷內(nèi)容都需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名，以保證醫(yī)療質(zhì)量和責(zé)任落實(shí)。8.以下哪些情況需要書寫搶救記錄____。A.心跳驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇B.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行緊急手術(shù)C.藥物過敏患者進(jìn)行抗過敏治療D.發(fā)熱患者進(jìn)行物理降溫E.患者突發(fā)呼吸困難進(jìn)行緊急處理答案：ABCE解析：心跳驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行緊急手術(shù)、藥物過敏患者進(jìn)行抗過敏治療、患者突發(fā)呼吸困難進(jìn)行緊急處理等屬于搶救情況，需要書寫搶救記錄；而發(fā)熱患者進(jìn)行物理降溫一般不屬于搶救范疇。9.病歷書寫中，關(guān)于日期和時(shí)間的書寫要求正確的有____。A.采用公元紀(jì)年B.采用24小時(shí)制記錄C.年、月、日、時(shí)、分均要寫全D.可以省略年份E.日期和時(shí)間之間用“/”分隔答案：ABC解析：病歷書寫日期采用公元紀(jì)年，用24小時(shí)制記錄，年、月、日、時(shí)、分均要寫全，不能省略年份，日期和時(shí)間之間一般不用“/”分隔。10.下列屬于病歷保管要求的有____。A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門診病歷可以由患者自行保管C.病歷應(yīng)按規(guī)定妥善保存，防止損壞、丟失D.借閱病歷需辦理相關(guān)手續(xù)E.病歷可以隨意復(fù)印給他人答案：ABCD解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，門診病歷可由患者自行保管，病歷要妥善保存，借閱需辦理手續(xù)；病歷復(fù)印需按照規(guī)定程序進(jìn)行，不能隨意復(fù)印給他人。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（）答案：正確解析：這是病歷書寫中修改錯(cuò)字的正確方法，以保證病歷的原始性和可追溯性。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師代勞書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由上級(jí)醫(yī)師本人或其授權(quán)的主治醫(yī)師書寫，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師代勞。3.值班醫(yī)師在值班期間遇到疑難問題時(shí)，無需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，可自行處理。（）答案：錯(cuò)誤解析：值班醫(yī)師遇到疑難問題時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，不能自行盲目處理，以保障醫(yī)療安全。4.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫，包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師簽名、會(huì)診日期等。（）答案：正確解析：會(huì)診記錄要求另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師簽名、會(huì)診日期等。5.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對(duì)的記錄。（）答案：正確解析：手術(shù)安全核查記錄就是三方在特定時(shí)間對(duì)患者相關(guān)信息進(jìn)行核對(duì)的記錄，以確保手術(shù)安全。6.出院病歷排序中，體溫單應(yīng)排在最前面。（）答案：錯(cuò)誤解析：出院病歷排序中，住院病案首頁(yè)應(yīng)排在最前面，體溫單排在后面。7.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料。（）答案：正確解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的部分病歷資料，包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等。8.新入院患者的入院記錄必須由主治醫(yī)師書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：新入院患者的入院記錄一般由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師進(jìn)行審核。9.交接班時(shí)，接班醫(yī)師未到崗，交班醫(yī)師可以下班。（）答案：錯(cuò)誤解析：接班醫(yī)師未到崗時(shí)，交班醫(yī)師不得擅自下班，應(yīng)堅(jiān)守崗位并及時(shí)聯(lián)系接班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行妥善安排。10.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（）答案：正確解析：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫的基本要求如下：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確：病歷內(nèi)容必須如實(shí)反映患者的病情和診療過程，避免主觀臆斷和虛假記錄。（2）及時(shí)：各項(xiàng)病歷記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，如入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成等。（3）完整：病歷應(yīng)包含患者從入院到出院的所有相關(guān)信息，不能遺漏重要內(nèi)容。（4）規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需用中文書寫，禁用圓珠筆。（5）簽名：病歷書寫完畢后，相應(yīng)醫(yī)師應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。2.簡(jiǎn)述值班與交接班制度的主要內(nèi)容。答：值班與交接班制度主要內(nèi)容如下：（1）值班制度：-值班人員安排：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理安排醫(yī)師值班，確保每個(gè)班次有足夠的人員負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。-值班醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作，對(duì)急診入院患者進(jìn)行及時(shí)診治，書寫病程記錄，巡視病房，觀察患者病情變化，遇到疑難問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告等。