2025年國家心力衰竭診斷與治療指南一、心力衰竭的定義和分類心力衰竭（HF）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留。（一）分類1.按左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類-射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，是傳統(tǒng)意義上的收縮性心衰，主要由于心肌收縮功能障礙導(dǎo)致。常見病因包括冠心病、心肌病等，心肌損傷后導(dǎo)致心肌收縮力下降，使心臟不能有效將血液泵出，引起肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。-射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，以往稱為舒張性心衰，主要與心室舒張功能障礙有關(guān)?；颊咝募〉闹鲃铀沙谀芰κ軗p和（或）心室僵硬度增加，導(dǎo)致心室在舒張期不能充分充盈。常見于老年女性、合并有高血壓、糖尿病、肥胖等疾病的患者。-射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF為40%-49%，這類患者的臨床特征、病理生理機(jī)制及治療反應(yīng)介于HFrEF和HFpEF之間。2.按心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度分類-急性心衰：起病急驟，病情發(fā)展迅速，常危及生命。多因急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性心臟瓣膜功能障礙等原因引起，患者可突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。-慢性心衰：起病緩慢，病程較長，是大多數(shù)心衰患者的常見類型。通常由各種慢性心血管疾病逐漸發(fā)展而來，如冠心病、高血壓性心臟病等，患者癥狀相對較輕，但病情呈進(jìn)行性加重。二、心力衰竭的診斷（一）癥狀和體征1.癥狀-呼吸困難：是心衰最常見和最重要的癥狀。早期可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，即在體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解；隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者在夜間睡眠中突然憋醒，被迫坐起；嚴(yán)重時可出現(xiàn)端坐呼吸，患者不能平臥，需采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難。-乏力：由于心排血量不足，導(dǎo)致全身組織器官灌注不足，患者可出現(xiàn)乏力、疲倦等癥狀，活動耐力明顯下降。-液體潴留：表現(xiàn)為下肢水腫，早期多為雙側(cè)對稱性凹陷性水腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身性水腫，還可伴有腹水、胸水等。此外，患者還可出現(xiàn)胃腸道淤血癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐等。2.體征-心臟體征：可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心率增快、心音減弱、奔馬律等。不同病因?qū)е碌男乃ミ€可能有相應(yīng)的心臟雜音，如二尖瓣關(guān)閉不全可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。-肺部體征：肺淤血時可聞及肺部濕啰音，嚴(yán)重時可布滿雙肺。-其他體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性等是體循環(huán)淤血的重要體征。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.利鈉肽檢測-腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：是診斷心衰的重要生物標(biāo)志物。BNP和NT-proBNP水平升高與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)，其升高有助于心衰的診斷和鑒別診斷。一般來說，BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L時，基本可排除急性心衰；但BNP和NT-proBNP水平受多種因素影響，如年齡、腎功能、肥胖等，在診斷時需綜合考慮。2.心肌損傷標(biāo)志物-肌鈣蛋白：檢測肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）有助于明確是否存在心肌損傷。在急性心肌梗死導(dǎo)致的心衰中，肌鈣蛋白水平會明顯升高，且其動態(tài)變化有助于判斷病情的進(jìn)展和預(yù)后。3.其他實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：可了解患者是否存在貧血，貧血可加重心衰癥狀。-肝腎功能：評估患者的肝腎功能狀態(tài)，心衰患者?？沙霈F(xiàn)肝腎功能損害，同時肝腎功能異常也會影響心衰的治療和預(yù)后。-電解質(zhì)：監(jiān)測血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平，心衰患者在使用利尿劑等藥物治療過程中容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等。（三）影像學(xué)檢查1.超聲心動圖-是診斷心衰最常用的檢查方法?？汕逦@示心臟的結(jié)構(gòu)和功能，測量LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）等指標(biāo)，評估心肌的厚度和運(yùn)動情況。對于判斷心衰的類型（HFrEF、HFpEF或HFmrEF）、病因（如心肌病、心臟瓣膜病等）以及指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。2.胸部X線-可觀察心臟的大小和形態(tài)，了解肺部淤血情況。心影增大提示心臟擴(kuò)大，肺淤血時可見肺紋理增粗、模糊，嚴(yán)重時可出現(xiàn)KerleyB線等。3.心臟磁共振成像（CMR）-對心肌病、心肌炎等病因的診斷具有較高的準(zhǔn)確性。能夠清晰顯示心肌的結(jié)構(gòu)和組織特征，如心肌的纖維化、水腫等情況，對于明確心衰的病因和評估預(yù)后有重要意義。4.冠狀動脈造影-對于懷疑冠心病導(dǎo)致的心衰患者，冠狀動脈造影可明確冠狀動脈的病變情況，確定是否存在冠狀動脈狹窄及狹窄的部位和程度，對于指導(dǎo)冠心病的介入治療或外科手術(shù)治療具有重要價(jià)值。三、心力衰竭的治療（一）一般治療1.生活方式管理-限鹽：減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量應(yīng)控制在2-3g，以減輕水鈉潴留，降低心臟前負(fù)荷。-限水：根據(jù)患者的液體潴留情況和腎功能調(diào)整水的攝入量，一般每日飲水量控制在1500-2000ml。-適度運(yùn)動：病情穩(wěn)定的心衰患者應(yīng)進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動，如步行、慢跑、太極拳等，有助于提高運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量，但運(yùn)動強(qiáng)度和時間應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個體化制定。-戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會加重心臟負(fù)擔(dān)，損害心臟功能，患者應(yīng)戒煙，限制酒精攝入。2.心理和社會支持-心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，心理因素可影響患者的治療依從性和預(yù)后。因此，應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)和支持，必要時可請心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。同時，鼓勵患者家屬參與患者的治療和康復(fù)過程，提供良好的社會支持環(huán)境。（二）藥物治療1.利尿劑-袢利尿劑：如呋塞米，是治療心衰液體潴留的首選藥物。通過抑制腎小管髓袢升支粗段對氯化鈉的重吸收，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用，迅速減輕水腫癥狀。但使用過程中需注意監(jiān)測電解質(zhì)，防止低鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。-噻嗪類利尿劑：如氫氯噻嗪，適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心衰患者。作用于遠(yuǎn)曲小管近端，抑制氯化鈉的重吸收，利尿作用相對較弱。長期使用可導(dǎo)致血糖、血脂、血尿酸升高等不良反應(yīng)。-保鉀利尿劑：如螺內(nèi)酯，除了具有利尿作用外，還具有拮抗醛固酮的作用，可改善心肌重構(gòu)，降低心衰患者的死亡率。小劑量使用時可減少低鉀血癥的發(fā)生，但高鉀血癥是其主要不良反應(yīng)，使用過程中需密切監(jiān)測血鉀水平。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，是治療HFrEF的基石藥物。通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷；同時還可抑制醛固酮的分泌，減少水鈉潴留，改善心肌重構(gòu)。但ACEI可能會引起干咳、低血壓、高鉀血癥等不良反應(yīng)。-血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，通過阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合發(fā)揮作用。適用于不能耐受ACEI干咳不良反應(yīng)的患者，其不良反應(yīng)相對較少。-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，是一種新型的抗心衰藥物。它既能抑制腦啡肽酶，增強(qiáng)利鈉肽的活性，又能阻斷血管緊張素Ⅱ受體，具有更強(qiáng)的心血管保護(hù)作用。與傳統(tǒng)的ACEI或ARB相比，ARNI可進(jìn)一步降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。3.β受體阻滯劑-如美托洛爾、比索洛爾等，是治療HFrEF的重要藥物之一。通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。但β受體阻滯劑應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后從小劑量開始使用，逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，使用過程中需密切監(jiān)測心率和血壓。4.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑-如達(dá)格列凈、恩格列凈等，原本是用于治療2型糖尿病的藥物。近年來研究發(fā)現(xiàn)，SGLT2抑制劑可降低HFrEF患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，無論患者是否合并糖尿病均可使用。其作用機(jī)制可能與減輕心臟前負(fù)荷、改善心肌能量代謝等有關(guān)。5.洋地黃類藥物-如地高辛，通過抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉-鉀-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度升高，鉀離子濃度降低，促進(jìn)鈉離子-鈣離子交換，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而增強(qiáng)心肌收縮力。適用于伴有快速心房顫動的HFrEF患者，可控制心室率，改善癥狀。但洋地黃類藥物治療窗較窄，容易發(fā)生中毒，使用過程中需密切監(jiān)測血藥濃度和臨床癥狀。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）-適用于部分HFrEF患者，尤其是存在心室收縮不同步（QRS波時限增寬≥130ms）的患者。CRT通過植入雙心室起搏器，使左右心室同步收縮，改善心臟功能，提高患者的運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量，降低心衰住院率和死亡率。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）-對于有猝死高風(fēng)險(xiǎn)的HFrEF患者，如曾發(fā)生過心臟驟停、有持續(xù)性室性心動過速等情況，ICD可及時識別并終止致命性心律失常，預(yù)防猝死的發(fā)生。3.心臟移植-是終末期心衰患者的一種有效治療方法。適用于經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳、預(yù)期壽命小于1年的患者。但心臟移植存在供體短缺、免疫排斥反應(yīng)等問題，限制了其廣泛應(yīng)用。4.姑息治療-對于終末期心衰患者，姑息治療旨在緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，減輕痛苦。包括控制呼吸困難、疼痛等癥狀，提供心理和精神支持等。四、心力衰竭的隨訪和管理1.定期隨訪-心衰患者應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，一般每1-3個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如利鈉肽、電解質(zhì)等）、超聲心動圖等，以了解患者的病情變化，調(diào)整治療方案。2.患者教育-對患者及其家屬進(jìn)行心衰相關(guān)知識的教育，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、藥物的使用注意事項(xiàng)、生活方式的調(diào)整等。提高患者的自我管理能力，增強(qiáng)治療依從性。3.遠(yuǎn)程監(jiān)測-利用現(xiàn)代信息技術(shù)，如可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺等，對患者的心率、血壓、體重等指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測。及時發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案，減少患者的住院次數(shù)。五、特殊類型心力衰竭的治療（一）急性心力衰竭1.治療原則-迅速糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀，穩(wěn)定生命體征，積極尋找并去除病因和誘因。2.治療措施-體位：患者取端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷。-吸氧：給予高流量吸氧（6-8L/min），必要時可采用面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣，改善患者的缺氧狀態(tài)。-藥物治療-利尿劑：靜脈注射呋塞米等袢利尿劑，迅速減輕肺水腫。-血管擴(kuò)張劑：如硝酸甘油、硝普鈉等，通過擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能。但使用過程中需密切監(jiān)測血壓，防止低血壓的發(fā)生。-正性肌力藥物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，適用于低血壓和（或）心排血量明顯降低的患者，可增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量。-嗎啡：可減輕患者的煩躁不安和呼吸困難，具有鎮(zhèn)靜和擴(kuò)張血管的作用，但呼吸抑制等不良反應(yīng)需謹(jǐn)慎使用。（二）射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）1.治療原則-控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素，改善心肌舒張功能，減輕液體潴留，治療合并癥。2.治療措施-控制血壓：目標(biāo)血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg，可選用ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物。-控制血糖：對于合并糖尿病的患者，應(yīng)積極控制血糖，可選用二甲雙胍、SGLT2抑制劑等藥物。-減輕液體潴留：根據(jù)患者的水腫情況，合理使用利尿劑。-治療合并癥：如治療冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等合并癥，改善患者的整體狀況。六、心力衰竭的預(yù)后心力衰竭是一種嚴(yán)重的心血管疾病，預(yù)后較差?；颊叩念A(yù)后受多種因素影響，如年齡、基礎(chǔ)疾病、心衰的類型和嚴(yán)重程度、治療的依從性等。總體而言，HFrEF患者的預(yù)后相對較差，5年生存率約為50%左右；而HFpEF患者的預(yù)后相對較好，但隨著病情的進(jìn)展，也可出現(xiàn)反復(fù)的心衰住院和死亡。積極的治療和管理，包括藥物治療、非藥物治療、定期隨訪等，可改善患者的癥狀，提高