2025年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.依據(jù)2025年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，高血壓患者健康管理的服務(wù)對(duì)象是：A.18歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.35歲及以上原發(fā)性高血壓患者C.35歲及以上繼發(fā)性高血壓患者D.所有確診高血壓患者答案：B2.糖尿病患者健康管理中，要求對(duì)確診患者每年至少進(jìn)行幾次較全面的健康檢查？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A3.嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)性評(píng)估為3級(jí)的表現(xiàn)是：A.口頭威脅，喊叫，但無打砸行為B.打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止C.明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能被勸說制止D.持械針對(duì)人的打砸行為，不能被勸說制止答案：C4.高血壓患者血壓控制滿意的標(biāo)準(zhǔn)是：A.收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHgB.收縮壓≤140mmHg或舒張壓≤90mmHgC.收縮壓<130mmHg且舒張壓<85mmHg（合并糖尿?。〥.收縮壓<150mmHg且舒張壓<95mmHg（65歲以上）答案：A（注：合并糖尿病或腎病的患者控制目標(biāo)為<130/80mmHg）5.糖尿病患者空腹血糖控制目標(biāo)值（mmol/L）為：A.3.9-6.1B.4.4-7.0C.6.1-7.8D.7.0-10.0答案：B6.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后，應(yīng)建議其何時(shí)復(fù)查？A.1周內(nèi)B.2周內(nèi)C.3周內(nèi)D.4周內(nèi)答案：B7.糖尿病患者隨訪服務(wù)中，需測(cè)量的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不包括：A.空腹血糖B.餐后2小時(shí)血糖C.糖化血紅蛋白D.尿常規(guī)答案：C（注：基層機(jī)構(gòu)至少測(cè)量空腹血糖，有條件可測(cè)餐后2小時(shí)血糖和尿常規(guī)）8.嚴(yán)重精神障礙患者分類管理中，“基本穩(wěn)定”患者的隨訪頻次應(yīng)為：A.每1個(gè)月1次B.每2個(gè)月1次C.每3個(gè)月1次D.每6個(gè)月1次答案：B9.高血壓患者健康檔案中，“最近一次隨訪血壓”應(yīng)填寫：A.隨訪時(shí)測(cè)量的血壓值B.近3次隨訪血壓的平均值C.患者自述的日常血壓值D.家庭自測(cè)血壓的最高值答案：A10.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（>7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)難以控制的糖尿病患者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的時(shí)間是：A.2周內(nèi)B.1個(gè)月內(nèi)C.2個(gè)月內(nèi)D.3個(gè)月內(nèi)答案：A11.高血壓患者生活方式干預(yù)中，每日食鹽攝入量應(yīng)控制在：A.≤4gB.≤5gC.≤6gD.≤8g答案：C12.糖尿病患者健康指導(dǎo)中，建議中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)每周至少：A.100分鐘B.150分鐘C.200分鐘D.250分鐘答案：B13.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理服務(wù)中，“規(guī)范管理率”的計(jì)算公式是：A.規(guī)范管理的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)登記在管患者數(shù)×100%B.規(guī)范管理的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)確診患者數(shù)×100%C.規(guī)范管理的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)×100%D.規(guī)范管理的患者數(shù)/年內(nèi)接受隨訪的患者數(shù)×100%答案：A14.對(duì)血壓≥180/110mmHg，或出現(xiàn)意識(shí)改變、劇烈頭痛等癥狀的高血壓患者，正確的處理是：A.立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況B.調(diào)整降壓藥物，1周內(nèi)隨訪C.居家觀察，3天內(nèi)隨訪D.無需處理，下次隨訪時(shí)評(píng)估答案：A15.糖尿病患者健康檔案中，“服藥依從性”的評(píng)價(jià)不包括：A.規(guī)律服藥B.間斷服藥C.不服藥D.自行調(diào)整劑量答案：D（注：分為規(guī)律、間斷、不服藥3類）16.高血壓患者分級(jí)管理中，“高?！被颊叩碾S訪頻次應(yīng)為：A.每1個(gè)月1次B.每2個(gè)月1次C.每3個(gè)月1次D.每6個(gè)月1次答案：A17.糖尿病患者出現(xiàn)足部皮膚無破損但有顏色改變（如紫斑），屬于糖尿病足分級(jí)中的：A.0級(jí)B.1級(jí)C.2級(jí)D.3級(jí)答案：A（注：0級(jí)為皮膚完整但有高危因素；1級(jí)為表淺潰瘍）18.嚴(yán)重精神障礙患者年度健康檢查的必查項(xiàng)目不包括：A.血常規(guī)B.肝功能C.心電圖D.頭顱CT答案：D19.對(duì)首次納入管理的高血壓患者，需在多少天內(nèi)完成第1次隨訪？A.7天B.14天C.21天D.30天答案：B20.糖尿病患者健康管理服務(wù)中，“血糖控制率”的計(jì)算公式是：A.最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)患者數(shù)/年內(nèi)接受隨訪的患者數(shù)×100%B.最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)登記在管患者數(shù)×100%C.年內(nèi)空腹血糖達(dá)標(biāo)次數(shù)≥2次的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)登記在管患者數(shù)×100%D.年內(nèi)空腹血糖平均達(dá)標(biāo)患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)確診患者數(shù)×100%答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.高血壓患者健康管理的服務(wù)內(nèi)容包括：A.篩查發(fā)現(xiàn)B.隨訪評(píng)估C.分類干預(yù)D.健康體檢答案：ABCD2.糖尿病患者隨訪服務(wù)中，需評(píng)估的內(nèi)容包括：A.癥狀和體征B.生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒）C.輔助檢查結(jié)果（血糖、尿常規(guī)）D.用藥情況及不良反應(yīng)答案：ABCD3.嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)性評(píng)估的分級(jí)包括：A.0級(jí)（無危害行為）B.1級(jí)（口頭威脅、喊叫）C.3級(jí)（明顯打砸行為，不分場(chǎng)合）D.5級(jí)（持械傷人或自殺）答案：ABCD（注：共0-5級(jí)）4.高血壓患者分類干預(yù)中，“需轉(zhuǎn)診”的情況包括：A.血壓控制不滿意，調(diào)整藥物2周后仍不達(dá)標(biāo)B.出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重C.懷疑繼發(fā)性高血壓D.患者要求轉(zhuǎn)診答案：ABC5.糖尿病患者健康指導(dǎo)的重點(diǎn)包括：A.合理飲食（控制總熱量、碳水化合物占50-60%）B.規(guī)律運(yùn)動(dòng)（餐后1小時(shí)開始，避免空腹運(yùn)動(dòng)）C.自我監(jiān)測(cè)血糖（記錄空腹、餐后2小時(shí)血糖）D.預(yù)防低血糖（隨身攜帶糖果，避免藥物過量）答案：ABCD6.嚴(yán)重精神障礙患者“規(guī)范管理”的要求包括：A.每年至少4次隨訪B.每年1次健康檢查C.危險(xiǎn)性評(píng)估≥3級(jí)時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診D.隨訪內(nèi)容包括精神狀況、服藥情況、社會(huì)功能答案：ABCD7.高血壓患者生活方式干預(yù)的措施包括：A.減少鈉鹽攝入（每日≤6g）B.增加鉀鹽攝入（多吃新鮮蔬菜、水果）C.控制體重（BMI<24，腰圍男性<90cm、女性<85cm）D.限制飲酒（男性每日酒精量≤25g，女性≤15g）答案：ABCD8.糖尿病患者健康檔案中應(yīng)包含的信息有：A.個(gè)人基本信息（姓名、性別、聯(lián)系方式）B.健康體檢記錄（身高、體重、血壓、血糖）C.隨訪服務(wù)記錄（癥狀、體征、干預(yù)措施）D.轉(zhuǎn)診記錄（轉(zhuǎn)診原因、時(shí)間、接收機(jī)構(gòu)）答案：ABCD9.對(duì)高血壓合并糖尿病的患者，血壓控制目標(biāo)更嚴(yán)格的原因是：A.糖尿病會(huì)加速動(dòng)脈硬化，增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)B.高血壓與糖尿病共同作用會(huì)加重腎臟損害C.嚴(yán)格控制血壓可降低視網(wǎng)膜病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)D.患者依從性更高，容易實(shí)現(xiàn)目標(biāo)答案：ABC10.嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)中，需觀察的精神癥狀包括：A.幻覺、妄想B.情緒高漲或低落C.行為紊亂（如攻擊、自傷）D.睡眠障礙答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.對(duì)35歲以上首診居民必須測(cè)量血壓，對(duì)40歲以上首診居民必須測(cè)量空腹血糖。（）答案：×（注：35歲以上首診測(cè)血壓，40歲以上首診測(cè)空腹血糖為建議，非強(qiáng)制）2.高血壓患者隨訪時(shí)，若患者服藥后出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，應(yīng)立即停藥并轉(zhuǎn)診。（）答案：×（注：需評(píng)估癥狀與藥物的相關(guān)性，輕微不良反應(yīng)可觀察，嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)診）3.糖尿病患者健康體檢中，必須檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)和視力。（）答案：√（注：足背動(dòng)脈搏動(dòng)是糖尿病足篩查的必要項(xiàng)目，視力檢查可早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變）4.嚴(yán)重精神障礙患者的隨訪服務(wù)必須由精神科醫(yī)師完成。（）答案：×（注：基層醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)后可開展隨訪，精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)）5.高血壓患者的危險(xiǎn)分層依據(jù)包括血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥。（）答案：√6.糖尿病患者空腹血糖>16.7mmol/L或出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診并2周內(nèi)隨訪。（）答案：√7.嚴(yán)重精神障礙患者的“穩(wěn)定”狀態(tài)是指危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力完整。（）答案：√8.高血壓患者的健康檔案應(yīng)在患者納入管理后7天內(nèi)完成建立。（）答案：×（注：首次隨訪后14天內(nèi)完成檔案建立）9.糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)選擇在餐后30分鐘至1小時(shí)，每次30-60分鐘。（）答案：√10.嚴(yán)重精神障礙患者的年度健康檢查結(jié)果應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)反饋給患者或家屬。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述高血壓患者分級(jí)管理的標(biāo)準(zhǔn)（低危、中危、高危）。答案：低危：高血壓1級(jí)，無其他危險(xiǎn)因素；中危：高血壓1級(jí)伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素，或高血壓2級(jí)無危險(xiǎn)因素；高危：高血壓1-2級(jí)伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，或高血壓3級(jí)，或合并糖尿病、靶器官損害、臨床并發(fā)癥（如心梗、腎衰）。2.糖尿病患者隨訪服務(wù)的主要內(nèi)容有哪些？答案：①癥狀詢問（多飲、多食、多尿、體重變化、手腳麻木等）；②體征檢查（血壓、體重、足背動(dòng)脈搏動(dòng)）；③生活方式評(píng)估（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒）；④輔助檢查（空腹血糖，有條件測(cè)餐后2小時(shí)血糖、尿常規(guī)）；⑤用藥情況（種類、劑量、依從性、不良反應(yīng)）；⑥分類干預(yù)（控制滿意者繼續(xù)指導(dǎo)；控制不滿意者調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診；出現(xiàn)急危癥狀立即轉(zhuǎn)診）。3.嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)性評(píng)估5級(jí)的表現(xiàn)及處理原則。答案：表現(xiàn)：持械針對(duì)人的暴力行為，或縱火、爆炸等，無論是否造成傷害；處理原則：立即聯(lián)系公安部門協(xié)助處置，同時(shí)轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，24小時(shí)內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.簡(jiǎn)述高血壓患者健康管理服務(wù)的考核指標(biāo)（至少列出4項(xiàng)）。答案：①高血壓患者規(guī)范管理率=規(guī)范管理患者數(shù)/登記在管患者數(shù)×100%；②血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)患者數(shù)/登記在管患者數(shù)×100%；③管理人群血壓知曉率=知道自己血壓水平的患者數(shù)/登記在管患者數(shù)×100%；④健康檔案完整率=填寫完整的檔案數(shù)/登記在管患者數(shù)×100%。五、案例分析題（共20分）案例1：患者張某，男，62歲，2024年10月確診高血壓（最高血壓165/105mmHg），無糖尿病、冠心病史，吸煙（10支/日），BMI27.5kg/m2，父親有高血壓病史。2025年1月首次納入管理，隨訪血壓158/102mmHg，無頭暈、頭痛等癥狀，規(guī)律服用氨氯地平5mg/日，無藥物不良反應(yīng)。問題：（1）該患者高血壓分級(jí)及危險(xiǎn)分層是什么？（5分）（2）應(yīng)采取的管理級(jí)別及隨訪頻次是多少？（5分）（3）需制定哪些針對(duì)性干預(yù)措施？（5分）答案：（1）高血壓分級(jí)：2級(jí)（收縮壓160-179mmHg或舒張壓100-109mmHg）；危險(xiǎn)分層：中危（2級(jí)高血壓，伴吸煙、BMI≥24、家族史3個(gè)危險(xiǎn)因素，但無靶器官損害或并發(fā)癥）。（2）管理級(jí)別：二級(jí)管理；隨訪頻次：每2個(gè)月1次（中?；颊呙?個(gè)月隨訪1次）。（3）干預(yù)措施：①生活方式干預(yù)：嚴(yán)格限鹽（<6g/日），戒煙，控制體重（BMI<24），增加有氧運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘）；②藥物干預(yù)：評(píng)估當(dāng)前血壓控制情況（158/102mmHg未達(dá)標(biāo)），可考慮聯(lián)合用藥（如加用ACEI類藥物如依那普利）；③健康指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，指導(dǎo)家庭自測(cè)血壓并記錄；④3個(gè)月內(nèi)復(fù)查血脂、腎功能等指標(biāo)，評(píng)估靶器官損害。案例2：患者李某，女，58歲，糖尿病病史8年，規(guī)律服用二甲雙胍0.5gtid，近3次隨訪空腹血糖分別為7.8mmol/L、8.2mmol/L、8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.1mmol/L、12.5mmol/L、13.0mmol/L，BMI28kg/m2，自述“飲食控制不嚴(yán)格，喜歡吃甜食”，無明顯口渴、多尿癥狀，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。問題：（1）該患者血糖控制是否滿意？依據(jù)是什么？（5分）（2）應(yīng)如何進(jìn)行分類干預(yù)？（5分）（3）需加強(qiáng)哪些健康指導(dǎo)內(nèi)容？（5分）答案：（1）控制不滿意。依據(jù)：糖尿病患者空腹血糖控制目標(biāo)為4.4-7.0mmol/L，該患者近3次空腹血糖均>7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖>10.0mmol/L（目標(biāo)<10.0mmol/L），未達(dá)標(biāo)。（2）分類干預(yù)：①強(qiáng)化生活方式干預(yù)：指導(dǎo)嚴(yán)格控制飲食（減少甜食攝入，碳水化合物占總熱量50-60%，增加膳食纖維），調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（減少精米白面，增加全谷物）；②藥物調(diào)整：評(píng)估當(dāng)前用藥（二甲雙胍已用最大劑量