2025年傳染病學(xué)(醫(yī)學(xué)高級(jí))臨床專業(yè)知識(shí)試題與答案一、案例分析題（每題30分，共60分）案例1：患者男性，42歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴乏力、肌肉酸痛5天，加重伴皮膚瘀點(diǎn)、少尿1天”入院。5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.8℃），伴畏寒、頭痛、全身肌肉酸痛，自服“布洛芬”退熱效果差。1天前出現(xiàn)四肢皮膚散在瘀點(diǎn)，尿量減少（約300ml/24h）。既往體健，否認(rèn)慢性病史，病前2周曾在田間勞作，有蜱蟲叮咬史。查體：T39.2℃，P115次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清，精神萎靡，全身皮膚可見散在針尖樣瘀點(diǎn)，以雙下肢為著；球結(jié)膜充血，雙側(cè)腹股溝可觸及2枚黃豆大小淋巴結(jié)（質(zhì)軟、活動(dòng)、無壓痛）；心肺聽診無異常；腹軟，肝肋下1cm、質(zhì)軟，脾未觸及，腎區(qū)叩擊痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC2.8×10?/L，N68%，L25%，PLT35×10?/L；尿常規(guī)：蛋白（+++），隱血（+++）；血生化：ALT120U/L，AST180U/L，Scr210μmol/L，BUN12mmol/L，LDH580U/L；凝血功能：PT16秒（正常對(duì)照12秒），APTT45秒（正常對(duì)照35秒）；外周血涂片未見瘧原蟲；血清新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)（+）。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？簡(jiǎn)述鑒別要點(diǎn)。3.請(qǐng)制定該患者的治療方案。答案1：1.診斷：發(fā)熱伴血小板減少綜合征（由新型布尼亞病毒感染引起）。診斷依據(jù)：-流行病學(xué)史：病前2周田間勞作，有蜱蟲叮咬史（新型布尼亞病毒主要通過蜱蟲傳播）。-臨床表現(xiàn)：急性起病，高熱、全身中毒癥狀（乏力、肌肉酸痛），皮膚瘀點(diǎn)（血小板減少導(dǎo)致出血），少尿（腎損傷）；查體見球結(jié)膜充血、肝大、腎區(qū)叩痛。-實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、血小板顯著減少；肝腎功能異常（ALT/AST、Scr/BUN升高）；LDH升高（提示組織損傷）；凝血功能異常（PT、APTT延長(zhǎng)）；血清新型布尼亞病毒核酸陽性（確診依據(jù)）。2.鑒別診斷及要點(diǎn)：-登革熱：多有蚊蟲叮咬史，發(fā)熱伴皮疹（充血性或出血性）、淋巴結(jié)腫大，血小板減少，但白細(xì)胞多正?；蜉p度減少，血清登革病毒抗體或核酸檢測(cè)可鑒別。-流行性出血熱（腎綜合征出血熱）：由漢坦病毒引起，鼠類為主要傳染源，典型表現(xiàn)為“三紅”（面、頸、胸充血）、“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛），病程分五期（發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期等），血清漢坦病毒抗體陽性可確診。-敗血癥：多有感染灶，高熱伴寒戰(zhàn)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（重癥可減少），血培養(yǎng)可檢出致病菌，無典型蜱蟲叮咬史及病毒核酸陽性。-急性白血?。嚎杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、出血、血小板減少，但多伴貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大，骨髓穿刺可見原始或幼稚細(xì)胞異常增生，病毒核酸檢測(cè)陰性。3.治療方案：-一般治療：臥床休息，密切監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、尿量、意識(shí)）、血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能；避免劇烈活動(dòng)以防出血。-支持治療：-補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)平衡，根據(jù)尿量及血容量調(diào)整（患者BP90/60mmHg，存在低血壓，需補(bǔ)充晶體液，如0.9%氯化鈉或平衡鹽溶液，目標(biāo)維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）。-糾正凝血異常：血小板<20×10?/L或有活動(dòng)性出血時(shí)，輸注血小板；PT/APTT延長(zhǎng)可補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）。-護(hù)肝腎：予還原型谷胱甘肽保肝，避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。-抗病毒治療：目前尚無特效抗病毒藥物，可嘗試?yán)晚f林（10-15mg/kg/d，分2次靜滴，療程5-7天），但療效存在爭(zhēng)議；重癥患者可考慮人免疫球蛋白（0.4g/kg/d，靜滴3-5天）調(diào)節(jié)免疫。-對(duì)癥治療：高熱予物理降溫（避免酒精擦?。?，慎用非甾體抗炎藥（可能加重出血）；疼痛明顯可予對(duì)乙酰氨基酚（≤2g/d）。-重癥監(jiān)測(cè)：若出現(xiàn)少尿加重（Scr≥442μmol/L）、嚴(yán)重出血（如消化道出血）或呼吸衰竭，需轉(zhuǎn)入ICU，考慮血液凈化（如連續(xù)性腎臟替代治療CRRT）或機(jī)械通氣。案例2：患者女性，30歲，HIV感染者（CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)80個(gè)/μl），因“發(fā)熱、咳嗽、氣促2周”入院。2周前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38-39℃），干咳，活動(dòng)后氣促，無胸痛、咯血。外院予“頭孢呋辛”抗感染治療1周無效。既往規(guī)律服用抗病毒藥物（替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫），近3月未檢測(cè)病毒載量。查體：T38.5℃，R24次/分，SPO?92%（吸空氣）。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。口腔可見白色膜狀物（可拭去，基底充血）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，N70%，L20%；血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?60mmHg，PaCO?32mmHg；胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，以肺門周圍為著；痰涂片：革蘭染色未見優(yōu)勢(shì)菌，抗酸染色（-）；支氣管肺泡灌洗液（BALF）吉姆薩染色可見圓形、折光性強(qiáng)的包囊結(jié)構(gòu)。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.分析其免疫狀態(tài)與機(jī)會(huì)性感染的關(guān)系。3.請(qǐng)寫出具體治療方案（包括抗微生物治療及抗HIV治療調(diào)整）。答案2：1.診斷：艾滋病（臨床分期：艾滋病期）；肺孢子菌肺炎（PCP）；口腔念珠菌病（鵝口瘡）。診斷依據(jù)：-HIV感染史：CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)80個(gè)/μl（<200個(gè)/μl提示進(jìn)入艾滋病期）。-肺孢子菌肺炎：臨床表現(xiàn)為亞急性起病的發(fā)熱、干咳、氣促，低氧血癥（PaO?60mmHg）；胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影（PCP典型影像學(xué)表現(xiàn)）；BALF吉姆薩染色找到肺孢子菌包囊（確診依據(jù)）。-口腔念珠菌?。嚎谇话咨钗铮墒萌?，基底充血），符合念珠菌感染特征。2.免疫狀態(tài)與機(jī)會(huì)性感染的關(guān)系：HIV主要攻擊CD4?T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能進(jìn)行性受損。該患者CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)80個(gè)/μl（<200個(gè)/μl），屬于重度免疫抑制，是機(jī)會(huì)性感染的高危人群。肺孢子菌（原稱卡氏肺孢子蟲）為條件致病菌，正常情況下寄生于呼吸道，當(dāng)CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μl時(shí)，宿主清除病原體的能力下降，導(dǎo)致PCP發(fā)生（約80%的HIV感染者在CD4?T細(xì)胞<200個(gè)/μl時(shí)可能發(fā)生PCP）。此外，口腔念珠菌病多見于CD4?T細(xì)胞<400個(gè)/μl時(shí)，與黏膜局部免疫防御功能降低相關(guān)。3.治療方案：-肺孢子菌肺炎治療：-首選復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）：劑量為SMZ75mg/kg/d+TMP15mg/kg/d，分3-4次口服或靜滴（患者氣促明顯，建議靜滴），療程21天。若不能耐受（如嚴(yán)重皮疹、肝損），可換用克林霉素（600-900mgq8h靜滴）+伯氨喹（15-30mgqd口服），或阿托伐醌（750mgbid口服）。-糖皮質(zhì)激素：中重度低氧血癥（PaO?<70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差>35mmHg）需加用潑尼松（40mgbid×5天，40mgqd×5天，20mgqd×11天），以減輕炎癥反應(yīng)和肺損傷。-口腔念珠菌病治療：氟康唑（100-200mgqd口服），療程7-14天；若無效，換用伊曲康唑（200mgqd口服）或伏立康唑（200mgbid口服）。-抗HIV治療調(diào)整：患者規(guī)律服用“替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫”，但近3月未檢測(cè)病毒載量，需盡快檢測(cè)HIVRNA載量以評(píng)估病毒抑制情況。若病毒載量未抑制（>200拷貝/ml），需考慮耐藥可能，建議行耐藥基因檢測(cè)，調(diào)整方案為整合酶抑制劑（如多替拉韋）聯(lián)合兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（如替諾福韋+拉米夫定）。若病毒載量已抑制，繼續(xù)原方案，但需注意SMZ-TMP與依非韋倫的相互作用（依非韋倫可升高SMZ血藥濃度，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能）。-支持治療：氧療（維持SPO?≥95%），必要時(shí)無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣；營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白、高維生素飲食），糾正電解質(zhì)紊亂。二、簡(jiǎn)答題（每題15分，共30分）1.簡(jiǎn)述人感染H7N9禽流感的流行病學(xué)特征及重癥預(yù)警指標(biāo)。答案：流行病學(xué)特征：-傳染源：主要為攜帶H7N9病毒的禽類（雞、鴨、鵝等）及其分泌物、排泄物。-傳播途徑：主要通過呼吸道吸入帶有病毒的飛沫或氣溶膠，或直接接觸禽類分泌物、排泄物，或間接接觸被病毒污染的物品（如羽毛、飼料）。目前尚未證實(shí)人傳人持續(xù)傳播。-易感人群：普遍易感，發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或活禽市場(chǎng)者為高危人群，老年人（>60歲）、有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏孕姆渭膊　⑻悄虿。┱咭装l(fā)展為重癥。重癥預(yù)警指標(biāo)：-持續(xù)高熱（體溫>39℃）超過3天；-呼吸頻率增快（>30次/分），或靜息狀態(tài)下SPO?<92%；-胸片顯示24-48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%；-血乳酸≥3mmol/L；-出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙或多器官功能衰竭（如急性腎損傷、肝衰竭）；-外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降（<0.8×10?/L）；-肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）顯著升高（提示心肌損傷）。2.試述霍亂的補(bǔ)液原則及口服補(bǔ)液鹽（ORS）的理論依據(jù)。答案：補(bǔ)液原則：-早期、快速、足量補(bǔ)液（霍亂的主要病理生理改變是劇烈腹瀉導(dǎo)致的等滲性脫水，需迅速糾正）；-先鹽后糖（優(yōu)先補(bǔ)充電解質(zhì)，防止低鈉、低鉀），先快后慢（最初2小時(shí)快速補(bǔ)液，之后根據(jù)脫水糾正情況調(diào)整速度）；-見尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h時(shí)開始補(bǔ)鉀，防止高鉀血癥）；-糾酸補(bǔ)鈣（嚴(yán)重酸中毒時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，兒童或老年人出現(xiàn)低鈣抽搐時(shí)補(bǔ)鈣）。ORS的理論依據(jù)：霍亂患者腸道對(duì)葡萄糖的吸收功能正常，且葡萄糖可促進(jìn)鈉的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)（通過腸黏膜上皮細(xì)胞的SGLT-1轉(zhuǎn)運(yùn)體）。ORS含適當(dāng)濃度的葡萄糖（111mmol/L）、鈉（75mmol/L）、氯（65mmol/L）、鉀（20mmol/L）及枸櫞酸（10mmol/L），通過葡萄糖-鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，可有效促進(jìn)腸黏膜對(duì)鈉和水的吸收，從而糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。研究證實(shí)，ORS對(duì)輕、中度脫水的霍亂患者補(bǔ)液有效率達(dá)90%以上，可減少靜脈補(bǔ)液需求。三、論述題（20分）結(jié)合最新指南（如2024年《感染性休克治療國際共識(shí)》），論述感染性休克的集束化治療策略及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。答案：感染性休克是膿毒癥（sepsis）的嚴(yán)重階段，以持續(xù)低血壓（經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持）和組織低灌注（乳酸升高、少尿等）為特征，死亡率高達(dá)30%-50%。2024年《感染性休克治療國際共識(shí)》（SSC指南）強(qiáng)調(diào)“黃金1小時(shí)”集束化治療（sepsisbundle），核心策略如下：1.早期識(shí)別與評(píng)估（0-1小時(shí)）：-快速判斷膿毒癥：采用qSOFA評(píng)分（意識(shí)改變、呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤100mmHg），聯(lián)合乳酸水平（≥2mmol/L提示組織低灌注）。-建立監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)（目標(biāo)8-12mmHg）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ūO(jiān)測(cè)乳酸、堿剩余）。2.早期液體復(fù)蘇（0-3小時(shí)）：-初始3小時(shí)內(nèi)輸注30ml/kg等滲晶體液（如生理鹽水或平衡鹽溶液），目標(biāo)：收縮壓≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸下降≥10%。-循證依據(jù)：PROWESS-SHOCK研究顯示，早期晶體液復(fù)蘇可降低毛細(xì)血管滲漏風(fēng)險(xiǎn)；而ALBIOS試驗(yàn)提示，白蛋白僅在嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白<20g/L）時(shí)補(bǔ)充。3.控制感染源（0-6小時(shí)）：-抗菌藥物：1小時(shí)內(nèi)（確診后）經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（覆蓋可能病原體），48-72小時(shí)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整為目標(biāo)治療（降階梯策略）。-感染源控制：6小時(shí)內(nèi)完成（如膿腫引流、壞死組織清除、導(dǎo)管拔除），避免延遲（每延遲1小時(shí)，死亡率增加7%）。4.血管活性藥物應(yīng)用（當(dāng)液體復(fù)蘇后MAP<65mmHg時(shí)）：-首選去甲腎上腺素（0.03-1.5μg/kg/min靜滴），目標(biāo)MAP65-70mmHg（慢性高血壓患者可調(diào)整至80-85mmHg）。-次選血管加壓素（0.03U/min）聯(lián)合去甲腎上腺素，減少兒茶酚胺用量（VASST試驗(yàn)證實(shí)可降低腎替代治療需求）。-多巴酚丁胺僅用于心輸出量降低且充分補(bǔ)液后仍存在低灌注（如乳酸持續(xù)升高）。5.其他關(guān)鍵措施：-糖皮質(zhì)激素：僅用于液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物后仍需高劑量血管活性藥物維持的患者（氫化可的松200mg/d，分4次靜滴，療程7天），可降低血管活性藥物需求（ADRENAL試驗(yàn)支持）。-血