.國(guó)際航行船舶排放壓載水報(bào)告壓載水報(bào)告單（BALLASTWATERREPORTINGFORM）船舶備案信息（如信息無(wú)變更，只需填寫(xiě)一次）(ShipFilingInformation(tobefilledinonceonlyifinformationmaintainsunchanged))1.船舶信息(SHIPINFORMATION)2.證書(shū)文書(shū)信息(DOCUMENTATIONINFORMATION)壓載水管理信息(BALLASTWATERMANAGEMENTINFORMATION)船名(ShipName）：是否攜帶國(guó)際壓載水管理證書(shū)(DoesShipCarryanInternationalBallastWaterManagementCertificate）：是（YES）□否（NO）￡所使用的壓載水管理方法(BallastWaterManagementMethod(s)Used）：IMO編號(hào)(IMONumber）：證書(shū)簽發(fā)日期（日/月/年）（DateofIssue(DD/MM/YYYY)）：壓載水管理系統(tǒng)安裝日期（如適用）（DateBallastWaterManagementSystemInstalled(ifapplicable)）：船旗國(guó)(FlagState）：證書(shū)簽發(fā)機(jī)構(gòu)（Administration/ROthatIssuedtheCertificate）：壓載水管理系統(tǒng)制造商名稱(chēng)（如適用）(NameofBallastWaterManagementSystemManufacturer(ifapplicable)）：建造日期（日/月/年）（DateofConstruction(DD/MM/YYYY)）：證書(shū)要求符合D-2條的日期(DateRequiredtoMeetRegulationD-2inaccordancewiththeCertificate）：壓載水管理系統(tǒng)處理原理（如適用）（TreatmentPrincipleofBallastWaterManagementSystem(ifapplicable)）：船型(ShipType）：證書(shū)有效期（日/月/年）（ExpiryDate(DD/MM/YYYY)）：總噸(GrossTonnage）：是否有壓載水記錄簿(BallastWaterRecordBookonBoard）？是（YES）□否（NO）□是否具備向港口壓載水接收設(shè)施排放的接口(ConnectionsforDischargetoBallastWaterPortReceptionFacilitiesAvailable）：是（YES）□否（NO）□所有人(Owner）：是否有經(jīng)批準(zhǔn)的壓載水管理計(jì)劃(ApprovedBallastWaterManagementPlanonBoard）：是（YES）□否（NO）□

航次信息（每次進(jìn)港均需填寫(xiě)）(VoyageInformation(tobefilledinforeacharrivalatports))提交日期(DateofSubmission）：提交時(shí)間(TimeofSubmission）：代理人(Agent）：擬排放壓載水總量(TotalVolumeofBallastWatertobeDischarged）（m3）：壓載水置換數(shù)量（如適用）(VolumeofBallastWaterExchanged(ifapplicable))(%）：壓載水處理數(shù)量（如適用）（VolumeofBallastWaterTreated）(ifapplicable)(%）：艙容(TankCapacity)(m3)壓載水來(lái)源(BWSources)現(xiàn)有容積（CurrentVolume）(m3)壓載水置換(BWExchange)壓載水處理(BWTreatment)日期（日/月/年）(Date(DD/MM/YYYY))港口或經(jīng)緯度(PortorLat.Long.)日期（日/月/年）Date(DD/MM/YYYY)起點(diǎn)（StartPoint）*經(jīng)緯度（Lat.&Long.）終點(diǎn)（EndPoint）*經(jīng)緯度（Lat.&Long.）使用的容積（VolumeUsed）*（m3）%更換（Exch）*方法（Method）(DM/SM/FM,T)鹽度（Salinity）（PSU）日期（日/月/年）(Date(DD/MM/YYYY))港口或經(jīng)緯度（PortorLat.Long.）容積（Volume）(m3)壓載艙代碼（BallastWaterTankCodes）：首尖（Forepeak)=FP，尾尖（Aftpeak)=AP，雙層底（DoubleBottom)=DB，翼艙（Wing)=WT，頂邊（Topside)=TS，貨艙（CargoHold)=CH，其他（Other)=O。方法（Methods）：DM=稀釋?zhuān)―ilution），SM=順序（Sequential），F(xiàn)M=溢流（FlowThrough），T=處理（Treatment）。如果進(jìn)行了置換，僅需填寫(xiě)標(biāo)有（*）的欄目（Completecolumnswith(*)onlyifexchangewasconducted）。壓載水來(lái)源系指在采取任何壓載水管理措施前的最后一次壓載水注入。（SourceforBallastWaterreferstothelastballastwaterinjectionpriortoanyballastwatermanagementmeasures.）71.船舶污染清除相關(guān)信息報(bào)送無(wú)72.維護(hù)性疏浚、清障等航道養(yǎng)護(hù)活動(dòng)通報(bào)影響通航的航道養(yǎng)護(hù)活動(dòng)通報(bào)書(shū)活動(dòng)名稱(chēng)施工單位作業(yè)船舶作業(yè)水域作業(yè)時(shí)間活動(dòng)方案（可另附頁(yè)）安全保障措施方案（可另附頁(yè)）聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)其他事項(xiàng)茲承諾：本備案書(shū)填寫(xiě)的內(nèi)容及提交的附送材料真實(shí)、有效。如發(fā)生變更，重新通報(bào)。（簽章）年月日簽注意見(jiàn)：（簽章）年月日73.船舶拆解、打撈、修造或者其他水上水下船舶施工作業(yè)污染物清除處理情況報(bào)告無(wú)74.船舶能耗數(shù)據(jù)報(bào)告無(wú)75.船舶污染物接收單位在港區(qū)水域接收污染物報(bào)告無(wú)76.游艇航行水域備案無(wú)海事行政征收77.船舶油污損害賠償基金征收無(wú)其他政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)78.考試報(bào)名及收費(fèi)內(nèi)河船舶船員適任證書(shū)考試報(bào)名表姓名性別出生日期近期正面直邊5厘米免冠白底彩色照片照片身份證號(hào)碼聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系地址駕駛類(lèi)或輪機(jī)類(lèi)院校畢業(yè)生填寫(xiě)畢業(yè)院校專(zhuān)業(yè)畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷現(xiàn)持適任證書(shū)類(lèi)別/職務(wù)資格：發(fā)證日期：發(fā)證機(jī)構(gòu)：申考類(lèi)別職務(wù)、任職證明、航線(xiàn)駕駛部輪機(jī)部□一類(lèi)船長(zhǎng)□二類(lèi)船長(zhǎng)□一類(lèi)大副□二類(lèi)駕駛員□一類(lèi)二副□三類(lèi)船長(zhǎng)□一類(lèi)三副□三類(lèi)駕駛員□一類(lèi)輪機(jī)長(zhǎng)□二類(lèi)輪機(jī)長(zhǎng)□一類(lèi)大管輪□二類(lèi)輪機(jī)員□一類(lèi)二管輪□三類(lèi)輪機(jī)長(zhǎng)□一類(lèi)三管輪□三類(lèi)輪機(jī)員□航線(xiàn)：申考類(lèi)型□類(lèi)別職務(wù)晉升考試□到期（過(guò)期）抽考R院校畢業(yè)生考試□非統(tǒng)考轉(zhuǎn)統(tǒng)考□航線(xiàn)考試□內(nèi)河引航員轉(zhuǎn)內(nèi)河船員□海船船員轉(zhuǎn)內(nèi)河船員□復(fù)轉(zhuǎn)軍人轉(zhuǎn)內(nèi)河船員□漁船船員轉(zhuǎn)內(nèi)河船員□適用于3000總噸及以上內(nèi)河船舶任職資格考試□其他□理論考試□實(shí)際操作考試□初考□補(bǔ)考本人或單位對(duì)以上所填內(nèi)容和提交申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，沒(méi)有違反《中華人民共和國(guó)內(nèi)河船舶船員適任考試和發(fā)證規(guī)則》及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。申請(qǐng)人：（個(gè)人簽名或單位蓋章）年月日備注：79.船員個(gè)人信息采集無(wú)80.船員個(gè)人信息變更無(wú)81.《船員服務(wù)簿》補(bǔ)發(fā)、換發(fā)、變更登記信息船員基本信息表時(shí)間：年月日NO.姓名漢語(yǔ)拼音性別證件號(hào)碼出生日期國(guó)籍出生地點(diǎn)文化程度申請(qǐng)單位單位電話(huà)住所聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)初次注冊(cè)日期注冊(cè)注冊(cè)類(lèi)別□內(nèi)河□國(guó)內(nèi)海船□國(guó)際海船□通過(guò)內(nèi)河基本安全培訓(xùn)□通過(guò)海船船員基本安全培訓(xùn)□通過(guò)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)考試注冊(cè)變更變更類(lèi)別□內(nèi)河□國(guó)內(nèi)海船□國(guó)際海船□通過(guò)內(nèi)河基本安全培訓(xùn)□通過(guò)海船船員基本安全培訓(xùn)□通過(guò)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)考試補(bǔ)換發(fā)服務(wù)簿□換發(fā)□補(bǔ)發(fā)原服務(wù)簿印刷號(hào)信息變更□住所□聯(lián)系人□聯(lián)系電話(huà)□其他服務(wù)資歷船名職務(wù)船舶或主機(jī)種類(lèi)航區(qū)總噸和主機(jī)功率上船任職日期解職離船日期船舶所有人報(bào)送材料：1.有效身份證件或者港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證復(fù)印件（船員管理系統(tǒng)已采集信息的，免于提交）；2.六個(gè)月內(nèi)兩寸正面免冠白底彩色照片2張；3.有效的海船船員健康證明（海船船員，船員管理系統(tǒng)已有信息的，免于提交）最近1年內(nèi)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《內(nèi)河船舶船員體檢證明》（內(nèi)河船員）4.相應(yīng)證明文件；