亞急性非創(chuàng)傷性硬腦膜下出血的護(hù)理查房一、前言亞急性非創(chuàng)傷性硬腦膜下出血在臨床上并不少見，它的發(fā)生往往會給患者帶來嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。作為醫(yī)護(hù)人員，我們需要對這類患者進(jìn)行全面、細(xì)致的護(hù)理，以促進(jìn)患者的康復(fù)。本次護(hù)理查房旨在通過對一位亞急性非創(chuàng)傷性硬腦膜下出血患者的病例分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為今后的臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者，男性，65歲，因“頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐1周”入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有頭暈，惡心、嘔吐數(shù)次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，未規(guī)律服藥。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓160/100mmHg。神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，心肺聽診未見明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。頭顱CT示：右側(cè)額顳頂部亞急性硬腦膜下血腫，量約50ml。三、護(hù)理評估1.病情評估-密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時(shí)測量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-觀察患者的意識狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進(jìn)行評估，準(zhǔn)確記錄患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識障礙程度的變化。-觀察患者的瞳孔變化，注意雙側(cè)瞳孔的大小、形狀、對光反射等，警惕腦疝的發(fā)生。-觀察患者的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀的變化，評估其嚴(yán)重程度及緩解情況。2.神經(jīng)系統(tǒng)評估-定期評估患者的肢體肌力、肌張力，觀察有無肢體活動(dòng)障礙及感覺異常。-檢查患者的病理征，如巴賓斯基征、奧本海姆征等，判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。3.心理社會評估-患者因突發(fā)疾病，對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂和恐懼，評估患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。-了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會支持系統(tǒng)，評估患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度和應(yīng)對能力。四、護(hù)理診斷1.急性意識障礙與硬腦膜下血腫導(dǎo)致腦受壓有關(guān)2.頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)與意識障礙、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)4.潛在并發(fā)癥腦疝5.知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識及康復(fù)指導(dǎo)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分提高。-患者頭痛癥狀減輕。-患者住院期間無受傷情況發(fā)生。-及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，防止腦疝的發(fā)生。-患者及家屬了解疾病相關(guān)知識及康復(fù)指導(dǎo)，積極配合治療和護(hù)理。2.護(hù)理措施-一般護(hù)理-患者絕對臥床休息，床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-保持病房安靜、整潔，減少探視，避免各種刺激，保證患者充足的睡眠。-給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證營養(yǎng)供給，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。-病情觀察-嚴(yán)格按照護(hù)理評估要求，密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及頭痛、頭暈等癥狀，做好詳細(xì)記錄。-遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水劑、利尿劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-觀察患者有無煩躁不安、噴射性嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝先兆癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。-意識障礙護(hù)理-保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時(shí)給予吸氧，氧流量2-4L/min。-做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止口腔感染和壓瘡的發(fā)生。每2小時(shí)翻身一次，保持皮膚清潔干燥，按摩受壓部位。-對于意識不清的患者，采用適當(dāng)?shù)募s束措施，防止墜床等意外發(fā)生。但要注意約束帶的松緊度，避免影響血液循環(huán)。-頭痛護(hù)理-向患者解釋頭痛的原因，緩解其緊張情緒。-協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或側(cè)臥位，減輕頭部壓力。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果，注意有無藥物不良反應(yīng)。-安全護(hù)理-患者肢體活動(dòng)障礙，在病床周圍設(shè)置防護(hù)欄，防止墜床。-保持地面干燥，避免患者滑倒。-對于需要協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的，如進(jìn)食、洗漱、排便等，要?jiǎng)幼鬏p柔，避免用力過猛，防止加重病情。-康復(fù)護(hù)理-在病情穩(wěn)定后，盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。如被動(dòng)活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。-鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，如翻身、坐起等，逐漸增加活動(dòng)量。-與康復(fù)治療師密切配合，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.腦疝-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及頭痛、嘔吐等癥狀。若患者出現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則等腦疝先兆癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。-護(hù)理措施：一旦發(fā)生腦疝，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑，如甘露醇等，降低顱內(nèi)壓。做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)緊急行手術(shù)治療。2.肺部感染-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，聽診肺部有無啰音。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，了解感染情況。-護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌滋生。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素治療。3.泌尿系統(tǒng)感染-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿液的顏色、性狀、氣味等。定期復(fù)查尿常規(guī)，了解有無泌尿系統(tǒng)感染。-護(hù)理措施：保持會陰部清潔干燥，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在1500-2000ml以上，以沖洗尿路。對于留置導(dǎo)尿管的患者，要妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓，保持引流通暢。若發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素治療。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬介紹亞急性非創(chuàng)傷性硬腦膜下出血的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，讓他們對疾病有一個(gè)全面的了解，減輕恐懼心理。-講解頭痛、頭暈等癥狀的緩解方法，如保持安靜、避免情緒激動(dòng)、合理休息等。2.康復(fù)指導(dǎo)-指導(dǎo)患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法和技巧，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，提高生活自理能力。-告知患者康復(fù)是一個(gè)長期的過程，需要患者和家屬的共同努力，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。3.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者飲食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。-控制鹽和脂肪的攝入，戒煙限酒，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。4.出院指導(dǎo)-囑咐患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。-按醫(yī)囑按時(shí)服藥，控制血壓，定期復(fù)查頭顱CT，觀察血腫吸收情況。-告知患者如有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對亞急性非創(chuàng)傷性硬腦膜下出血患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識。在護(hù)理過程中，我們密切觀察病情變化，采取有效的護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力。經(jīng)過一段時(shí)間的精心護(hù)理，患者的病情得到了明顯改善，意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，頭痛癥狀減輕，肢體功能也在逐漸恢復(fù)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對這類患者的護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，我們也將進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)生、康復(fù)