南通兩定管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)南通地區(qū)[具體行業(yè)]“兩定”管理，規(guī)范相關(guān)行為，提高管理效率，保障行業(yè)健康有序發(fā)展，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合南通實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于南通地區(qū)從事[具體行業(yè)]經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的各類(lèi)機(jī)構(gòu)和個(gè)人，包括但不限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等相關(guān)主體。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保“兩定”管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.公平公正原則對(duì)所有參與“兩定”管理的機(jī)構(gòu)和個(gè)人一視同仁，公平對(duì)待，公正執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)定。3.動(dòng)態(tài)管理原則根據(jù)行業(yè)發(fā)展、政策調(diào)整及實(shí)際運(yùn)行情況，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整，確保管理的科學(xué)性和有效性。4.服務(wù)優(yōu)化原則以提高服務(wù)質(zhì)量為核心，促進(jìn)“兩定”機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)水平，滿足服務(wù)對(duì)象的需求。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)資格認(rèn)定1.申請(qǐng)條件依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并符合南通地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。具備與醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施和場(chǎng)地條件。嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，近三年內(nèi)無(wú)重大醫(yī)療事故。具有健全的醫(yī)療服務(wù)管理制度，包括藥品采購(gòu)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等制度。自愿遵守南通地區(qū)“兩定”管理辦法及相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定。2.申請(qǐng)材料《南通地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人身份證明原件及復(fù)印件。醫(yī)療服務(wù)相關(guān)人員名單及資質(zhì)證明材料。醫(yī)療設(shè)備清單及證明材料。醫(yī)療服務(wù)管理制度文本。其他相關(guān)證明材料。3.認(rèn)定程序醫(yī)療機(jī)構(gòu)向南通地區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)提交申請(qǐng)材料。醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，初審合格后組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、管理制度執(zhí)行情況等。醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)初審和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果，綜合考慮南通地區(qū)醫(yī)療資源配置情況，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示。公示期為[X]個(gè)工作日，公示無(wú)異議的，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)。（二）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格按照《臨床診療指南》等相關(guān)規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)人員培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。2.藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)管理制度，從合法渠道采購(gòu)藥品，確保藥品質(zhì)量。建立藥品庫(kù)存管理制度，合理控制藥品庫(kù)存，防止藥品積壓和浪費(fèi)。按照醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，為參保人員提供合理用藥指導(dǎo)，不得超目錄范圍用藥。3.費(fèi)用結(jié)算管理建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度，準(zhǔn)確記錄參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息。按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，不得虛報(bào)、瞞報(bào)費(fèi)用。配合醫(yī)保部門(mén)做好醫(yī)保費(fèi)用審核工作，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。（三）監(jiān)督檢查1.日常監(jiān)督醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算等方面。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等掛鉤。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)保管理工作需要，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，如醫(yī)?；鹗褂们闆r專(zhuān)項(xiàng)檢查、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格專(zhuān)項(xiàng)檢查等。對(duì)專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。3.社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，及時(shí)受理和處理群眾舉報(bào)投訴。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)投訴，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（四）違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定超目錄范圍用藥、診療，分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)保基金行為。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，如誤診、漏診、醫(yī)療事故等。違反藥品采購(gòu)、庫(kù)存管理規(guī)定，如采購(gòu)假藥、劣藥，藥品庫(kù)存賬實(shí)不符等。未按規(guī)定及時(shí)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，或虛報(bào)、瞞報(bào)費(fèi)用等。其他違反南通地區(qū)“兩定”管理辦法及醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.處理措施對(duì)于一般違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門(mén)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，并視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)[X]個(gè)月等處理。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)保基金等，除追回違規(guī)費(fèi)用外，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。三、定點(diǎn)零售藥店管理（一）定點(diǎn)資格認(rèn)定1.申請(qǐng)條件取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并符合南通地區(qū)藥品零售企業(yè)布局規(guī)劃。配備與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)處方審核和藥學(xué)服務(wù)。具有健全的藥品質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、銷(xiāo)售等管理制度。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所寬敞明亮，布局合理，環(huán)境衛(wèi)生符合要求。自愿遵守南通地區(qū)“兩定”管理辦法及相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定。2.申請(qǐng)材料《南通地區(qū)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》。《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》副本原件及復(fù)印件。《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件。執(zhí)業(yè)藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員資格證書(shū)原件及復(fù)印件。藥品質(zhì)量管理文件及相關(guān)記錄。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復(fù)印件。其他相關(guān)證明材料。3.認(rèn)定程序零售藥店向南通地區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)提交申請(qǐng)材料。醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，初審合格后組織現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收?，F(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收內(nèi)容包括藥店的基本條件、藥品質(zhì)量管理、藥學(xué)服務(wù)等方面。醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)初審和現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收結(jié)果，綜合考慮南通地區(qū)藥品零售市場(chǎng)情況，確定定點(diǎn)零售藥店名單，并向社會(huì)公示。公示期為[X]個(gè)工作日，公示無(wú)異議的，頒發(fā)定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)。（二）藥品銷(xiāo)售管理1.藥品質(zhì)量管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收制度，確保購(gòu)進(jìn)藥品的合法性和質(zhì)量可靠性。按照藥品儲(chǔ)存條件要求，合理儲(chǔ)存藥品，防止藥品變質(zhì)、損壞。定期對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并向醫(yī)保管理部門(mén)報(bào)告。2.處方藥銷(xiāo)售管理嚴(yán)格憑處方銷(xiāo)售處方藥，處方必須由執(zhí)業(yè)藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員審核簽字。建立處方管理制度，對(duì)處方進(jìn)行妥善保存，保存期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。3.醫(yī)保藥品銷(xiāo)售管理按照醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，為參保人員提供醫(yī)保藥品銷(xiāo)售服務(wù)，不得超目錄范圍銷(xiāo)售藥品。準(zhǔn)確記錄參保人員的醫(yī)保購(gòu)藥信息，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。（三）監(jiān)督檢查1.日常監(jiān)督醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行日常巡查，檢查內(nèi)容包括藥品質(zhì)量管理、處方藥銷(xiāo)售、醫(yī)保藥品銷(xiāo)售等方面。建立定點(diǎn)零售藥店服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，對(duì)藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等掛鉤。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)保管理工作需要，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，如醫(yī)保基金使用情況專(zhuān)項(xiàng)檢查、藥品質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查等。對(duì)專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并督促定點(diǎn)零售藥店限期整改。3.社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)零售藥店的銷(xiāo)售行為進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，及時(shí)受理和處理群眾舉報(bào)投訴。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)投訴，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)違規(guī)藥店進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（四）違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定超目錄范圍銷(xiāo)售藥品，以藥換藥、以物代藥等騙取醫(yī)?；鹦袨?。藥品質(zhì)量管理不達(dá)標(biāo)，如銷(xiāo)售假藥、劣藥，藥品儲(chǔ)存不符合要求等。未憑處方銷(xiāo)售處方藥，或處方審核簽字不規(guī)范等。未按規(guī)定準(zhǔn)確記錄參保人員醫(yī)保購(gòu)藥信息，或虛報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等。其他違反南通地區(qū)“兩定”管理辦法及醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.處理措施對(duì)于一般違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門(mén)責(zé)令定點(diǎn)零售藥店限期整改，并視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)[X]個(gè)月等處理。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)?；鸬?，除追回違規(guī)費(fèi)用外，取消定點(diǎn)零售藥店資格，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。四、信息管理（一）建立信息系統(tǒng)1.南通地區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)建立“兩定”管理信息系統(tǒng)，涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的基本信息、服務(wù)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保管理部門(mén)要求，配備必要的信息設(shè)備，接入“兩定”管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)上傳和共享。（二）信息采集與維護(hù)1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確采集和更新本機(jī)構(gòu)的基本信息、服務(wù)信息、人員信息等，并定期上傳至“兩定”管理信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)上傳的信息進(jìn)行審核和維護(hù)，確保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。（三）信息使用與管理1.“兩定”管理信息系統(tǒng)中的信息主要用于醫(yī)保管理部門(mén)的監(jiān)督檢查、費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)分析等工作，以及為參保人員提供服務(wù)查詢等。2.醫(yī)保管理部