匯報人：Kimi匯報日期：2025/05/05側(cè)臥位氣管插管術(shù)專家共識（2024版）解讀PROPOSALREPORT側(cè)臥位氣道解剖學(xué)與呼吸生理學(xué)特點TILP的優(yōu)勢、局限性及推薦應(yīng)用范圍TILP的管理實踐TILP的相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施01.側(cè)臥位氣管插管術(shù)概述02.03.04.05.目錄CONTENTS目錄CONTENTS01.側(cè)臥位氣管插管困難的應(yīng)急預(yù)案02.結(jié)語01側(cè)臥位氣管插管術(shù)概述定義與背景定義側(cè)臥位氣管插管術(shù)（TILP）是患者處于側(cè)臥位下，采用經(jīng)口或經(jīng)鼻方式，使用喉鏡或其他輔助工具通過氣管導(dǎo)管/喉罩建立人工氣道的技術(shù)。發(fā)展背景TILP早期受啟發(fā)于困難氣道個案，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種側(cè)臥位手術(shù)及高反流誤吸風(fēng)險手術(shù)中，展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，但缺乏統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范和共識。共識制訂方法與流程文獻檢索與篩選工作組系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、WebofScience、Embase、theCochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等，檢索時間為建庫至2024年6月30日，文獻種類涵蓋系統(tǒng)評價/薈萃分析、隨機對照研究、觀察性研究和病例報道等。專家討論與形成共識基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)過專家4次討論，結(jié)合臨床實踐與專家經(jīng)驗，初步形成主要闡述的問題及推薦方案，形成共識草案。進一步由專家組全體對共識進行多次討論、評估、投票，并進一步進行詳細的系統(tǒng)修訂。通過德爾菲法向共識專家組征詢問卷意見，形成一致性程度較高的推薦意見，并經(jīng)核心專家組成員審閱后定稿。02側(cè)臥位氣道解剖學(xué)與呼吸生理學(xué)特點氣道解剖學(xué)特點側(cè)臥位時，咽部和口咽氣道的形狀可由仰臥位時的圓形變?yōu)榻鼒A形，上氣道前后壁曲率半徑減小，氣道塌陷傾向降低。氣道形狀變化側(cè)臥位可降低食管內(nèi)壓力，有效減少反流誤吸風(fēng)險。反流誤吸風(fēng)險降低0102呼吸生理學(xué)特點肺通氣/血流比變化側(cè)臥位時，由于腹部內(nèi)容物的擠壓、主力依賴側(cè)肺的胸壁活動限制、縱隔移位、膈肌力學(xué)優(yōu)勢區(qū)域偏移等因素影響，肺的通氣和血流分布發(fā)生一定程度的偏移。清醒狀態(tài)下，仰臥位下肺血流在右肺和左肺的分布分別為54%和46%，而側(cè)臥位下重力依賴側(cè)肺血流可增加約25%。對心肺功能的影響側(cè)臥位時，盡管重力依賴側(cè)肺順應(yīng)性降低、功能殘氣量減少，但因該側(cè)的膈肌向胸腔彎曲更明顯，吸氣時隔肌收縮更為有力，同時胸膜腔壓力梯度的改變，使得重力依賴側(cè)肺通氣優(yōu)于非依賴側(cè)。此外，側(cè)臥位可能對心室順應(yīng)性和舒張末壓有影響，呈現(xiàn)出心率、收縮壓和舒張壓的波動，尤其是采用左側(cè)臥位時改變更為顯著。010203TILP的優(yōu)勢、局限性及推薦應(yīng)用范圍TILP的優(yōu)勢側(cè)臥位可減輕因頸部腫塊等在重力作用下導(dǎo)致的氣道壓迫，降低氣道阻力。TILP已在巨大縱隔腫物壓迫氣道的患者、部分預(yù)料困難氣道的嚴(yán)重肥胖或睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的患者、部分不可預(yù)料的困難氣道進行緊急氣道建立和部分出現(xiàn)意識障礙的患者等中展現(xiàn)了其維持氣道通暢的獨特優(yōu)勢。維持氣道通暢對于反流誤吸高風(fēng)險的患者，側(cè)臥位因其降低食管內(nèi)壓力，有效減少反流誤吸，被推薦使用。在LaerdalMedical的氣道訓(xùn)練模型中支持：頭部簡單伸展和軀干背面與水平面呈70°~90°的側(cè)臥位能有效預(yù)防氣管插管時反流誤吸的發(fā)生。預(yù)防反流和誤吸在進行胸科手術(shù)、消化道內(nèi)鏡下診療等需側(cè)臥位的檢查和手術(shù)時，采用TILP可避免手術(shù)時患者體位變動，降低導(dǎo)管移位率和減少血流動力學(xué)波動，提高患者安全和手術(shù)室工作效率。一項隨機對照試驗顯示，全麻下行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者使用TILP可顯著減少血流動力學(xué)波動，并降低術(shù)后喉痛等并發(fā)癥的發(fā)生。優(yōu)化麻醉手術(shù)流程，降低氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率123對于部分已知或預(yù)測氣管插管困難患者，需謹(jǐn)慎評估是否采用TILP。不穩(wěn)定的頸椎骨折、開放式胸部創(chuàng)傷或不穩(wěn)定的胸壁骨折、開放式腹部創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓升高、嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定等患者，不建議首選TILP?；颊呋顒邮芟逕o法配合側(cè)臥位，或者患者拒絕接受TILP。TILP的局限性患者因素TILP在操作上更具挑戰(zhàn)性，如側(cè)臥位時喉鏡置入時暴露視野的難度增加，可視化氣管插管工具（如氣道內(nèi)窺鏡、柔性光棒等）一定程度上解決上述問題進而提高氣管插管成功率，但操作者尚需要一定經(jīng)驗和技能。在基層醫(yī)院，可視喉鏡和纖維支氣管鏡等設(shè)備可能緊缺，操作者使用前建議熟悉該項技術(shù)。操作因素TILP的推薦應(yīng)用范圍特殊手術(shù)類型需側(cè)臥位的手術(shù)，如胸科手術(shù)（肺部分切除術(shù)、縱隔或食管手術(shù)、部分氣管或支氣管內(nèi)腫瘤手術(shù)等）、部分心臟大血管手術(shù)、消化道內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)等；胸腰貫穿傷等無法仰臥位的急診手術(shù)；側(cè)臥位術(shù)中氣管導(dǎo)管脫落等緊急情況下氣道重建等。特殊手術(shù)患者誤吸風(fēng)險高的患者：膿毒癥、急診飽胃、肥胖產(chǎn)婦、呼吸道或消化道出血、支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺等患者；需要肺隔離的患者：大咯血、肺膿腫、支氣管擴張?zhí)盗窟^多或肺大海有明顯液面的濕肺等患者；分側(cè)肺功能試驗或單肺灌洗治療的患者；甲狀腺/氣道等巨大腫物壓迫氣道，造成氣道梗阻的患者；重度肥胖、嚴(yán)重OSAS等上呼吸道梗阻患者；緊急或特殊情況，如強直性脊柱炎或其他原因?qū)е卵雠P位下氣管插管困難的患者。010204TILP的管理實踐氣管插管前評估氣管插管前評估主要包括詳細的病史采集、體格檢查、必要的輔助檢查、麻醉和手術(shù)綜合風(fēng)險評估。建議采用多模式評估方法進行氣道風(fēng)險評估，如上唇咬合試驗、改良Mallampati分級、甲頻距離、張口度和影像學(xué)等方法聯(lián)合使用。對于ASA分級≥3級的患者，必要時術(shù)前可組織多學(xué)科病例討論。評估內(nèi)容氣管插管前評估有助于臨床醫(yī)師了解患者的身體狀況和對手術(shù)麻醉的耐受能力，降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險，減少不良事件發(fā)生率。評估目的TILP實施前準(zhǔn)備麻醉藥物準(zhǔn)備：包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物、肌松藥物、血管活性藥物等。氣管插管用具準(zhǔn)備：吸引器、麻醉機、喉鏡/可視喉鏡/纖維支氣管鏡/光棒、根據(jù)患者需求準(zhǔn)備單腔氣管導(dǎo)管、雙腔氣管導(dǎo)管或封堵管等。麻醉藥物及氣管插管物品準(zhǔn)備對于擇期手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)需求取側(cè)臥位（左/右），并根據(jù)患者體型、身高預(yù)估患者側(cè)臥時胸腹部、頭部位置，在相應(yīng)位置放置乳膠胸墊和軟頭枕。協(xié)助患者自主躺成側(cè)臥體位，上側(cè)手臂放于患者中線處或自然置于擱手架上，下側(cè)手臂放在頭枕與乳膠胸墊之間，使患者頭頸與脊柱處于水平線上，與手術(shù)臺保持垂直，身體保持生理彎曲，并配合約束帶妥善固定保護患者。對于急診飽胃手術(shù)患者，若病情許可，建議首選左側(cè)臥位。對于有氣道梗阻的患者，可通過調(diào)整患者體位最大程度地緩解氣道梗阻。對于創(chuàng)傷、體位受限等患者，可根據(jù)創(chuàng)面來擺放和調(diào)整側(cè)臥位角度?；颊唧w位準(zhǔn)備操作者始終站在患者頭側(cè)正上方，調(diào)整病床高度至操作者舒適水平。操作者準(zhǔn)備123TILP的實施流程常規(guī)進行生命體征監(jiān)測，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，必要時進行持續(xù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測等。常規(guī)預(yù)充氧和麻醉誘導(dǎo)，盡量減少患者生命體征的波動。常規(guī)監(jiān)測與麻醉誘導(dǎo)根據(jù)患者和手術(shù)的具體情況，選擇所需的氣道工具。單腔氣管導(dǎo)管：右手持氣管導(dǎo)管，沿一側(cè)口角貼喉鏡置入，至聲門時輕旋導(dǎo)管進入氣管，導(dǎo)管過聲門1cm后，請助手撥出管芯，繼續(xù)將導(dǎo)管置入氣道4~6cm，或置入至導(dǎo)管尖距門齒20~22cm（女性）或22~24cm（男性）處。對張口困難、牙齒松動等患者，可以將鏡柄與鏡片分開放置。支氣管封堵導(dǎo)管：同方法①置入單腔氣管導(dǎo)管后，將支氣管封堵器從氣管導(dǎo)管的接口處插入，封堵管藍色套囊轉(zhuǎn)角朝向隔離肺側(cè)彎曲（側(cè)臥時即為天花板或12點鐘方向），推進過程中保持方向不變，直至有落空感，表明封堵管剛剛突破單腔氣管導(dǎo)管，后繼續(xù)推進3cm左右停止，置入纖維支氣管鏡，在直視下置入對應(yīng)的支氣管。雙腔氣管導(dǎo)管（如Robertshaw型雙腔管）：右手持雙腔支氣管導(dǎo)管，沿一側(cè)口角貼喉鏡送入，遠端彎鉤的凹面先向前，當(dāng)導(dǎo)管尖端通過喉部后，拔出管芯并將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90°（此時，雙腔管遠端的凹面朝向擬要進入的支氣管側(cè)，近端彎曲的凹面向前），使導(dǎo)管進入擬要放置的支氣管。在雙腔管旋轉(zhuǎn)期間左手持喉鏡持續(xù)暴露出下咽部，使雙腔管的周圍留有空間以防阻礙雙腔管遠端自由旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)完成后，繼續(xù)將導(dǎo)管向前推進，直至雙腔管到達正確位置（即支氣管套囊的上面正好位于隆突分叉的下方）時，身高170cm的男女性患者的平均深度是29cm，身高每增加或減少10cm，導(dǎo)管的深度增加或減少1cm，并可在纖維支氣管鏡直視下進行微調(diào)。喉罩：左手保持患者頭部后仰，使頸伸展，右手的示指和拇指握住喉罩，將通氣罩的開口對準(zhǔn)患者額部，然后緊貼上切牙的內(nèi)側(cè)面將喉罩的前端輕柔地插入口腔內(nèi)，用示指放在通氣導(dǎo)管與通氣罩的結(jié)合處向里推送喉罩，盡可能用示指將喉罩推送至下咽部。此外也可借助喉鏡，將患者舌上抬，使口腔空間增大，右手持喉罩沿舌正中縫入喉部。放置牙墊，固定導(dǎo)管或喉罩，給氣管導(dǎo)管或喉罩套囊充氣并固定，連接呼吸機，監(jiān)測生命體征。氣管插管操作可通過聽診法、纖維支氣管鏡等方法確定氣管導(dǎo)管位置。氣管導(dǎo)管定位05TILP的相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施氣管插管即時并發(fā)癥包括牙齒、黏膜、唇、喉、聲帶的機械性損傷；劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣等；吸入性肺炎；血流動力學(xué)波動；氣管插管誤入食管等。并發(fā)癥類型即時并發(fā)癥留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥包括氣道黏膜潰瘍、喉頭或氣管水腫、氣管食管瘺；分泌物或痰液阻塞氣管導(dǎo)管；導(dǎo)管套囊脫落、漏氣、破裂；病原菌進入氣道，引起院內(nèi)感染等。留置期間并發(fā)癥預(yù)防措施在氣管插管前進行詳細的氣道評估，采用合適的插管工具和技巧，以減少對氣道的損傷。插管前評估1氣管插管后密切監(jiān)測患者生命體征和呼吸情況，確保氣管導(dǎo)管位置正確。插管后監(jiān)測2維持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，避免過度充氣導(dǎo)致氣管損傷。氣囊管理3預(yù)防措施無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染風(fēng)險。導(dǎo)管固定與氣道管理使用適當(dāng)?shù)墓潭夹g(shù)，防止氣管導(dǎo)管移位或脫出。及時有效的氣道管理，如定期吸痰和保持氣道濕化。06側(cè)臥位氣管插管困難的應(yīng)急預(yù)案為保證患者安全，全面詳細的麻醉前評估至關(guān)重要。在實施側(cè)臥位氣管插管前應(yīng)確定建立氣道的首選方案和至少一個備選方案，當(dāng)首選方案失敗時迅速采用備選方案，啟動應(yīng)急預(yù)案。重要性應(yīng)急預(yù)案概述首先，快速評估患者氧合和通氣情況，嘗試面罩通氣，維持患者氧合和生命體征平穩(wěn)，并積極尋求幫助。評估氧合與通氣然后，分析氣管插管困難的原因，根據(jù)情況更換插管工具，應(yīng)盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，如可視喉鏡、光棒、氣道內(nèi)鏡、支氣管鏡等提高氣管插管成功率，再次嘗試氣管插管；應(yīng)確保有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在場，以便在遇到困難時提供幫助。分析原因與更換工具若面罩通氣和插管均困難，應(yīng)迅速將患者改為仰臥位，參照2022年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會《困難氣道管理實踐指南》處理。以保證患者生命安全為首要原則，努力在最短時間內(nèi)解決通氣問題。極端情況下，應(yīng)迅速進行外科氣道建立，包括但不限于面罩通氣、使用聲門