城鎮(zhèn)醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。（三）基本原則1.保障基本：城鎮(zhèn)醫(yī)保應(yīng)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保其能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：遵循公平、公正的原則，確保所有參保人員在醫(yī)保待遇上享有平等的權(quán)利。3.收支平衡：合理籌集和使用醫(yī)保基金，確保基金收支平衡，可持續(xù)發(fā)展。4.屬地管理：實(shí)行屬地化管理，充分發(fā)揮地方政府的積極性和主動性。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工：用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為其職工辦理參保登記手續(xù)，新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保登記。職工個人信息發(fā)生變更的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記。2.城鎮(zhèn)居民：以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由其戶籍所在地的社區(qū)（村）委會負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)；不屬于家庭參保范圍的城鎮(zhèn)居民，可持有效身份證件到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.城鎮(zhèn)職工：用人單位按照國家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個人按照本人工資收入的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)國家政策規(guī)定確定。2.城鎮(zhèn)居民：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同年齡段和人員類別確定，政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和財(cái)政承受能力適時(shí)調(diào)整。（三）繳費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工：用人單位應(yīng)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可通過銀行代扣、網(wǎng)上申報(bào)等方式進(jìn)行繳費(fèi)。2.城鎮(zhèn)居民：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可通過銀行代扣、社區(qū)（村）委會代收、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式繳納。三、基金管理（一）基金籌集1.城鎮(zhèn)職工：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工個人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。2.城鎮(zhèn)居民：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼組成。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同年齡段和人員類別確定，政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和財(cái)政承受能力適時(shí)調(diào)整。（二）基金使用1.支付范圍：城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用、門診統(tǒng)籌費(fèi)用等。2.支付標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)?；鸬闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)按照國家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用類別，確定相應(yīng)的報(bào)銷比例和限額。3.結(jié)算方式：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理，按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對基金收支、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，確保基金安全。2.外部監(jiān)督：財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)保基金的收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，防止基金流失。3.社會監(jiān)督：鼓勵社會各界對醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，接受群眾舉報(bào)。四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.資格申請：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，提交相關(guān)材料，經(jīng)審核評估合格后，確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.服務(wù)協(xié)議：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行監(jiān)督考核，定期公布考核結(jié)果。對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.資格申請：零售藥店自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，提交相關(guān)材料，經(jīng)審核評估合格后，確定為定點(diǎn)零售藥店。2.服務(wù)協(xié)議：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范藥品銷售行為。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、藥品價(jià)格、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行監(jiān)督考核，定期公布考核結(jié)果。對考核不合格的定點(diǎn)零售藥店，可暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）就醫(yī)管理1.定點(diǎn)就醫(yī)：參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，急診、搶救除外。因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.就醫(yī)流程：參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人醫(yī)保卡或有效身份證件，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號、就診、繳費(fèi)、結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.現(xiàn)場結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)保基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2.零星報(bào)銷：參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員。（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價(jià)體系，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評價(jià)。2.社會監(jiān)督：鼓勵社會各界對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，接受群眾舉報(bào)。對群眾舉報(bào)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。六、醫(yī)療救助（一）救助對象1.特困人員：無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人。2.低保對象：持有當(dāng)?shù)孛裾块T核發(fā)的最低生活保障證的人員。3.低收入家庭重病患者：家庭收入高于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)，但因患重大疾病導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難的人員。4.其他特殊困難人員：經(jīng)當(dāng)?shù)卣J(rèn)定的其他特殊困難人員。（二）救助標(biāo)準(zhǔn)1.門診救助：對救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予一定比例的救助。2.住院救助：對救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予一定比例的救助。3.重特大疾病救助：對救助對象患重特大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予進(jìn)一步的救助。（三）救助程序1.申請：救助對象向戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出醫(yī)療救助申請，提交相關(guān)材料。2.審核：鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）對救助對象的申請材料進(jìn)行審核，提出審核意見，并報(bào)縣級民政部門審批。3.審批：縣級民政部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）上報(bào)的審核意見進(jìn)行審批，符合條件的給予醫(yī)療救助。4.救助金發(fā)放：縣級民政部門將醫(yī)療救助金發(fā)放給救助對象，可通過銀行轉(zhuǎn)賬、社會化發(fā)放等方式進(jìn)行。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保信息系統(tǒng)：建立健全城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理，包括參保登記、繳費(fèi)管理、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療救助等功能。2.數(shù)據(jù)共享：加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)信息資源的有效整合和利用。（二）信息安全管理1.安全制度：建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.人員管理：加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員的安全培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能，防止信息泄露和濫用。3.應(yīng)急處置：制定醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，建立應(yīng)急處置機(jī)制，及時(shí)處理信息系統(tǒng)故障和安全事件，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開展。八、經(jīng)辦管理服務(wù)（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.政策執(zhí)行：負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家和地方有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)保的政策法規(guī)，制定具體的實(shí)施辦法和操作規(guī)程。2.業(yè)務(wù)經(jīng)辦：負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)管理、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療救助等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。3.監(jiān)督管理：負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行監(jiān)督管理。4.信息管理：負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。（二）經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范1.服務(wù)流程：制定統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，明確各項(xiàng)業(yè)務(wù)的辦理環(huán)節(jié)、辦理時(shí)限和辦理要求，為參保人員提供便捷高效的服務(wù)。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)范