山東慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強山東省慢性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）管理，提高慢病防治水平，保障人民群眾身體健康，依據國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合本省實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于山東省行政區(qū)域內各級醫(yī)療衛(wèi)生機構開展的慢病管理工作，包括慢病的預防、診斷、治療、康復及健康管理等活動。（三）基本原則1.以人為本原則：以患者為中心，關注慢病患者的身心健康，提供全方位、個性化的管理服務。2.預防為主原則：強化慢病預防意識，采取綜合防控措施，降低慢病發(fā)病率。3.規(guī)范管理原則：遵循科學、規(guī)范的管理流程和技術標準，確保慢病管理質量。4.多方協作原則：加強醫(yī)療衛(wèi)生機構、社區(qū)組織、患者及家屬等各方協作，形成慢病管理合力。（四）定義1.慢?。褐搁L期存在的、需要持續(xù)醫(yī)療干預的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等。2.慢病管理：對慢病患者進行全面、系統的健康管理，包括疾病診斷、治療、康復指導、健康監(jiān)測、生活方式干預等一系列活動，以延緩疾病進展，提高患者生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。二、管理職責（一）衛(wèi)生健康行政部門1.負責制定本省慢病管理相關政策、規(guī)劃和標準，并組織實施。2.對全省慢病管理工作進行監(jiān)督、指導和考核，協調解決工作中存在的問題。3.組織開展慢病防治知識宣傳教育，提高公眾慢病防治意識。（二）醫(yī)療衛(wèi)生機構1.各級醫(yī)療機構承擔慢病的診斷、治療、康復等醫(yī)療服務工作，建立健全慢病患者病歷檔案，規(guī)范診療行為。開展慢病篩查、隨訪管理、健康指導等工作，定期對患者進行評估和干預。加強與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的協作，做好慢病患者雙向轉診服務。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責轄區(qū)內慢病患者的健康管理，包括建立居民健康檔案、篩查慢病患者、開展隨訪服務、健康指導等。協助上級醫(yī)療機構做好慢病患者的診斷、治療和康復工作，及時掌握患者病情變化，提供必要的轉診服務。開展慢病防治知識宣傳教育，提高居民自我保健意識和能力。（三）疾病預防控制機構1.負責本省慢病監(jiān)測、流行病學調查、數據分析等工作，掌握慢病流行趨勢和影響因素。2.制定慢病防控技術方案和干預措施，指導醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢病防治工作。3.組織開展慢病防治培訓和技術指導，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員慢病管理水平。（四）醫(yī)保部門1.完善醫(yī)保政策，將慢病管理相關服務納入醫(yī)保支付范圍，合理確定醫(yī)保報銷標準和支付方式。2.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ下』颊邫嘁?。（五）其他部門民政、財政、教育、體育等部門按照各自職責，協同做好慢病管理相關工作。如民政部門負責對符合條件的慢病患者給予社會救助；財政部門負責保障慢病管理工作所需經費；教育部門將慢病防治知識納入學校健康教育內容；體育部門鼓勵和支持開展適合慢病患者的體育健身活動。三、慢病監(jiān)測與信息管理（一）監(jiān)測體系1.建立全省統一的慢病監(jiān)測網絡，涵蓋各級醫(yī)療衛(wèi)生機構、疾病預防控制機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。2.明確監(jiān)測內容，包括慢病患者的基本信息、診斷信息、治療信息、健康狀況等。3.規(guī)范監(jiān)測方法，采用定期報表、網絡直報、現場調查等多種方式收集監(jiān)測數據。（二）信息收集1.醫(yī)療衛(wèi)生機構按照規(guī)定及時、準確地將慢病患者信息錄入全省慢病管理信息系統。2.疾病預防控制機構負責對監(jiān)測數據進行審核、整理和分析，確保數據質量。（三）信息管理與利用1.建立慢病管理信息數據庫，實現數據的集中存儲和共享。2.利用信息化手段對慢病患者進行動態(tài)管理，及時掌握患者病情變化，為制定個性化的管理方案提供依據。3.開展數據分析和挖掘，為慢病防控決策提供科學支持。四、慢病預防與健康促進（一）健康教育1.制定全省慢病健康教育計劃，明確教育內容、形式和目標人群。2.充分利用多種媒體渠道，廣泛宣傳慢病防治知識，提高公眾健康意識。3.醫(yī)療衛(wèi)生機構結合基本公共衛(wèi)生服務項目，為居民提供面對面的慢病健康教育服務，指導居民養(yǎng)成健康的生活方式。（二）健康生活方式干預1.合理膳食：倡導居民減少鹽、油、糖攝入，增加蔬菜水果、全谷物、優(yōu)質蛋白質攝入，均衡飲食。2.適量運動：鼓勵居民根據自身情況選擇適合的運動方式，每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動或75分鐘的高強度有氧運動。3.戒煙限酒：開展戒煙宣傳和干預活動，幫助吸煙者戒煙；提倡居民適量飲酒，避免酗酒。4.心理平衡：關注居民心理健康，提供心理咨詢和疏導服務，緩解壓力，保持良好的心態(tài)。（三）危險因素控制1.高血壓防控開展高血壓篩查，對高危人群進行定期監(jiān)測和隨訪。指導患者規(guī)范服用降壓藥物，控制血壓水平，定期測量血壓。加強對高血壓患者的生活方式干預，如減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入、控制體重、戒煙限酒等。2.糖尿病防控開展糖尿病篩查，對高危人群進行血糖檢測和跟蹤管理。指導患者合理飲食、適量運動，規(guī)范使用降糖藥物或胰島素，定期監(jiān)測血糖。加強糖尿病患者并發(fā)癥的篩查和管理，預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。五、慢病診斷與治療（一）診斷標準1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構應按照國家統一的慢病診斷標準進行診斷，確保診斷準確。2.對疑似慢病患者，應及時進行進一步檢查和確診，避免漏診和誤診。（二）治療原則1.遵循個體化、綜合治療原則，根據患者病情、身體狀況和經濟條件等因素，制定合理的治療方案。2.強調藥物治療與非藥物治療相結合，注重患者生活方式的調整。3.規(guī)范使用慢病治療藥物，嚴格掌握藥物適應證、禁忌證和用法用量，確保用藥安全有效。（三）分級診療1.建立健全慢病分級診療制度，明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢病診療中的職責和分工。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責慢病患者的首診、隨訪管理和康復指導等工作；上級醫(yī)療機構負責疑難重癥患者的診斷、治療和技術指導，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供轉診服務。3.暢通慢病患者雙向轉診渠道，確保患者得到及時、有效的治療。六、慢病康復與管理（一）康復服務1.醫(yī)療衛(wèi)生機構應為慢病患者提供康復服務，包括物理治療、運動治療、心理康復等。2.加強康復專業(yè)人員培訓，提高康復服務水平。3.鼓勵社區(qū)康復機構和居家康復服務的發(fā)展，為慢病患者提供便捷的康復服務。（二）隨訪管理1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對慢病患者進行定期隨訪，了解患者病情變化、治療依從性和生活方式改善情況。2.隨訪內容包括患者基本信息、癥狀體征、血壓、血糖、血脂等指標檢測、用藥情況、康復情況等。3.根據隨訪結果，及時調整管理方案，對病情不穩(wěn)定的患者及時轉診。（三）健康檔案管理1.建立完善的慢病患者健康檔案，實行一人一檔，動態(tài)管理。2.健康檔案內容應包括患者基本信息、慢病診斷及治療情況、健康體檢記錄、隨訪記錄等。3.加強健康檔案的信息化管理，方便醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的信息共享和利用。七、保障措施（一）人員保障1.加強醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病管理專業(yè)隊伍建設，配備足夠數量的醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等。2.定期開展慢病管理相關培訓，提高專業(yè)人員業(yè)務水平和服務能力。3.鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構引進和培養(yǎng)慢病管理領域的高層次人才，推動慢病管理工作創(chuàng)新發(fā)展。（二）經費保障1.各級政府應將慢病管理工作所需經費納入財政預算，保障工作順利開展。2.合理安排基本公共衛(wèi)生服務項目經費，用于慢病患者的健康管理、隨訪、體檢等工作。3.鼓勵社會資本參與慢病管理服務，拓寬經費籌集渠道。（三）技術保障1.加強慢病防治技術研究和推廣應用，提高慢病管理的科學性和有效性。2.建立慢病防治技術指導中心，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供技術支持和指導。3.推動信息化技術在慢病管理中的應用，提高管理效率和質量。八、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生健康行政部門定期對醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病管理工作進行監(jiān)督檢查，重點檢查工作落實情況、服務質量、信息管理等方面。2.疾病預防控制機構負責對慢病監(jiān)測數據質量進行監(jiān)督檢查，確保數據真實、準確、完整。3.醫(yī)保部門加強對醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查，防止虛報、騙取醫(yī)?；鸬刃袨?。（二）考核評估1.建立慢病管理工作考核評估制度，制定科學合理的考核指標和評估方法。2.對醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病管理工作進行年度考核評估，考核結果與機構績效掛鉤。3.定期對全省慢病