腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1腹腔鏡結(jié)直腸外科1993.01–2009.07總共652例平均年齡63.0歲(16–91歲)SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity2手術(shù)切除部位3AJCC/UICC分期4術(shù)中失血量平均失血量100ml(少量–1500ml)75%10.2%14.8%5總體生存率累計5年生存率2

期92%3期81%

平均隨訪時間31個月6術(shù)中存在的問題及并發(fā)癥情況例數(shù)比例None

(583)(89.6)腹腔粘連111.7局部晚期腫瘤60.9視野顯示不清40.6麻醉問題20.4腸管損傷182.8出血142.2吻合問題101.6輸尿管損傷20.3腸系膜上靜脈損傷10.27中轉(zhuǎn)開腹的原因

2005-2008StaffN=11TraineeN=10腹腔粘連23吻合口問題40腸損傷20局部侵犯23腫瘤性梗阻10無法控制的出血048肥胖Obesity910相同的BMI，不同的內(nèi)臟肥胖面積BMI=28.3kg/m2VFA=106.8cm2BMI=28.4kg/m2VFA=206.4cm2病例

1病例

2內(nèi)臟肥胖皮下肥胖TsujinakaS,KonishiF.DCR200811肥胖的定義

BMI

BMI>25kg/m2:肥胖

BMI<25kg/m2:正常

VFA(內(nèi)臟肥胖面積)

VFA:>130cm2:肥胖

VFA:<130cm2:正常Ribeiro-Filhoetal.ObesRes2003JapanSocietyfortheStudyofObesity200012術(shù)中存在的變量

133

例乙狀結(jié)腸切除術(shù)

變量VFA正常(N=65)VFA肥胖(N=68)PBMI正常(N=106)BMI肥胖(N=27)P手術(shù)時間1902200.0062082350.01估計失血量10430.1130300.63中轉(zhuǎn)開腹360.49630.39未能證明單獨的VFA性肥胖有特殊的手術(shù)困難TsujinakaS,KonishiF.DCR2008

13VFA的價值VFA在預(yù)測以下因素時有價值更長的手術(shù)時間增加術(shù)后并發(fā)癥

(切口感染)延長住院時間

內(nèi)臟肥胖的數(shù)據(jù)

可用于制定手術(shù)策略可能增加術(shù)后恢復(fù)的復(fù)雜性TsujinakaS,KonishiF.DCR200814粘連adhesion15既往手術(shù)情況

例數(shù)比例None51379.3闌尾切除術(shù)6910.6子宮及卵巢手術(shù)324.9膽囊切除術(shù)101.6胃切除術(shù)81.3剖腹探查術(shù)40.6右半結(jié)腸切除術(shù)20.3乙狀結(jié)腸切除術(shù)10.2總共例數(shù)652100.0161718腸管損傷BowelInjury192021縫合不全(術(shù)中）LeakageofDoubleStaplingAnastomosis雙吻合器吻合口瘺Repairwithsutures縫合修補2223出血的控制ControlofBleeding24252627腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險腹腔臟器損傷(腸管,輸尿管）：切割分離組織出血：分離組織、血管腸損傷、腸瘺:分離、吻合

術(shù)野顯露差

術(shù)者器械操作未經(jīng)訓(xùn)練出現(xiàn)并發(fā)癥的原因28

日本內(nèi)鏡外科資格認(rèn)證系統(tǒng)(ESSQS)

－由日本內(nèi)鏡外科協(xié)會主管

（JSES）

(2004-)促使手術(shù)器械更安全，發(fā)展更健全促進(jìn)內(nèi)鏡手術(shù)在日本廣泛開展。創(chuàng)辦該系統(tǒng)的目的：29評估手段是通過未處理過的腹腔鏡手術(shù)錄像，其中必須包含縫合及打結(jié)的內(nèi)容3060分

:“公共標(biāo)準(zhǔn)”用來評估所有內(nèi)鏡外科器械基本的操作40

分:“專科操作標(biāo)準(zhǔn)”用來評估每個特定器官的內(nèi)鏡操作31特定器官操作評估標(biāo)準(zhǔn)

(結(jié)腸和直腸)暴露術(shù)野是否恰當(dāng)?(小腸,網(wǎng)膜)牽引是否恰當(dāng)?

分離平面是否正確？是否能合理應(yīng)用器械防止臟器損傷?(輸尿管,十二指腸,胰腺

)器械的應(yīng)用是否符合腫瘤外科的原則?(避免夾持腫瘤,淋巴結(jié)分離)吻合器的選擇和使用是否恰當(dāng)?32錄像的由兩個考官進(jìn)行評判:

兩個考官打分都超過70分：合格兩個考官的打分都小于

69分：不合格如果兩個考官的意見有分歧，考官內(nèi)部成員將進(jìn)行商議，再給出最好結(jié)論考查和評判方式==33

申請人數(shù)

通過人數(shù)

通過率

20041033837%

2005612439%2006

602542%

2007

582747%2008763850%

總計

35815242%結(jié)直腸內(nèi)鏡手術(shù)評估的通過率34如果考查不合格，考生會收到一份考官給出的評論提高不合格人員的操作技術(shù)，再次報名

35

考查合格及不合格人員與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系

(結(jié)直腸腹腔鏡外科手術(shù))

n

手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率考查合格人員

155

4.4%

考查不合格人員

195

6.6%(Mann-WhitneyU檢驗

:p=0.0048)2004-200836內(nèi)鏡外科資格認(rèn)證系統(tǒng)將有利于:

確立一種標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)程序

發(fā)展一種教育體系

減少手術(shù)并發(fā)癥在日本，所有外科醫(yī)生都可以行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)對于患者來說，這將為他們選擇合格的內(nèi)鏡外科醫(yī)師提供信息3