7/31/202512011年醫(yī)保、新農(nóng)合培訓(xùn)

南陽市腫瘤醫(yī)院

于華

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2011年醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)

南陽市腫瘤醫(yī)院于華7/31/202531、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟(jì)制度。2、資金來源籌資標(biāo)準(zhǔn)：中央財政每人每年補(bǔ)助

108元，省、市、縣三級財政每人每年按5:2:3的比例分擔(dān)，分別46元、

18元、

28元。農(nóng)民人均繳費(fèi)

30元，合計全年每人

230元合作醫(yī)療基金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療7/31/202543、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，門診看病憑合作醫(yī)療證，在全縣范圍內(nèi)自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所花費(fèi)用可在家庭賬戶（合作醫(yī)療證）上直接減免，用完為止，節(jié)余可轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用；需要住院時可在全縣范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院。住院時患者先交醫(yī)療費(fèi)，出院時由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時進(jìn)行補(bǔ)助；7/31/20255新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金實行獨(dú)立建賬、專戶儲存、?？顚Ｓ茫瑖?yán)格執(zhí)行審批手續(xù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財政部門和銀行四方之間封閉運(yùn)行，互相監(jiān)督。銀行管錢不管帳，基金收支分離，管用分開?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會要定期檢查、監(jiān)督資金使用和管理情況，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對資金的具體收支、使用情況還要定期張榜向社會公布，確保讓農(nóng)民放心。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金管理方式7/31/20256新農(nóng)合相關(guān)政策制度

主要與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全和收費(fèi)有關(guān)，涉及醫(yī)療管理制度、病歷管理制度、醫(yī)療安全管理制度、傳染病防治管理制度、藥事管理制度、財務(wù)核算制度、信息管理制度等。新農(nóng)合直接相關(guān)制度：服務(wù)協(xié)議、工作規(guī)范審核制度、獎懲制度、公示制度、監(jiān)督舉報制度；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、收費(fèi)、補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定期督查、評議及通報制度7/31/20257六條禁令

1、嚴(yán)禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金。

2、嚴(yán)禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當(dāng)手段騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金。

3、嚴(yán)禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)或延長住院時間。

4、嚴(yán)禁違反新農(nóng)合基本診療服務(wù)項目和報銷基本藥物目錄有關(guān)規(guī)定。

5、嚴(yán)禁擅自更改補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、拖延兌付時間或向參合農(nóng)民索取、收受好處。7/31/202586、嚴(yán)禁編造、虛報、瞞報新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息。對違反以上規(guī)定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及直接責(zé)任人，視情節(jié)輕重，依法給予警告、記過、記大過、降級、撤職直至開除處分；對醫(yī)護(hù)人員依據(jù)有關(guān)執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴(yán)肅查處，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予警告、通報批評、限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴(yán)，對違規(guī)違紀(jì)行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護(hù)的，從嚴(yán)追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。觸犯刑律的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。7/31/20259新農(nóng)合的意義

1、新農(nóng)合制度是重要的惠農(nóng)政策和重大的民生工程，是一項嚴(yán)肅的政治任務(wù)

2、新農(nóng)合制度是一項復(fù)雜而艱巨的社會系統(tǒng)工程：政策性強(qiáng)，覆蓋面廣，涉及部門多，不同于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

3、新農(nóng)合制度事關(guān)農(nóng)民切身利益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)直接影響農(nóng)民參合的積極性

4、事關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展大局，事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)發(fā)展。7/31/202510新農(nóng)合補(bǔ)助范圍：

住院三日以上，超過起伏線標(biāo)準(zhǔn)的合理費(fèi)用。1、合理設(shè)置起付線和封頂線住院起付線:鄉(xiāng)級100元縣級400元

市級1000元省級及省外1500元14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％大病補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額（包括門診慢性病及特殊病種補(bǔ)償費(fèi)用）累計計算，統(tǒng)一提高到10萬元。

《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本醫(yī)療用藥目錄》內(nèi)的藥品及診療項目。

7/31/202511科學(xué)設(shè)定補(bǔ)償比例分級分段醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 納入補(bǔ)償范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用 補(bǔ)償比例鄉(xiāng)級 100元＜醫(yī)療費(fèi)用≤500元部分 50%左右

500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤1500元部分 75%左右 醫(yī)療費(fèi)用＞1500元部分 80%左右縣級 400元＜醫(yī)療費(fèi)用≤1000元部分 50%左右

1000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤5000元部分 65%左右 醫(yī)療費(fèi)用＞5000元部分 70%左右市級 1000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤10000元部分 55% 10000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤20000元部分 65%

醫(yī)療費(fèi)用＞20000元部分 70%省級及省外 1500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤20000元部分 45% 20000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤30000元部分 55%

醫(yī)療費(fèi)用＞30000元部分 65%7/31/202512實施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)及納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償，不受本方案規(guī)定的起付線和補(bǔ)償比例限制。鼓勵和引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷起付線基礎(chǔ)上降低100元；參合農(nóng)民住院費(fèi)用報銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用報銷比例提高10%。但，《國家基本藥物目錄?基層部分》和《河南省基本藥物增補(bǔ)目錄（2010年版）》內(nèi)的中藥飲片及中成藥不再重復(fù)提高補(bǔ)償比例。

7/31/202513籌資時尚未出生，錯過繳費(fèi)時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可享受參合母親同等報銷待遇，與參合母親合計計算一個封頂線意外傷害住院費(fèi)用不實行即時結(jié)報，具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。7/31/202514繼續(xù)實施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

慢性病、特殊病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例）或按年度定額包干的辦法給予補(bǔ)助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子Ⅷ費(fèi)用）等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用，按不低于50％的比例補(bǔ)償。7/31/202515完善便民服務(wù)措施完善轉(zhuǎn)診辦法。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對轉(zhuǎn)往即時結(jié)報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員全部實行電子轉(zhuǎn)診，在縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細(xì)信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。7/31/202516加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管

強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，將目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用所占比例、大型設(shè)備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用、年度補(bǔ)償總費(fèi)用增長幅度等指標(biāo)納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并與費(fèi)用結(jié)算掛鉤各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補(bǔ)償比例為0的項目）費(fèi)用分別占藥品總費(fèi)用、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費(fèi)用的比例，鄉(xiāng)級不得超過5%，縣級不得超過10%，省、市級不得超過15％。7/31/202517

提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平實施方案

0—14周歲（含14周歲）兒童所患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病，包括兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6個病種。新農(nóng)合補(bǔ)償70%，醫(yī)療救助補(bǔ)償20%，患兒家庭只承擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)用。7/31/2025181、救治對象。同時符合下列條件的，列入重大疾病救治范圍：（1）0—14周歲（含14周歲，按首次到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理兒童重大疾病救治轉(zhuǎn)診審批手續(xù)日期計算，含全程治療期間年齡超過14周歲的）參合兒童，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。7/31/202519（2）患兒疾病符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)兒童血液系統(tǒng)2個病種臨床路徑的通知》）及《關(guān)于印發(fā)兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑的通知》規(guī)定的適用對象。7/31/202520（3）患兒在定點(diǎn)救治醫(yī)院就醫(yī)并按照《臨床路徑》治療所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。急性白血病患兒因初治誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解或其他原因退出臨床路徑后再次住院的，不列入重大疾病救治范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。

7/31/2025212、醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（1）兒童白血病。兒童急性白血病救治采取單病種限額付費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。簶?biāo)危組患兒平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在7萬元內(nèi)（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用）。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在5萬元內(nèi)，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1萬元內(nèi)。中危組患兒平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在12萬元內(nèi)（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用）。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元內(nèi)，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各控制在2萬元內(nèi)。7/31/202522

兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。浩骄藤M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在7萬元內(nèi)（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用）。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在5萬元內(nèi)，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1萬元內(nèi)。7/31/202523

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病和兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病治療期間的抗感染藥物及血液制品實行全程費(fèi)用控制，控制標(biāo)準(zhǔn)各為5萬元。因病情需要超出控制標(biāo)準(zhǔn)的，須向所轄省、市級衛(wèi)生行政部門提出申請，由省、市級衛(wèi)生行政部門組織專家組會診批準(zhǔn)后方可繼續(xù)用藥。病情緊急的，可先行用藥，并在2個工作日內(nèi)向所轄省、市級衛(wèi)生行政部門說明病情并提出會診申請。7/31/2025243、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)符合救治條件的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病和兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病，在限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、控制標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的抗感染藥物及血液制品費(fèi)用、經(jīng)省級專家組會診批準(zhǔn)的超出控制標(biāo)準(zhǔn)的抗感染藥物及血液制品費(fèi)用，新農(nóng)合補(bǔ)償比例為70%(不再設(shè)起付線)，醫(yī)療救助補(bǔ)償比例為20%。超出限額部分的醫(yī)療費(fèi)用或未經(jīng)批準(zhǔn)超出控制標(biāo)準(zhǔn)的抗感染藥物及血液制品費(fèi)用由救治醫(yī)院承擔(dān)。7/31/202525兒童急性白血病2個病種和先天性心臟病4個病種，在救治醫(yī)院救治的，按照相關(guān)臨床路徑和診療操作規(guī)范使用的藥物和診療項目，不受省新農(nóng)合報銷藥品目錄和基本診療項目目錄的限制。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；7/31/2025264、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；5、在境外就醫(yī)的；6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。(社會保險法)

7/31/202527常見不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式A、醫(yī)療服務(wù)診療行為的不規(guī)范

1、藥品使用不合理、不規(guī)范

2、沒有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵循技術(shù)操作規(guī)程

3、不合理化驗與儀器檢查B、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的不規(guī)范

1、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策

2、亂計費(fèi)、升級收費(fèi)

3、自立項目收費(fèi)

4、無醫(yī)囑計費(fèi)7/31/202528C、其他行為的不規(guī)范

1、利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品

2、醫(yī)務(wù)人員不驗證、不登記診治或順從參合人員不合理需求。

3、虛掛住院病人，造假病歷，與參合患者串通記空賬套取基金7/31/202529新農(nóng)合會審例會：

市衛(wèi)生局每月26日在溫泉花園舉行會審例會，各縣市區(qū)農(nóng)合辦及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體工作人員現(xiàn)場辦公，對市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合報銷賬目逐一進(jìn)行審核，審核合格后，各縣市區(qū)（市、區(qū)）將從新農(nóng)合基金中向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療費(fèi)用。7/31/202530參合患者辦理新農(nóng)合手續(xù)注意事項：1、住院治療的新農(nóng)合患者帶齊新農(nóng)合醫(yī)療證、身份證、戶口簿，住院當(dāng)日有入院醫(yī)師進(jìn)行身份核對。若證件未帶齊，三日內(nèi)帶來備查，三日內(nèi)未帶來按有關(guān)縣（市、區(qū)）要求，不予辦理直補(bǔ)報銷。2、入院時務(wù)必報準(zhǔn)確姓名、性別、年齡，（幼兒月齡），姓名以身份證（戶口簿）為準(zhǔn)，若合作醫(yī)療證姓名有誤，請及時回本縣（市、區(qū)）更正并加蓋公章。若出院時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書與身份證姓名不符，或同音不同字，按有關(guān)縣（市、區(qū)）規(guī)定執(zhí)行。7/31/2025313、方城患者報銷須復(fù)印病歷首頁、續(xù)頁。社旗患者報銷須復(fù)印病案首頁、病歷首頁、續(xù)頁。南召患者醫(yī)療本上須有全家福照片，且必須有患者本人照片。患者無身份證或者身份證過期的須回當(dāng)?shù)嘏沙鏊_據(jù)戶籍證明，并貼上患者本人近期照片。代替病人報銷的需要代辦人的身份證，無身份證的不予保銷。7/31/202532內(nèi)鄉(xiāng)報銷后的費(fèi)用超過4000元的須回當(dāng)?shù)卮逦?天。桐柏報銷后的費(fèi)用超過5000元的須回當(dāng)?shù)卮逦?天。淅川報銷后的費(fèi)用超過8000元的須回當(dāng)?shù)卮逦?天。唐河報銷后的費(fèi)用超過10000元的須回當(dāng)?shù)卮逦?天。7/31/202533出院結(jié)報。參合人員出院時，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償專用窗口結(jié)清個人自付部分醫(yī)療費(fèi)用，其余住院醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，并由參合人員或其家屬在住院收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票上簽字。意外傷害等需要對致病原因進(jìn)行審核鑒定的，或因信息系統(tǒng)故障、合作醫(yī)療證丟失、損壞等原因，不宜在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報的，由參合人員全額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，回所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向其所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說明情況并通過省新農(nóng)合信息平臺提供其醫(yī)療費(fèi)用清單等住院信息。7/31/202534參合人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)慕痤~有異議時，可以在補(bǔ)償后15個工作日內(nèi)向所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請每月21日至次月20日為一個結(jié)算月。每月20日不報銷。7/31/202535臥龍區(qū)農(nóng)合門診放化療醫(yī)藥費(fèi)報銷

臥龍區(qū)為解決部分參合農(nóng)民，因患特殊重大門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題，將惡性腫瘤術(shù)后放化療（含白血病）、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病五種特殊病種門診治療費(fèi)用按40%比例報銷。若手術(shù)治療在當(dāng)年者，其最高支付限額以當(dāng)年實際獲得的統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計計算不超過6（10）萬元。各臨床科室主管醫(yī)生可以根據(jù)病人的實際情況，選擇門診放射治療。要求：病人回鄉(xiāng)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明，到臥龍區(qū)農(nóng)合辦蓋章。放療結(jié)束后，病人帶門診結(jié)算發(fā)票、轉(zhuǎn)診證明、放療計劃書直接回鄉(xiāng)衛(wèi)生院報銷，無起付線，報銷比例40%（50%）。

7/31/202536參合人員出院帶藥一般不超過7天量，帶藥品種一般不超過5種。精神科病人可在不違反有關(guān)規(guī)定前提下適當(dāng)延長。7/31/202537

要嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，與上年相比，次均住院費(fèi)用增長幅度不得超過5%。上級主管部門每個季度對我院次均住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計并通報全省，年底進(jìn)行匯總統(tǒng)計并通知各統(tǒng)籌地區(qū)在下期回補(bǔ)款中對超出部分的醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)新農(nóng)合支付比例予以扣除。

7/31/2025384、意外傷害按有關(guān)縣（市、區(qū)）要求，均須帶齊醫(yī)院所提供的資料（發(fā)票、診斷證、病歷復(fù)印件）回各縣農(nóng)合辦報銷。5、新農(nóng)合報銷必須提供原始發(fā)票，結(jié)賬后要注意保存以免丟失。若參加了社會商業(yè)保險或享受民政部門貧困救助，在新農(nóng)合報銷前請先復(fù)印發(fā)票備用。7/31/202539違反農(nóng)合政策的處罰規(guī)定：身份核對

1、新農(nóng)合病人入院，首診醫(yī)師在填寫入院證（非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的入院證不予辦理入院手續(xù)）的同時，進(jìn)行身份核對，并填寫身份核對表，入院首診醫(yī)帥應(yīng)告知患者，沒有帶齊三證的三日之內(nèi)帶齊備查。嚴(yán)格落實“誰簽字誰負(fù)責(zé)”制度。違反此規(guī)定所產(chǎn)生的后果由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。7/31/202540

2、入院醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格驗證住院參合病人身份，確保參合患者的人、證相符。如發(fā)現(xiàn)借證就醫(yī)，冒名頂替現(xiàn)象，一經(jīng)查出，每例扣罰入院醫(yī)生2000元，（以填寫身份核對單醫(yī)生簽名為據(jù)）并通知財務(wù)科執(zhí)行，年度內(nèi)超過兩次（含兩次）停止責(zé)任人臨床執(zhí)業(yè)活動3個月，按待崗處理。上級扣款全部由責(zé)任人承擔(dān)。7/31/202541就醫(yī)管理1、各科在使用目錄外藥品及目錄外診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或價格高出最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)的一次性醫(yī)用材料時，應(yīng)事先征得參合人員或其家屬的同意（以簽字為據(jù)），否則，所發(fā)生的費(fèi)用，由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。2、杜絕造假病歷、門診資料改為住院資料、串通患者記空帳套取合作醫(yī)療基金。每發(fā)現(xiàn)一例，停止當(dāng)事人臨床執(zhí)業(yè)活動3個月，按待崗處理，一切后果由個人負(fù)擔(dān)，同時給予所在科室科主任每例50元處罰。7/31/202542

3、每月匯總各科住院病人人均費(fèi)用情況，對于高出費(fèi)用限額5%以上的科室，每高出一個百分點(diǎn)扣除科室相應(yīng)百分比的績效工資。人均費(fèi)用年終持平的科室，返還所扣科室的績效工資，對全年不達(dá)標(biāo)的科室，取消年終評獎、評先、評優(yōu)資格。7/31/2025434、參合患者在院正常治療時間不在病房接受觀察治療或夜晚不在病房休息，且無特殊原因的視為掛床住院，如被上級部門稽查扣款，所發(fā)生的費(fèi)用由所在科室承擔(dān)，同時給予所在科室護(hù)士長20元處罰。5、意外傷參合患者出院后應(yīng)回縣市區(qū)進(jìn)行公示無異議后兌付補(bǔ)償，需要在我院直補(bǔ)的，縣市區(qū)農(nóng)合辦要出具公示后無異議書面材料方可直補(bǔ)。否則，不允許直補(bǔ)。違反此項規(guī)定所造成的損失由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。7/31/2025446、以下情況所產(chǎn)生的一切后果，由病人所在科室或責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)：（1）、住院病人無住院病歷或不按規(guī)定書寫病程記錄的；（2）、醫(yī)囑與上傳信息不符的；（3）、項目及藥品串換或用量超標(biāo)的；（4）、沒有相關(guān)的檢查與報告支持其診斷的；

7/31/202545

（5）、臨床用藥、檢查、治療與疾病診斷、醫(yī)囑或病程記錄不符的；（6）、對同種疾病同一類中成藥與中草藥成份相近、重復(fù)使用或同一類中成藥多種同時使用的，對中藥無辯證使用依據(jù)的；（7）、違反限制使用藥品的相關(guān)規(guī)定；（8）、未嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策要求，自立項目收費(fèi)、亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、無醫(yī)囑收費(fèi)等。（9）、費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)囑、檢查報告單不符合的，經(jīng)上級主管部門審核扣款的。7/31/202546

7、不依病情濫檢查、重復(fù)檢查；違反因病施治原則，擅自擴(kuò)大治療范圍，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，一經(jīng)查出，該部分費(fèi)用由病人所在科室承擔(dān)；在上級主管部門例行檢查中發(fā)現(xiàn)此類問題所發(fā)生的罰款，由責(zé)任科室承擔(dān)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行診療項目管理的有關(guān)規(guī)定，掌握各種化驗、檢查指征，一種檢查方法能明確診斷的，不能用兩種。對于一種疾病非臨床必須反復(fù)做同種檢查或同時做多種功能相同或相似的檢查，經(jīng)農(nóng)合主管部門審核處罰的由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。7/31/2025479、患者病愈出院后，出院帶藥，藥量不超過7天，且僅限于治療本次住院的病種。最長不超過兩周量。違反此項規(guī)定所產(chǎn)生的費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。

10、由于診療項目或藥品目錄不對應(yīng)而導(dǎo)致參合人員自費(fèi)的費(fèi)用，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。

11、因服務(wù)態(tài)度不好，服務(wù)不到位，解釋不到家，被病人投訴者，根據(jù)情節(jié)輕重，處罰100—1000元、書面檢查、停職待崗。7/31/202548河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的處理規(guī)定：

1、嚴(yán)禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金。

2、嚴(yán)禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當(dāng)手段騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金。7/31/202549

3、嚴(yán)禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)或延長住院時間。

4、嚴(yán)禁違反新農(nóng)合基本診療服務(wù)項目和報銷基本藥物目錄有關(guān)規(guī)定。

5、嚴(yán)禁擅自更改補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、拖延兌付時間或向參合農(nóng)民索取、收受好處費(fèi)。7/31/202550

6、嚴(yán)禁編造、虛報、瞞報新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息。對違反以上規(guī)定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)即直接責(zé)任人，視情節(jié)輕重，依法給與警告、記過、記大過、降級、撤職直至開除處分；對醫(yī)務(wù)人員依據(jù)有關(guān)職業(yè)法規(guī)嚴(yán)肅查處，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給與警告、通報批評、限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴(yán)，對違規(guī)違紀(jì)行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護(hù)的，從嚴(yán)追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。觸犯刑律的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。7/31/202551農(nóng)合患者的就醫(yī)也受其它醫(yī)療法規(guī)及制度的管理。本規(guī)定未盡事宜，隨時進(jìn)行補(bǔ)充。7/31/202552

醫(yī)保政策培訓(xùn)7/31/202553醫(yī)保就醫(yī)管理執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，將參保人員個人負(fù)擔(dān)控制在合理范圍。發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)自發(fā)生之日起三日內(nèi)通知醫(yī)保中心。認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別

1、患者辦理住院時，詢問患者身份，告知醫(yī)保住院程序，造成患者現(xiàn)金結(jié)算的，由經(jīng)辦人承擔(dān)責(zé)任。如有特殊原因的，應(yīng)在三日內(nèi)到醫(yī)保中心備案，否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由責(zé)任人承擔(dān)。

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2、認(rèn)真審驗醫(yī)保IC卡和職工單位介紹信。人證不符就醫(yī)者按冒名頂替處理，責(zé)任由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)。

3、參保人員發(fā)生急診時，要先搶救并在三日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)，不能以手續(xù)不全為由延誤診治。嚴(yán)格執(zhí)行門診規(guī)定病種管理的有關(guān)規(guī)定，不符合規(guī)定或超范圍發(fā)生的費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。7/31/202555醫(yī)?；颊呔驮\記錄及住院病歷書寫要符合《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的要求。超基本醫(yī)療服務(wù)范圍標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)征得參保人員或家屬的同意并簽字，超出部分的費(fèi)用由參保人員個人承擔(dān)。嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種和住院標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病種范圍和衛(wèi)生行業(yè)部門規(guī)定的病人入出院標(biāo)準(zhǔn)。對于《病種管理》中沒有相近病種可參考的但確需住院治療的，由專業(yè)科室出書面建議，報市醫(yī)保中心審批后方可住院。

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2、將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)；如拒收符合住院條件的參保人員，其有關(guān)責(zé)任由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)。

3、對于住院病種中沒有包括的疾病，確需住院治療的，由臨床主治醫(yī)生、科主任向醫(yī)保辦提供書面申請，由醫(yī)保中心組織醫(yī)療保險專家委員會研究后在3個工作日內(nèi)批復(fù)。7/31/202557

4、應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間所增加的醫(yī)療費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)；參保人員拒絕出院的，在通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險記賬，按自費(fèi)病人處理，并及時將有關(guān)情況通知市醫(yī)保中心。

5、因同一病種兩周內(nèi)非急診或常規(guī)療程，人為地將一次應(yīng)連續(xù)住院治療過程分解為兩次或多次住院的，為分解住院。7/31/202558

6、醫(yī)?；颊咴谠赫Ｖ委煏r間不在病房接受觀察治療或夜晚不在病房休息，且無特殊原因的視為掛床住院，每發(fā)現(xiàn)一人次醫(yī)保中心核減該次住院醫(yī)療費(fèi)用30%。

7、患者或醫(yī)患串通冒用參保人員身份住院治療的、偽造病歷、虛報冒領(lǐng)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心兩倍核減其醫(yī)療費(fèi)用，視其情節(jié)，取消科室或醫(yī)院定點(diǎn)資格，由此產(chǎn)生的后果由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員作出行政處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。7/31/202559市醫(yī)保中心、院醫(yī)保辦定期或不定期查房，查房的內(nèi)容

⑴是否符合住院病種。⑵是否掛床住院，如發(fā)現(xiàn)住院病人沒有特殊情況不在病房者，視為掛床住院；病程記錄長時間未記，醫(yī)囑與清單不符，有醫(yī)囑而實際沒有用藥或用量很少，同樣視為掛床住院。⑶是否冒名頂替。各科室應(yīng)予以配合。責(zé)任護(hù)士應(yīng)在查房記錄上簽字。對于違反醫(yī)保管理規(guī)定的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用市醫(yī)保中心不予報銷，由所在科室或責(zé)任醫(yī)生負(fù)擔(dān)，同時醫(yī)院給予通報批評。7/31/202560

8、因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對符合轉(zhuǎn)診條件未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)（病情已過危險期，經(jīng)參保人員同意，轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌地區(qū)級別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）實行按病種付費(fèi)的，轉(zhuǎn)出后費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。

9、超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬的同意（以簽字為據(jù)）。7/31/202561

10、急救時，病人無法簽字且家屬不在場的情況下，主治醫(yī)生應(yīng)在事后盡快通知參保人員或家屬辦理有關(guān)手續(xù)。對危重病人實施搶救，必須有搶救措施，并按搶救規(guī)程要求，詳細(xì)記錄搶救過程、搶救手段、用藥及執(zhí)行時間。

11、參保人員住院期間不應(yīng)發(fā)生門診費(fèi)用（批準(zhǔn)的除外）。

12、門診售藥嚴(yán)禁串換上傳、虛報冒領(lǐng)或刷卡價格高于現(xiàn)金價格。7/31/202562以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)：

1、違反國家、省、市物價管理規(guī)定的；

2、違反病種管理規(guī)定超范圍接診病人的（如意外傷害、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通肇事及自殺自殘致傷等）；7/31/202563

3、已被衛(wèi)生行業(yè)調(diào)查處理或被新聞媒體曝光的；

4、醫(yī)生有過錯的醫(yī)療糾紛、事故造成的；

5、住院病人無住院病歷或不按規(guī)定書寫病程記錄的；7/31/202564

6、醫(yī)囑與上傳信息不符的；

7、項目及藥品串換上傳或用量超標(biāo)的；

8、沒有相關(guān)的檢查與報告支持其診斷的；

9、臨床用藥、檢查、治療與疾病診斷、醫(yī)囑或病程記錄不符的；7/31/202565

10、不能向醫(yī)保中心提供病歷和其它必須資料的；

11、手術(shù)病人無手術(shù)或麻醉記錄，病歷中未收存相關(guān)檢查檢驗報告單的；

12、濫開大處方、濫用大型檢查的；7/31/202566

13、對同種疾病同一類中成藥與中草藥成份相近、重復(fù)使用或同一類中成藥多種同時使用的，對中藥無辯證使用依據(jù)的；

14、違反限制使用藥品的相關(guān)規(guī)定的；

15、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自延伸定點(diǎn)服務(wù)的；

16、按醫(yī)療保險政策或協(xié)議規(guī)定不予支付的其他情形。7/31/202567醫(yī)保診療項目管理嚴(yán)格執(zhí)行診療項目管理的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真落實檢查檢驗報告單互認(rèn)制度。嚴(yán)格掌握各種化驗、檢查指征，一種檢查方法能明確診斷的，不能用兩種。對于一種疾病反復(fù)做同種檢查或同時做多種功能相同或相似的檢查，責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)重復(fù)檢查的費(fèi)用。7/31/202568為醫(yī)?；颊咛峁┑拇殴舱?、CT、彩色多普勒、C型臂X光機(jī)等大型儀器診療項目，醫(yī)療保險實行準(zhǔn)入制，并對醫(yī)?；颊咦尷?0%以上。臨床檢查陽性率應(yīng)在70%以上。除外內(nèi)容的檢查費(fèi)，單項檢查費(fèi)用在200元以上（我院有的設(shè)備，并在醫(yī)保中心備案的），需要院內(nèi)醫(yī)保辦審批后檢查治療。①我院沒有的設(shè)備,(檢查費(fèi)不論多少錢）；②除外內(nèi)容的藥品，單支藥品超過500元以上的③除外內(nèi)容的一次性材料費(fèi)，價格在100元以上的，需到Y(jié)院醫(yī)保辦及醫(yī)保中心審批后使用，要告知患者先自費(fèi)。（出院憑特檢特治審批單，使用一次性材料當(dāng)日的一日清單，進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件，出院結(jié)賬發(fā)票，到市醫(yī)保中心報銷。）7/31/202569新開展的診療項目，如該項目不在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：向醫(yī)保中心提出增加診療項目的申請。提供審查所需的有關(guān)資料：購貨發(fā)票、收費(fèi)許可證及收費(fèi)編碼、說明書等，并為醫(yī)保中心進(jìn)行實地考察提供方便。醫(yī)保中心接到申請資料后20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含因資料不齊補(bǔ)報的時間）如不同意醫(yī)保中心通知我院并說明理由；如同意申請，醫(yī)保中心確定給付標(biāo)準(zhǔn)及時通知我院。7/31/202570在監(jiān)護(hù)、吸氧、麻醉等具體項目中，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)癥選擇項目，否則所發(fā)生的后果由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)：

1、根據(jù)病情需要，實施相應(yīng)的護(hù)理級別。對急危病人實施監(jiān)護(hù)，必須有明顯的生命異常指征，并根據(jù)生命體征異常情況選擇相應(yīng)的監(jiān)護(hù)項目，多參數(shù)監(jiān)護(hù)不得分解收費(fèi)；監(jiān)護(hù)必須有記錄，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)及時停止。

7/31/202571

2、病人吸氧必須有明顯的缺氧指征或吸氧適應(yīng)癥，并根據(jù)病情科學(xué)選擇吸氧方式，實事求是記錄吸氧時間。

3、各種手術(shù)必須按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，對于手術(shù)病人實施監(jiān)護(hù)必須有明確的監(jiān)護(hù)指征或者是開胸、開顱等大手術(shù)及有嚴(yán)重合并癥者，應(yīng)根據(jù)病情需要選擇監(jiān)護(hù)項目，詳細(xì)記錄監(jiān)護(hù)原因、項目、時間等。多功能監(jiān)護(hù)儀不得分解收費(fèi)。7/31/202572

各科室要嚴(yán)格控制不合理監(jiān)護(hù)和吸氧等項目，按《省醫(yī)療服務(wù)價格》涵蓋內(nèi)容執(zhí)行。不得分解收費(fèi)。護(hù)理級別應(yīng)與實際病情相符合。重癥監(jiān)護(hù)應(yīng)確實達(dá)到項目內(nèi)函要求。市醫(yī)保中心、院醫(yī)保辦不定期查訪重癥監(jiān)護(hù)患者，若未達(dá)到要求者，按下一護(hù)理級別支付，（扣除部分，所住科室負(fù)擔(dān)）。監(jiān)護(hù)吸氧應(yīng)有指征、醫(yī)囑、監(jiān)護(hù)記錄吸氧方式及時間。如不相符者，有關(guān)費(fèi)用市醫(yī)保中心不予支付（所住科室負(fù)擔(dān)）《醫(yī)療價》范圍未列入的項目不得收費(fèi)、收費(fèi)項目“除外”內(nèi)容以外的醫(yī)療費(fèi)用不得按丙類形式收費(fèi)。如超過該項目費(fèi)用多收的加倍扣除。按病種付費(fèi)的費(fèi)用包括一切醫(yī)療費(fèi)用。重癥監(jiān)護(hù)應(yīng)該有醫(yī)生或護(hù)士24小時在旁邊，如果不在，不能視為重癥監(jiān)護(hù)，間斷吸氧不超過12小時。7/31/202573

外科手術(shù)換藥應(yīng)在醫(yī)囑中顯示創(chuàng)面面積，換藥應(yīng)有醫(yī)囑且與實際相符。清潔傷口每三日一次，感染傷口每天一次。對手術(shù)病人實施麻醉應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)需要，選擇相應(yīng)的麻醉方式，并在麻醉記錄中詳細(xì)記載，對于一種麻醉方式失敗而采取其它麻醉方式的，應(yīng)在麻醉記錄中表達(dá)清楚，原則上只能收取后種麻醉費(fèi)用。手術(shù)中注射鎮(zhèn)痛藥、肌松劑等不得按強(qiáng)化麻醉收取費(fèi)用。手術(shù)過程中的其他用藥應(yīng)與病情相符合。麻醉藥品應(yīng)與麻醉記錄相符合。在一次手術(shù)中，以某一種手術(shù)為主，同時又作了第二種手術(shù)或第三種手術(shù)，第一種手術(shù)報全費(fèi)，第二種和第三種手術(shù)可報半費(fèi)。麻醉記錄、手術(shù)記錄要明確記錄。7/31/202574患者的住院藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)比例、平均住院日、入出院診斷符合率等應(yīng)控制在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。對醫(yī)?；颊呤褂每蓡为?dú)收費(fèi)一次性醫(yī)用材料，必須執(zhí)行《河南省醫(yī)療服務(wù)價格》的相關(guān)條文。對于調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項目，應(yīng)依據(jù)物價部門的批復(fù)文件向醫(yī)保中心備案，醫(yī)保中心依據(jù)文件及時進(jìn)行信息維護(hù)。7/31/202575藥品管理

1、科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定。特別要認(rèn)真學(xué)習(xí)各種藥品的用藥范圍、適應(yīng)癥。二級以上綜合醫(yī)院《藥品目錄》中的藥品備藥率要達(dá)到85%以上，?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的?？朴盟幑?yīng)率應(yīng)達(dá)90%以上。要保證參保人員能隨時使用目錄內(nèi)藥品。丙類項目費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額應(yīng)控制在8%以下，醫(yī)保中心按月審核，超出部分予以核減。7/31/202576

2、醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)參保病人第一診斷的病種和病情，有針對性的用藥，并與病情記錄相符，非第一診斷治療的用藥不得超過本次住院用藥費(fèi)用的15%。輔助類藥物費(fèi)用不得超過藥品總費(fèi)用的15%，超出部分不予支付。聯(lián)合用藥規(guī)定：不同作用機(jī)制的藥不得超出三種，同機(jī)制的藥堅決不能重復(fù)使用。同一種藥只能有一種用藥途徑。口服、注射劑不能同時應(yīng)用。抗菌藥物的使用按照《抗生素應(yīng)用原則》。同一種抗生素一般使用10天以內(nèi)，最長不超過15天，若必須繼續(xù)使用應(yīng)有藥敏試驗作依據(jù)。7/31/202577

⑴經(jīng)驗用藥遵循醫(yī)院病原微生物流行規(guī)律選用，且遵循階梯規(guī)則先低級——高級，先低價——高價，先國產(chǎn)——進(jìn)口，不得首選高級昂貴進(jìn)口藥。⑵堅持病原學(xué)選擇，在經(jīng)驗用藥的同時，盡快做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。⑶聯(lián)合使用抗生素不得超過二、三種，超出三種必須有相關(guān)專家會診記錄。⑷術(shù)前預(yù)防用藥原則上不允許使用（特殊情況除外）7/31/2025783、血液及蛋白類制品的使用：血液制品僅限于搶救與急救病人，每住院周期最多支付1000ml,急救應(yīng)有以下其中之一臨床指標(biāo)并根據(jù)指標(biāo)選擇成份輸血：出血量超過1000ml；紅細(xì)胞低于2.1×1012/L；血紅蛋白低于50g/L；血小板低于50×109/L。病人經(jīng)搶救無效死亡的，可給予適當(dāng)照顧。屬于輸血療法、營養(yǎng)支持療法的，統(tǒng)籌基金不予支付。蛋白類制品應(yīng)在限制用藥范圍內(nèi)使用。血液蛋白類制品既需審批，又需告知，若在標(biāo)準(zhǔn)之外又需使用者告知為丙類。手術(shù)前備血：化驗費(fèi)可報丙類，術(shù)后凡未用的血一定在主管醫(yī)生指導(dǎo)下退血。7/31/202579參保人員病愈出院帶藥僅限口服制劑，藥量不超過7天，且僅限于治療本次住院的病種。總帶藥品種原則上在3種以內(nèi)，最多不超過5種?？剖胰藛T非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，醫(yī)保中心扣除該種藥品的全部費(fèi)用。醫(yī)保中心如發(fā)現(xiàn)藥品在經(jīng)營過程中有違規(guī)行為的，可隨時停止從基本醫(yī)療基金中支付該類藥品費(fèi)用。7/31/202580為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。如發(fā)現(xiàn)藥品在經(jīng)營過程中有違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。藥械部應(yīng)認(rèn)真做好《藥品目錄》的基礎(chǔ)對應(yīng)工作，杜絕由于目錄未對應(yīng)而導(dǎo)致參保人員自費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。由于目錄不對應(yīng)而導(dǎo)致參保人員自費(fèi)的費(fèi)用，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任。7/31/202581費(fèi)用給付

1、參保居民人均費(fèi)用不應(yīng)超過全院病人人均費(fèi)用。（定額為5800元)2、在每月10日前，將參保人員上月的住院病歷及月結(jié)算表報醫(yī)保中心。對不按時報送材料的延期審核支付。

3、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。

4、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病人年度內(nèi)第一次住院的起伏線為600元，第二次為420元，三次以上者為240元。城鎮(zhèn)居民年度住院的起伏線為300元，在二級醫(yī)院住院的報銷比例為62%。7/31/202582

4、收取參?；颊叩淖≡貉航?，首次押金一般不得超過患者預(yù)計醫(yī)療費(fèi)用的20%（不含起伏標(biāo)準(zhǔn)），并及時進(jìn)行預(yù)結(jié)算，根據(jù)預(yù)結(jié)算結(jié)果只收取個人負(fù)擔(dān)部分，不得全額收取。

5、醫(yī)保中心在費(fèi)用申報30個工作日內(nèi)審核完畢。待財政資金到位后及時向我院撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的90%，其余10%留作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，據(jù)《考核辦法》于次年考核審定后結(jié)清。因特殊原因不能及時為我院結(jié)算支付時，醫(yī)保中心應(yīng)按照不低于已發(fā)生額60%的比例為我院進(jìn)行費(fèi)用預(yù)付。7/31/202583

6、我院內(nèi)部參保人員平均醫(yī)療費(fèi)用不得高于在我院就醫(yī)的社會參保病人平均醫(yī)療費(fèi)的10%7、應(yīng)在參保人員出院3日之內(nèi)，及時結(jié)清參保人員個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，開據(jù)電腦結(jié)算發(fā)票。因欠費(fèi)賬戶封鎖不能網(wǎng)上結(jié)算時，由病人自費(fèi)結(jié)算。7/31/202584獎懲與爭議處理年度結(jié)束后，根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況進(jìn)行平衡結(jié)算，參照年度考核分?jǐn)?shù)、住院藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)比例、平均住院日、人均醫(yī)療費(fèi)超定額比例等項目進(jìn)行獎懲。參保人員就醫(yī)時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別7/31/202585

1、參保人員辦理住院時，開入院證的醫(yī)師須問清身份，要求病人提供醫(yī)保IC卡、身份證，職工要開具單位介紹信（附病歷上）。居民醫(yī)保，兒童、老年人無身份證的要提供戶口簿。憑醫(yī)保IC卡辦理入院，使用醫(yī)療保險IC卡系統(tǒng)結(jié)算。不詢問患者身份、不告知醫(yī)保住院程序，造成患者現(xiàn)金結(jié)算的，由相關(guān)科室承擔(dān)責(zé)任。如有特殊原因的，科室應(yīng)及時與醫(yī)保辦聯(lián)系，否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)科室負(fù)責(zé)。7/31/202586

2、為參保人員辦理住院登記手續(xù)時，要認(rèn)真審驗醫(yī)保IC卡和單位介紹信（限職工），發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者所持醫(yī)療保險IC卡與身份不符時應(yīng)拒絕記賬，并及時通知醫(yī)保辦。人證不符就醫(yī)者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付，并按冒名頂替處理。

3、參保人員發(fā)生急診時，科室要先搶救治療，并在3日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)，不能以手續(xù)不全為由延誤診治，否則全部責(zé)任由相關(guān)科室承擔(dān)。7/31/202587門診規(guī)定病種

各科要嚴(yán)格執(zhí)行門診規(guī)定病種管理的有關(guān)規(guī)定，不符合規(guī)定或超范圍發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保中心不予支付。對門診重癥慢性病病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通過重癥慢性病窗口上傳，發(fā)票、處方與所傳的信息一致。用藥僅限認(rèn)定病種的范圍，不得濫用輔助藥品或同時采取多種治療。不屬認(rèn)定的病種或診療項目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)另開處方及醫(yī)療收據(jù)。（腫瘤病人門診普通治療最高支付300元，門診放療最高支付700元。）7/31/202588

1、參保人員就診住院時，就診記錄及住院病歷書寫應(yīng)符合《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的要求，醫(yī)院以此作為日常審核及年終考核的依據(jù)。

2、科室必須保證為在本院就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位，確需提供超基本醫(yī)療服務(wù)范圍標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)征得參保人員或家屬的同意并簽字，超出部分的費(fèi)用由參保人員個人負(fù)擔(dān)。7/31/202589

3、各科室應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種和住院標(biāo)準(zhǔn)。（1）、科室應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病種范圍和衛(wèi)生行業(yè)部門規(guī)定的病人入出院標(biāo)準(zhǔn)。（2）、如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付；科室如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由科室承擔(dān)。7/31/202590

4、對于住院病種中沒有包括的疾病，確需住院治療的，由臨床主治醫(yī)生、科主任向市醫(yī)保中心提供書面申請，由醫(yī)保中心組織醫(yī)療保險專家委員會研究后在3個工作日內(nèi)批復(fù)。

5、科室應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間所增加的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付；參保人員拒絕出院的，科室應(yīng)自其出院之日起，停止醫(yī)療保險記賬，按自費(fèi)病人處理，并及時將有關(guān)情況通知院醫(yī)保辦。7/31/202591意外傷害參保人員發(fā)生意外傷害應(yīng)嚴(yán)格按照《南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險意外傷害管理暫行辦法》執(zhí)行，否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由責(zé)任人負(fù)責(zé)。（意外傷害病人入院，主治醫(yī)生要填寫參保人員意外疾病申請表，參保個人及單位要簽字蓋章一式三份報醫(yī)保中心審批，否則所發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付；簽字蓋章的個人及單位要如實告知意外發(fā)生的時間、經(jīng)過、地點(diǎn)，經(jīng)醫(yī)保中心核查與事實不符或有欺騙行為，將對相關(guān)的單位和個人進(jìn)行處罰。其中交通肇事、打架斗毆、酗酒、刑事犯罪、醫(yī)療事故、工傷、生育、自殺自殘不在報銷范圍。）7/31/202592人均費(fèi)用

科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行南陽市勞動保障部門制定的基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。遵循“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則，參保人員人均費(fèi)用不應(yīng)超過全院病人人均費(fèi)用。醫(yī)保中心按月審核，超出人均費(fèi)用定額（5800元）部分，年度結(jié)束后，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行平衡結(jié)算及獎懲，并按醫(yī)院的相關(guān)制度執(zhí)行。7/31/202593出院3日之內(nèi)，及時結(jié)清參保個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，開據(jù)