初治菌陽肺結(jié)核和復(fù)治肺結(jié)核

臨床路徑解讀背景臨床路徑〔Clinicalpathway，CP〕的概念最早起源于19世紀(jì)70年代早期，Shoemaker認(rèn)為：“將醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化是有益的，可促進(jìn)效勞的完整性，還能評(píng)估患者的病程及治療的效果，同時(shí)也是一種教育的工具〞20世紀(jì)80年代，美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高衛(wèi)生資源的利用率，正式采用以診斷相關(guān)分類(Diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs)為付款根底的定額預(yù)付款制，即同一病種的患者在接受醫(yī)療效勞時(shí)均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用，與實(shí)際效勞本錢無關(guān)。醫(yī)院只有在所提供的效勞本錢低于DRGs的定額預(yù)付款標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)才能盈利。背景國際開展1985年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心〔BostonNewEnglandMedicalCenterHospital，NEMC〕率先開始實(shí)施CP，并證實(shí)CP在衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用成功降低了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。推行了當(dāng)時(shí)取名為關(guān)鍵路徑(CriticalPathway)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療效勞模式后。繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用CP90年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索CP在各自國家的運(yùn)用比利時(shí)、日本、新加坡、德國南韓和厄瓜多爾歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathwayAssociation．EPA)在2004～2005年間所做的1份調(diào)查評(píng)估了目前CP的應(yīng)用涵蓋患者比例。據(jù)報(bào)道，各個(gè)國家的CP應(yīng)用普及率有較大差異國內(nèi)開展衛(wèi)生部對(duì)臨床路徑實(shí)施的情況衛(wèi)生部對(duì)臨床路徑實(shí)施的情況2021-01-11：第一批試點(diǎn)十四個(gè)省市的73家醫(yī)院：北京市10家(8家三級(jí)綜合+2家二級(jí)綜合)；遼寧省4家(三級(jí)綜合)；吉林省3家(三級(jí)綜合)；上海市7家(5家三級(jí)綜合+1家三級(jí)專科+1家二級(jí)綜合)；江蘇省12家(7家三級(jí)綜合+5家三級(jí)專科)；浙江省4家(3家三級(jí)綜合+1家三級(jí)?？?；江西省4家(3家三級(jí)綜合+1家三級(jí)專科)；山東省6家(5家三級(jí)綜合+1家三級(jí)?？?；河南省4家(4家三級(jí)綜合)；廣東省8家(7家三級(jí)綜合+1家二級(jí)綜合)；四川省4家(4家三級(jí)綜合)；貴州省1家；云南省3家(2家三級(jí)綜合+1家三級(jí)專科)；甘肅省3家(2家三級(jí)綜合+1家三級(jí)專科)58家三級(jí)綜合+11家三級(jí)?？?4家二級(jí)綜合2021-02-23：第二批試點(diǎn)醫(yī)院13家2021-04-20：第三批試點(diǎn)醫(yī)院24家臨床路徑的概念臨床路徑是指以醫(yī)療小組共同合作，提供最好的患者管理方法，臨床路徑的橫軸為時(shí)間，縱軸是設(shè)計(jì)的護(hù)理工程。臨床路徑的目標(biāo)初期是為了縮短住院時(shí)間，當(dāng)前是為了提供更好的效勞。臨床路徑是指醫(yī)療人員，包括醫(yī)師、護(hù)理人員、藥劑師、營養(yǎng)師、麻醉師、檢驗(yàn)人員及行政人員等，對(duì)特定診斷或處置制訂的一套標(biāo)準(zhǔn)治療模式，并按住院時(shí)間予以表格化。臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格的工作順序的、有準(zhǔn)確的時(shí)間要求的照顧方案?；颊呷朐簻?zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不進(jìn)入CP進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療方案退出CP變異分析信息反響CP指導(dǎo)小組出院繼續(xù)CP傳統(tǒng)模式CP實(shí)施小組修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程臨床路徑臨床路徑的內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查及治療工程的時(shí)間、流程；治療目標(biāo)；有關(guān)的治療方案和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面：患者病歷及病程記錄，以“日〞為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄，變異記錄表，特殊協(xié)議內(nèi)容。臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護(hù)士，及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。實(shí)施臨床路徑并可以提高醫(yī)療組成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，但是需要花很長時(shí)間去營造團(tuán)隊(duì)凝聚力和建立共同價(jià)值觀。醫(yī)師甲路徑甲結(jié)果甲同行評(píng)估醫(yī)師乙醫(yī)師丙路徑乙路徑丙結(jié)果乙結(jié)果丙患者傳統(tǒng)模式醫(yī)師甲持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)醫(yī)師乙醫(yī)師丙臨床路徑結(jié)果患者臨床路徑模式實(shí)施臨床路徑的意義標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)繼承、鼓勵(lì)創(chuàng)新初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑表單初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑初治肺結(jié)核的定義尚未開始抗結(jié)核治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者不規(guī)那么化療未滿1個(gè)月的患者復(fù)治肺結(jié)核1.定義：初治失敗的患者;規(guī)那么用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者;慢性排菌者。2.分類：初次復(fù)發(fā)：過去曾經(jīng)完成預(yù)定的初治化療療程并治愈，目前痰菌又出現(xiàn)陽性初治失?。簯?yīng)用初治涂陽短程化療方案，規(guī)那么服藥，并完成療程，但療程結(jié)束時(shí)，痰菌仍然陽性的肺結(jié)核患者。慢性排菌者：再次或?qū)掖螐?fù)發(fā)、持續(xù)或間歇排菌1年以上者其他復(fù)治：除上述3者以外，規(guī)那么抗結(jié)核治療≥1個(gè)月且已中斷治療1個(gè)月或不規(guī)那么治療≥1個(gè)月的所有涂陽肺結(jié)核患者?；顒?dòng)性病灶的影像學(xué)特征病灶呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀邊緣模糊影新發(fā)空洞，或空洞變化肺內(nèi)支氣管播散性病灶小葉間隔增厚痰液檢查痰抗酸桿菌涂片鏡檢陽性?—NTM？或分枝桿菌培養(yǎng)陽性LaboratoryDiagnosisonTBinUSADiscoveryFundtargetedreagentresearchProofofprincipleDevelopmentFacilitateco-fundco-developProductinboxEvaluationRegulatory-qualitylabandfieldtrailsEfficacydataDemonstrationLarge-scaleprojectsmeasuringfeasibilityandimpactondiseasecontrolprogramsEffectivenessdataPolicyInternationalandnationalpolicychangeNormativeguidelinesAccessDistributionandimplementationDiagnosticdevelopmentpathwayReferencelaboratoryRegionalorreferrallaboratoryMicroscopylaboratoryHealthclinicGreaterpatientaccessGreatersophisticationSchematicrepresentinglevelsofthehealthsystem治療方案的選擇標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合(ICD-10:A15.001)初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。住院期間檢查工程必需的檢查工程血常規(guī)、尿常規(guī)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病等)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉(或C反響蛋白)、血尿酸痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)心電圖、胸片根據(jù)患者病情可選擇檢查工程出院標(biāo)準(zhǔn)臨床病癥好轉(zhuǎn)：明確的客觀證據(jù)患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案痰菌陰轉(zhuǎn)?變異及原因分析出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反響治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長初治與復(fù)治初治菌陽肺結(jié)核復(fù)治肺結(jié)核備注第一診斷初治肺結(jié)核且菌陽復(fù)治肺結(jié)核，菌陽？化療方案2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

2SHRZE/6HRE2H3R3Z3E3S3/6H3R3E33HRZE/6HRE根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整療程療程一般6個(gè)月療程一般8個(gè)月對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程標(biāo)準(zhǔn)住院日21-28天28-35天可以縮短，不能延長相同點(diǎn)：必查和選做工程；出院標(biāo)準(zhǔn)；變異原因表單表單表單表單幾點(diǎn)疑惑入院和入徑時(shí)間點(diǎn)？保肝藥物的應(yīng)用？知情同意？實(shí)施臨床路徑的問題重視程度不夠，普及范圍較小實(shí)施過程中醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化的沖突各醫(yī)院臨床路徑操作標(biāo)準(zhǔn)不一研究的深度不夠控制費(fèi)