處方外配管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)處方外配管理，規(guī)范處方外配行為，保障患者用藥安全、有效、合理，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配的管理活動(dòng)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)以及相關(guān)監(jiān)管部門。（三）定義1.處方外配：是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.定點(diǎn)零售藥店：是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，為參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。（四）基本原則1.保障患者權(quán)益原則：確?；颊吣軌颢@得安全、有效、合理的藥品，滿足其治療需求。2.規(guī)范管理原則：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方外配行為進(jìn)行規(guī)范管理。3.信息共享原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息等的互聯(lián)互通。4.協(xié)同監(jiān)管原則：各相關(guān)部門應(yīng)密切配合，協(xié)同做好處方外配的監(jiān)管工作，形成監(jiān)管合力。二、處方開具與傳遞（一）處方開具要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定，正確、規(guī)范地開具處方。處方應(yīng)當(dāng)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2.醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。3.醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方用藥應(yīng)當(dāng)與診斷相符，不得超劑量、超療程用藥。對(duì)于特殊管理藥品的處方開具，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。（二）處方傳遞方式1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)處方的電子化開具和傳遞。處方開具后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)上傳至處方信息系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。2.對(duì)于不具備電子化處方開具條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)采用紙質(zhì)處方傳遞方式。醫(yī)師開具紙質(zhì)處方后，應(yīng)當(dāng)在處方上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，并及時(shí)將處方傳遞至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方信息接收系統(tǒng)，及時(shí)接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的處方信息，并進(jìn)行審核和存儲(chǔ)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立處方信息查詢系統(tǒng)，能夠?qū)崟r(shí)查詢醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送的處方信息。三、定點(diǎn)零售藥店管理（一）資格認(rèn)定1.申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：持有《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格。遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格。具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、24小時(shí)提供服務(wù)的能力。能保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)地級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格。嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。2.符合上述條件的零售藥店，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場勘查和審核，對(duì)符合條件的，確定為定點(diǎn)零售藥店，并向社會(huì)公布。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、藥品供應(yīng)、醫(yī)保結(jié)算、費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)建設(shè)、監(jiān)督檢查等內(nèi)容。2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)，按照協(xié)議規(guī)定的服務(wù)范圍和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供處方外配服務(wù)。不得拒絕為參保人員提供服務(wù)，不得推諉、拒絕參保人員使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付藥品費(fèi)用。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)估，考核評(píng)估結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。對(duì)于服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、違反服務(wù)協(xié)議約定的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)責(zé)令其限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，可解除服務(wù)協(xié)議。（三）藥品管理1.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，建立健全藥品質(zhì)量管理體系，確保藥品質(zhì)量安全。2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配備與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)處方審核、調(diào)配、核對(duì)等工作。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行認(rèn)真審核，對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。3.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的規(guī)定，配備和銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品。不得擅自擴(kuò)大或者縮小藥品經(jīng)營范圍，不得銷售假藥、劣藥和國家明令禁止使用的藥品。4.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立藥品進(jìn)、銷、存管理制度，定期盤點(diǎn)庫存藥品，做到賬物相符。對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的購進(jìn)、銷售和庫存情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄，并按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息。（四）醫(yī)保結(jié)算管理1.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，建立醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2.參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照處方內(nèi)容準(zhǔn)確調(diào)配藥品，并按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于符合醫(yī)保支付范圍的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)使用參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付或者由統(tǒng)籌基金支付；對(duì)于不符合醫(yī)保支付范圍的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人支付。3.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將上月的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)送至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核無誤后，按照規(guī)定與定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。4.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)妥善保存醫(yī)保結(jié)算憑證和相關(guān)資料，保存期限不得少于2年。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。四、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理（一）職責(zé)分工1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)處方外配的組織管理和監(jiān)督檢查工作。具體職責(zé)包括：制定處方外配管理政策和制度，組織實(shí)施處方外配信息系統(tǒng)建設(shè)，審核定點(diǎn)零售藥店資格，簽訂服務(wù)協(xié)議，管理醫(yī)保結(jié)算資金，監(jiān)督檢查定點(diǎn)零售藥店服務(wù)質(zhì)量等。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的部門或者崗位，負(fù)責(zé)處方外配管理工作。配備必要的管理人員和技術(shù)人員，確保處方外配管理工作的順利開展。（二）信息系統(tǒng)建設(shè)與管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的處方外配信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息互聯(lián)互通。信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備處方信息接收、審核、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控處方外配情況和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，確保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保證信息系統(tǒng)的功能和性能滿足管理工作的需要。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)使用管理制度，明確系統(tǒng)操作人員的職責(zé)和權(quán)限，規(guī)范操作流程。操作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守系統(tǒng)使用規(guī)定，不得擅自修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)和程序。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)與定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式可以采用按月結(jié)算、按季結(jié)算或者其他雙方約定的方式。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真審核，審核內(nèi)容包括處方的真實(shí)性、合法性、合理性，藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格，醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算等。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與定點(diǎn)零售藥店溝通核實(shí)，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用增長異常的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析。對(duì)于存在違規(guī)行為的定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定扣減醫(yī)保費(fèi)用，并責(zé)令其限期整改。（四）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括藥品供應(yīng)、醫(yī)保結(jié)算、服務(wù)態(tài)度、信息系統(tǒng)運(yùn)行等方面。監(jiān)督檢查可以采取現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查等方式進(jìn)行。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)零售藥店服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)估制度，制定考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和辦法，定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行考核評(píng)估?？己嗽u(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布，并與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令其改正，并按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理。對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議，并依法追究相關(guān)責(zé)任。五、監(jiān)督管理（一）部門職責(zé)1.衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方開具情況進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方行為，提高處方質(zhì)量。2.藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)對(duì)藥品零售企業(yè)的藥品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理，查處藥品經(jīng)營中的違法行為，保障藥品質(zhì)量安全。3.人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算和服務(wù)管理，維護(hù)參保人員的醫(yī)保權(quán)益。4.物價(jià)部門負(fù)責(zé)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督管理，查處藥品價(jià)格違法行為，維護(hù)藥品市場價(jià)格秩序。（二）聯(lián)合檢查機(jī)制1.各相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)建立聯(lián)合檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)的處方外配行為進(jìn)行聯(lián)合檢查。聯(lián)合檢查可以采取不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行。2.聯(lián)合檢查應(yīng)當(dāng)明確各部門的職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成監(jiān)管合力。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)，并依法對(duì)存在的問題進(jìn)行處理。3.對(duì)于在聯(lián)合檢查中發(fā)現(xiàn)的重大違法違規(guī)行為，各相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)依法進(jìn)行嚴(yán)肅查處，并及時(shí)向社會(huì)公布查處結(jié)果。（三）投訴舉報(bào)處理1.建立健全投訴舉報(bào)制度，暢通投訴舉報(bào)渠道。設(shè)立專門的投訴舉報(bào)電話、郵箱或者信箱，接受社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)處方外配違法違規(guī)行為的投訴舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，對(duì)于經(jīng)查實(shí)的違法違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)依法予以處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人。3.保護(hù)投訴舉報(bào)人的合法權(quán)益，對(duì)投訴舉報(bào)人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)的，應(yīng)當(dāng)依法追究相關(guān)責(zé)任。六、法律責(zé)任（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，按照《處方管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行處罰：未按照規(guī)定開具處方的。未按照規(guī)定傳遞處方信息的。違反規(guī)定使用醫(yī)保基金支付的。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師因違反本辦法規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）藥品零售企業(yè)責(zé)任1.定點(diǎn)零售藥店違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由藥品監(jiān)督管理部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處罰：未按照規(guī)定配備藥學(xué)技術(shù)人員的。未按照規(guī)定審核處方的。未按照規(guī)定銷售藥品的。未按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的。2.定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議約定，騙取醫(yī)?；鸬?，由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議，并依法追究相關(guān)責(zé)任。（三）其他責(zé)任