妊娠合并癥周淑第1頁，共72頁。高危因素年齡<16歲，>35歲異常妊娠病史者妊娠并發(fā)癥妊娠合并癥可能發(fā)生異常分娩者胎盤功能不全接觸對胎兒有影響的因素盆腔腫瘤，手術(shù)史第2頁，共72頁。高危妊娠的管理一診斷有高危妊娠范疇二檢查1.妊娠期一般檢查：身高體重，血壓，心臟產(chǎn)科檢查：軟產(chǎn)道，骨盆，子宮大小，估計(jì)胎兒體重，胎位，胎動(dòng)，胎心常規(guī)輔助檢查：血尿檢查，肝腎功等特殊檢查：胎盤功能，胎兒成熟度，胎兒監(jiān)測，畸形檢查2.分娩期羊水，產(chǎn)程，宮縮，胎心率第3頁，共72頁。三高危妊娠的處理針對不同病因進(jìn)行不同處理1孕期針對胎兒處理:胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行遺傳咨詢，彩超，羊水穿刺，臍血穿刺，合并癥時(shí)相關(guān)科室共同處理2孕期：營養(yǎng)，休息，增加胎兒耐受力，預(yù)防早產(chǎn)，適時(shí)終止妊娠3產(chǎn)時(shí):動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎心，產(chǎn)程，新生兒的處理第4頁，共72頁。

妊娠合并心臟病妊娠合并糖尿?。℅DM）妊娠合并肝臟疾?。ǜ蝺?nèi)膽汁淤積癥(ICP)）主要內(nèi)容第5頁，共72頁。妊娠合并心臟病第6頁，共72頁。產(chǎn)科出血※妊娠合并心臟病※產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，是非直接產(chǎn)科死因第一位。發(fā)病率為1％～4％。第7頁，共72頁。一、妊娠對心血管系統(tǒng)的影響妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期

第8頁，共72頁。妊娠期

血容量增加：妊6周開始，32～34W達(dá)高峰。增加30～45％。平均增加1450ml以后維持該水平至分娩。心排出量增加：妊10w出現(xiàn)，妊4-6月達(dá)高峰。增加30％～50％。心排量受體位的影響，左側(cè)臥位可增加30％。5％出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合癥”。心率增加：妊中晚期出現(xiàn)，分娩前1～2M心率增加平均10次/分。心臟：向左上移位，心尖搏動(dòng)左移2.5～3.0cm，心肌輕度肥大，心尖部第一心音和肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，有輕度的收縮期雜音

第9頁，共72頁。妊娠期

上述四點(diǎn)導(dǎo)致如下生理變異：◆心慌氣短，勞累后發(fā)生，但無發(fā)紺◆心率加快，但不超過100次/分，無心律不齊，休息后易恢復(fù)◆心前區(qū)Ⅱ級收縮期雜音◆肺羅音偶有，無咯血，深呼吸時(shí)消失第10頁，共72頁。1st產(chǎn)程：宮縮子宮血流、250-500ml血/次被擠入體循環(huán)回心血量、周圍循環(huán)阻力2nd產(chǎn)程：產(chǎn)婦屏氣用力肺循環(huán)壓力腹壓內(nèi)臟血液涌入心臟心臟負(fù)擔(dān)加重3rd產(chǎn)程：子宮迅速縮小腹壓驟減血液淤滯于內(nèi)臟回心血量驟減周圍循環(huán)衰竭分娩期（心臟負(fù)擔(dān)最重，特別是2nd產(chǎn)程）第11頁，共72頁。產(chǎn)褥期

產(chǎn)后3日子宮收縮：血液進(jìn)入體循環(huán)組織間潴留的液體：回到體循環(huán)妊娠期的心血管的變化，不能在產(chǎn)褥期立即回復(fù)到未孕狀態(tài)第12頁，共72頁。流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫，新生兒窒息。圍生兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。治療心臟病藥物對胎兒有潛在毒性反應(yīng)。先心病及其它畸形發(fā)生率高。二、心臟病對胎兒的影響第13頁，共72頁。三、心臟病對妊娠的影響心臟病種類與妊娠的關(guān)系第14頁，共72頁。風(fēng)濕性心臟病，既往第一，主要是瓣膜病變先天性心臟病最為常見，35-50%，位居第一。圍產(chǎn)期心肌病少見，死亡率高（25-50%）第15頁，共72頁。1.先心病左向右分流型右向左分流型無分流型

第16頁，共72頁。（1）左向右分流型房間隔缺損：＜1cm2無癥狀，可耐受。＞2cm2孕前手術(shù)。室間隔缺損：＜1.25cm2無癥狀，可妊娠。缺損大，孕前手術(shù)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：目前少見，口小可妊娠?？诖?，有肺動(dòng)脈高壓，右向左分流，早期終止。第17頁，共72頁。（2）右向左分流型法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征

a、一般未行手術(shù)矯治活不到生育年齡

b、耐受力差

c、自然流產(chǎn)率高80％

d、母體和胎兒死亡率高30％～50％

f、不宜妊娠

g、經(jīng)手術(shù)治療，心功1～2級，嚴(yán)密觀察后繼續(xù)妊娠。第18頁，共72頁。（3）無分流型肺動(dòng)脈狹窄：輕度可渡過妊娠分娩期，重度宜手術(shù)矯治后再妊娠主動(dòng)脈狹窄：男性多見，常合并其它心血管畸形，預(yù)后較差。妊娠時(shí)母體死亡率高3．5％～9％。胎兒死亡率10％～20％。圍生兒預(yù)后差。輕度可在嚴(yán)密觀察下妊娠。中重度者避孕或早孕終止。馬方綜合征：為結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊性退變。常累及升主動(dòng)脈、主A、降主A。妊娠死亡率高，主A瘤破裂。第19頁，共72頁。2.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第20頁，共72頁。（1）二尖瓣狹窄最多見，占風(fēng)濕性心臟病2/3～3/4妊娠期變化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水腫。二尖瓣越狹窄，妊娠危險(xiǎn)性越大，肺水腫和心力衰竭發(fā)生率越高，母兒死亡率越高。嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)糾正，已妊娠需早期終止第21頁，共72頁。（2）二尖瓣關(guān)閉不全妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度減輕，可以耐受妊娠。第22頁，共72頁。（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全妊娠期返流減輕，一般可耐受妊娠，嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)矯正。第23頁，共72頁。3.妊娠期高血壓疾病性心臟病定義：既往無心臟病癥狀及體征，在妊娠期突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭者。原因：妊娠高血壓疾病致冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力增加、水鈉潴留等衰竭前常有干咳，夜間明顯。診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，能安全渡過妊娠分娩。產(chǎn)后病因消除，不留器質(zhì)性心臟病。第24頁，共72頁。4.圍生期心肌病發(fā)生于妊娠期最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病特征為既往無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭病理改變：與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相似，心內(nèi)膜增厚，常有附壁血栓病因不明，可能與病毒感染、免疫、多胎妊娠、多產(chǎn)、高血壓、營養(yǎng)不良有關(guān)。發(fā)生于產(chǎn)后3月內(nèi)多80％，妊晚期10％。第25頁，共72頁。心力衰竭癥狀：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝腫大、浮腫。25％～40％患者出現(xiàn)相應(yīng)器官栓塞癥狀。X線片：心臟重大、肺瘀血。心電圖示：左心室肥大，ST段及T波異常，伴有各種心律失常。輕者只有T波異常而無癥狀。超聲心動(dòng)圖示：心腔擴(kuò)大，以左室左房擴(kuò)大為主，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左室射血分?jǐn)?shù)減低。部分患者死于心力衰竭、肺梗死或心律失常初次心力衰竭患者1/3～1/2患者可完全康復(fù)，再次妊娠可復(fù)發(fā)。第26頁，共72頁。四、診斷根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查。第27頁，共72頁。根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查。妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史或曾有風(fēng)濕熱的病史，曾檢查有器質(zhì)性心臟病。有心功能異常的某些癥狀，勞力性呼吸困難，經(jīng)常夜間端坐呼吸，咯血，經(jīng)常性胸悶、胸痛。檢查有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張，心臟聽診有2級以上舒張期或3級以上全收縮期雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈等輔助檢查：心電圖示有嚴(yán)重心律失常、房顫、房撲、3度房室傳導(dǎo)阻滯，T波異常。X線檢查顯示心臟明顯擴(kuò)大。超聲心動(dòng)示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形。第28頁，共72頁。早期心力衰竭的表現(xiàn)：①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短②夜間因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣③休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸頻率＞20次/分④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后消失早期心力衰竭：第29頁，共72頁。心臟代償功能分級1994年紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級I級：一般體力活動(dòng)；體力活動(dòng)不受限II級：一般體力活動(dòng)可引起不適癥狀，體力活動(dòng)輕微受限III級：小于一般體力活動(dòng)可引起不適癥狀；體力活動(dòng)明顯受限VI級：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)；靜息狀態(tài)下有癥狀優(yōu)點(diǎn)：簡便易行缺點(diǎn)：主觀癥狀和客觀檢查不一定一致第30頁，共72頁。心臟代償功能分級2001年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）心衰分組最新指南階段A：有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險(xiǎn)的病人，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變的病人階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從來沒有心力衰竭癥狀的病人階段C：過去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變的病人階段D：終末期病人需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展客觀地評價(jià)心臟疾病的程度旨在補(bǔ)充和完善NYHA心功能分級提高對心衰預(yù)防重要性的認(rèn)識第31頁，共72頁。五、治療1妊娠前咨詢2評價(jià)心功3心內(nèi)科與產(chǎn)科共同處理第32頁，共72頁。1.對心臟病患者妊娠耐受能力的判斷可以妊娠：心臟病變較輕、心功能級別1～2級、既往無心力衰竭史、也無其它并發(fā)癥者。不宜妊娠：心臟病變較重，心功能3～4級、既往有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎遺留有嚴(yán)重的心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴(kuò)大。第33頁，共72頁。2.妊娠期加強(qiáng)定期產(chǎn)前檢查：注意自覺癥狀，生命體征，體重的增長防止心力衰竭第34頁，共72頁。3.防治心力衰竭避免過度勞累情緒激動(dòng)，充分休息，每日保持10小時(shí)睡眠。高蛋白、高維生素低鹽、低脂肪飲食。整個(gè)孕期體重增加不超過10公斤，妊16w后食鹽量不超過4～5g。預(yù)防和治療各種引起心力衰竭的誘因。動(dòng)態(tài)觀察心臟。定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查。心力衰竭的治療：與非孕婦女基本相同。但對洋地黃耐受性差，注意毒性反應(yīng)，不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃。不主張用飽和量?？刂菩乃ズ笃蕦m產(chǎn)，如心衰嚴(yán)重不能控制，邊治療心衰，邊剖宮產(chǎn)，搶救孕婦生命。第35頁，共72頁。4.分娩期妊娠晚期提前選擇分娩方式。陰式分娩及分娩期處理：心功能1～2級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好時(shí)。剖宮產(chǎn)：胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能3～4級者；對產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，心功進(jìn)一步惡化?？煞艑捚矢巩a(chǎn)指征。第36頁，共72頁。5.產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時(shí)，產(chǎn)后3日，產(chǎn)后7日是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期。產(chǎn)后應(yīng)充分休息并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染心功能3級↑，不宜哺乳不宜妊娠者，在產(chǎn)后一周行絕育術(shù)。早日進(jìn)行產(chǎn)后評估第37頁，共72頁。六、預(yù)防對有心臟病的育齡婦女，一定做到孕前咨詢，以明確心臟病類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。允許妊娠者一定要從孕早期開始，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。未經(jīng)過檢查孕婦死亡率高出檢查的10倍。防治心力衰竭。第38頁，共72頁。妊娠合并糖尿病

gestationaldiabetesmellitusGDM

第39頁，共72頁。概況糖尿病是一種比較常見的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病。其特點(diǎn)是絕對相對胰島素分泌不足引起的以糖代謝紊亂為主。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠DM），以及妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的妊娠期糖尿?。℅DM），后者占80%。GDM的發(fā)病率:在1%-14%。大多數(shù)DGM患者糖代謝能恢復(fù)正常，但以后患糖尿病的機(jī)會(huì)增加。第40頁，共72頁。妊娠期糖代謝變化空腹血糖，兩餐間血糖下降，口服葡糖及進(jìn)餐后血糖高峰的時(shí)間延遲。①空腹血糖下降。妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非妊娠期，為3.9～4.4mmol/L。②腎糖閾降低，從妊娠4個(gè)月起腎小球?qū)ζ咸烟堑臑V過率超過腎小球的吸收率，使腎糖閾下降，90%的孕婦葡萄糖排出量增多，20%～30%出現(xiàn)間歇性糖尿。③易發(fā)生酮癥酸中毒。妊娠期腸道吸收脂肪能力增強(qiáng)，脂肪合成增加，孕中期以儲(chǔ)存為主，孕晚期游離脂肪酸高于非孕期，是發(fā)生酮癥酸中毒的病理生理基礎(chǔ)。第41頁，共72頁。妊娠期糖代謝變化的原因1胎兒需求：葡萄糖是胎兒的能量物質(zhì)，而且是胎兒脂肪、糖元合成的原料。隨著孕周的增加需求量增加。第42頁，共72頁。２腎臟作用：血漿流量及腎小球率過濾增加，糖再吸收能力不增加。第43頁，共72頁。３雌孕激素的作用：增加對糖的利用4.胎盤激素的抗胰島素作用：胎盤合成的胎盤泌乳素雌、孕激素、腫瘤壞死因子等均有影響糖代謝的作用。此外，胎盤還分泌胎盤胰島素酶，使RI降解為氨基酸而失活。第44頁，共72頁。妊娠對糖尿病的影響

1.妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使無糖尿病者發(fā)生GDM，使原有糖尿病的患者病情加重。2.妊娠期糖代謝變化復(fù)雜，使調(diào)整RI的用量困難，部分患者可能性會(huì)出現(xiàn)低血糖，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致饑餓性酮癥酸中毒、低血糖性昏迷。第45頁，共72頁。糖尿病對妊娠的影響

1．自然流產(chǎn)、早產(chǎn)率增高2．妊娠高血壓疾病發(fā)病率增高3．抵抗力下降，易合并感染4．羊水過多發(fā)病率增多10倍5．胎兒生長異常6．易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒7．遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥多，再次發(fā)生GDM為33-69%8.巨大兒9.FGR10.胎兒畸形第46頁，共72頁。妊娠期糖尿病的診斷妊娠前糖尿?。海?）空腹血糖：≥

7.0mmol/L（2）糖化血紅蛋白：≥6.5%（3）癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L第47頁，共72頁。GDM：大多無癥狀（1）兩次空腹血糖≥5.8mmol/L，或者OGTT四項(xiàng)中一項(xiàng)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)（OGTT空腹，服糖后1，2，3h標(biāo)準(zhǔn)：5.1,10.0,9.2,8.5mmol/L）（2）空腹血糖：≥

5.1mmol/L第48頁，共72頁。復(fù)查OGTT的高危因素：（1）孕婦年齡：>35、肥胖、PCO、糖耐量異常（2）家族史：（3）分娩史：不明原因的死胎、、死產(chǎn)、巨大兒等（4）本次妊娠因素：胎兒過大、羊水過多、陰道反復(fù)霉菌感染

第49頁，共72頁。妊娠合并糖尿病的分級糖尿病的White分類：Ａ級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。A1經(jīng)飲食控制，F(xiàn)PG<5.3;2h<6.7A2經(jīng)飲食控制，F(xiàn)PG>5.3;2h>6.7Ｂ級：顯現(xiàn)糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<20年。Ｃ級：發(fā)病年齡10-19歲，或病程10-19年。Ｄ級：10歲前發(fā)病，或病程>20年。第50頁，共72頁。妊娠合并糖尿病的分級Ｆ級：糖尿病性腎病。Ｒ級：增生性視網(wǎng)膜病或玻璃體出血。Ｈ級：冠心病。Ｔ級：有腎移植史。第51頁，共72頁。妊娠合并糖尿病的處理

1．糖尿病患者妊娠適應(yīng)癥及禁忌癥（1）不能妊娠：D、E、F級，未經(jīng)治療的不宜妊娠（2）監(jiān)護(hù)下妊娠：器質(zhì)性病變輕，血糖控制良好第52頁，共72頁。2.糖尿病孕婦的管理（1）血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：FPG:3.3-5.32h:4.4-6.7(2)營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療：能量分配與孕前相同。75%-80%的GDM患者僅需要控制飲食量（少吃多餐）與種類（纖維素及維生素，不宜過分控制飲食。）餐后運(yùn)動(dòng)。第53頁，共72頁。（3）藥物治療首選RI治療至32-33周RI用量達(dá)高峰。產(chǎn)程中停用RI.產(chǎn)后RI用量為妊娠期的1/3~1/2。第54頁，共72頁。3.妊娠期母嬰監(jiān)護(hù)孕婦監(jiān)護(hù)監(jiān)測血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、體重、眼底、肝腎功能等。胎兒監(jiān)護(hù)了解胎兒畸形，了解胎兒宮內(nèi)安危，促進(jìn)肺成熟。第55頁，共72頁。4．分娩處理

（1）終止妊娠的時(shí)間不需要藥物治療的，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至孕產(chǎn)期；需要治療，控制良好的38-39W；有并發(fā)癥、血糖控制不好等適時(shí)終止妊娠。（2）分娩方式：有產(chǎn)科指征或并發(fā)血管病變者選擇剖宮產(chǎn)。第56頁，共72頁。（3）

分娩期監(jiān)護(hù)控制血糖在正?；蚪咏Ｋ?，防止低血糖及酮癥酸中毒，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的用量（4）產(chǎn)褥期調(diào)整胰島素用量：原用量的1/2-1/2，并根據(jù)空腹血糖。第57頁，共72頁。5.新生兒處理（1）留臍血檢查血糖、胰島素、膽紅素血細(xì)胞比容、血紅蛋白等（2）按高危兒處理早喂糖水:出生后30分鐘開始定時(shí)滴服葡萄糖水。防止低血糖、低血鈣、低血鎂、高膽紅素血癥防NRDS。第58頁，共72頁。6.產(chǎn)后處理GDM患者空腹血糖明顯異常者，產(chǎn)后應(yīng)盡早復(fù)查空腹血糖，血糖仍有異常者，應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠；空腹血糖正常的GDM患者，應(yīng)于產(chǎn)后6周～12周行OGTT檢查，若異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病。第59頁，共72頁。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥

IntrahapaticcholestasisofpregnancyICP

第60頁，共72頁。ICP是妊娠期特有的并發(fā)癥，常發(fā)生于妊娠后期，以皮膚瘙癢為主。主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。ICP發(fā)病率為0.1％～15.0％，有明顯的地域和種族差異。第61頁，共72頁。病因：1.性激素：發(fā)生在妊娠晚期，雙胎、卵巢過度刺激，既往使用口服避孕藥等

第62頁，共72頁。2.家族遺傳因素：據(jù)Holabch報(bào)道一例患者連續(xù)4次妊娠均為ICP，其母6次妊娠都有瘙癢，其姨2次妊娠亦都有黃疸；Depagteh報(bào)道一個(gè)家族四代133名成員中有2