患者病情觀察、搶救

及護(hù)理

第一節(jié)

病情觀察

第一節(jié)

病情觀察護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。護(hù)士必須有高度的責(zé)任心、廣博扎實(shí)的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的觀察能力，有目的的使用各種感覺器官，借助觀察儀器，對患者的生理、心理、癥狀、體征等進(jìn)行全面細(xì)心的觀察、記錄、分析、判斷，可及時、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)，為危重患者的搶救贏得時間。第一節(jié)病情觀察

一、觀察方法

二、觀察內(nèi)容

一、觀察方法

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通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察。護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。一、觀察方法--2

通過醫(yī)療儀器設(shè)備、輔助工具等觀察如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測指標(biāo)，提高觀察的效果。

一、觀察方法---3通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報(bào)告等，獲取有關(guān)病情變化的信息。一、觀察方法

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通過與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察，可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化。

二、觀察內(nèi)容生命體征意識狀態(tài)瞳孔一般情況治療后反應(yīng)的觀察心理反應(yīng)（一）生命體征生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。體溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。

脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

呼吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。

血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。（二）意識狀態(tài)意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。意識障礙

意識模糊1.輕度意識障礙：嗜睡狀態(tài)朦朧狀態(tài)混沌狀態(tài)2.中度意識障礙：

譫妄狀態(tài)昏睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)3.重度意識障礙：深昏迷狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)意識障礙

（1）嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

（2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。

意識障礙

（3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。

深昏迷

：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。

極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。意識障礙

（4）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。

（5）譫妄：系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運(yùn)動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。

（三）瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。異常瞳孔的變化雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反應(yīng)消失

雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大

腦疝晚期常見于顛茄類藥物中毒

瀕死狀態(tài)

雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、常見于氯丙嗪中毒

嗎啡等藥物中毒。如雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣：腦橋出血

兩側(cè)瞳孔大小不等兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反應(yīng)消失瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者

（四）一般情況表情與面容皮膚與粘膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物

1．表情與面容疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化如面頰潮紅、面色蒼白、

表情淡漠、雙目無神等。

1．表情與面容某些疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)特征性面容與表情。大葉性肺炎呈急性病容；惡性腫瘤晚期呈慢性病容；大出血休克呈病危病容；風(fēng)濕性心臟病呈二尖瓣病容；破傷風(fēng)患者呈苦笑面容等。2．皮膚與粘膜應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無出血、皮疹、水腫、黃疸和紫紺等情況。3．姿勢與體位疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。4．飲食與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。5．嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。（五）治療后反應(yīng)的觀察用藥后反應(yīng)特殊治療后反應(yīng)

1.用藥后反應(yīng)如高熱病人給予退熱藥后，應(yīng)及時觀察體溫下降的情況，有無虛脫或其他特殊情況；用利尿劑的患者應(yīng)觀察尿量及有無電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；應(yīng)用青霉素的患者應(yīng)注意觀察有無過敏反應(yīng)等。2.特殊治療后反應(yīng)危重患者常需進(jìn)行一些特殊的治療，如導(dǎo)尿、吸氧、輸血、手術(shù)等。無論給予何種特殊治療都必須仔細(xì)觀察。

2.特殊治療后反應(yīng)如吸痰時觀察患者的缺氧情況；吸氧后觀察患者缺氧程度的改善；輸血后觀察有無輸血反應(yīng)；放置引流者觀察引流液是否通暢、其顏色、性質(zhì)、量；手術(shù)后觀察血壓、傷口及出血等情況。（六）心理反應(yīng)危重患者由于病情嚴(yán)重，住在搶救室內(nèi)，實(shí)施多種搶救措施，往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼、猜疑、憂郁、絕望等心理反應(yīng)（六）心理反應(yīng)護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的語言與非語言行為、異常情緒等心理反應(yīng)，及時與患者、家屬、醫(yī)生溝通交流，以保證搶救、治療的進(jìn)行，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

第二節(jié)

危重患者的搶救危重患者的搶救搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作中一項(xiàng)緊急的任務(wù)，必須爭分奪秒護(hù)士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準(zhǔn)備，常備不懈。遇有危重患者要當(dāng)機(jī)立斷，積極配合搶救。搶救的特點(diǎn)患者多為突發(fā)病情變化多以一種或多種重癥危象為首發(fā)變現(xiàn)提供的是一種未知的高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)存在的問題觀察不到位輕視病情麻木麻痹基礎(chǔ)知識不牢“我很忙”輕信呼叫鈴搶救的流程保持鎮(zhèn)靜

A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸頻率和程度緊急評估C：有無體表可見大量出血D：有無脈搏，循環(huán)是否充分E：神志是否清楚

A通知值班醫(yī)生，護(hù)士長及家屬B迅速建立雙靜脈通路搶救措施

C搶救車到位D氧氣、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氣切包、呼吸機(jī)等E配合醫(yī)生進(jìn)行搶救（保留搶救用藥空瓶和安瓿）記錄觀察病情補(bǔ)充搶救車急救

流程圖搶救方位圖1237654981、心電監(jiān)護(hù)儀2、3、輔助搶救醫(yī)生4、搶救車5、主搶救護(hù)士6、主搶救醫(yī)生7、呼吸機(jī)8、氧氣9、吸引器（1）急救藥品常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。

（2）無菌物品消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、口咽通氣管、治療盤、血壓計(jì)、聽診器、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、膠布、電源插座等。搶救車

搶救車內(nèi)放以下物品急救藥品無菌物品五定

定點(diǎn)放置定人保管定品種數(shù)量定期消毒定期檢查維修開口器壓舌板拉舌鉗缺氧的臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治觯↘Pa）分度紫紺呼吸困難意識PaO2PaCO2

輕度輕不明顯清楚6.6~9.3>6.6中度明顯明顯正?；?.6~6.6>9.3

煩躁重度顯著嚴(yán)重昏迷或、4.6以下>12.0

三凹征半昏迷

簡易呼吸器

（simplerespirator）

四大部分:面罩、球體、儲氧袋、氧氣連接管六個閥：單向閥（鴨嘴閥）、進(jìn)氣閥、呼氣閥、壓力安全閥、儲氣閥、儲氧安全閥適應(yīng)征禁忌癥1.各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。2.運(yùn)送病員適用于機(jī)械通氣患者作特殊檢查，進(jìn)出手術(shù)室等情況。3.臨時替代呼吸機(jī)遇到呼吸機(jī)因故障、停電等特殊情況時，可臨時應(yīng)用簡易呼吸器替代。中等以上活動性咯血心肌梗死大量胸腔積液操作流程1、選擇合適的面罩、開口器、口咽通氣管2、如有氧氣源，應(yīng)調(diào)節(jié)氧氣流量>10升/分，至儲氧袋充滿氧氣后再使用，（有儲氧袋時，氧濃度可達(dá)99%，無儲氧袋時氧濃度為45%）

3、如無氧氣源，應(yīng)該取下儲氧袋和氧氣連接管（氧濃度為大氣氧濃度21%）4、病人仰臥、頭后仰。清除口腔分泌物、假牙等可見的醫(yī)物5、將患者嘴張開，必要時插入口咽通氣管，防止舌后墜6、開放氣道的方法7、搶救者所站的位置：患者頭頂端口咽通氣管適應(yīng)征禁忌癥1.發(fā)生呼吸道梗阻或舌后墜的患者2.起到分泌物較多的患者3.中、重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃患者1.喉頭水腫、氣管內(nèi)異物、哮喘、咽反射亢進(jìn)2.口腔內(nèi)四顆門齒有折斷或脫落危險(xiǎn)的患者3.有誤吸危險(xiǎn)的患者4.有心腦血管疾病的患者不適合長時間使用口咽通氣管口咽通氣管口咽通氣管護(hù)理要點(diǎn)人工呼吸機(jī)人工呼吸機(jī)是一種將氣體送入呼吸道的機(jī)械裝置。用于心肺復(fù)蘇后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。使用前應(yīng)檢查機(jī)器有無故障使用中選擇合適的工作參數(shù)隨時觀察患者病情與呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況加強(qiáng)使用呼吸機(jī)患者的護(hù)理做好機(jī)器的保養(yǎng)與消毒工作。

機(jī)械通氣適應(yīng)癥禁忌癥1.低血容量性休克，在血容量未補(bǔ)足前2.嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸3.肺組織無功能4.大咳血，在氣道未通暢前5.心肌梗死6.支氣管胸膜瘺機(jī)械通氣主要參數(shù)選擇

項(xiàng)

目

數(shù)

值呼吸頻率（R）10~16次/min吸/呼對比（l/E）1:1.5~2每分鐘通氣量(VE)8~10L/min潮氣量(Vr)10~15ml/kg呼氣壓力(EPAP)0.147~1.96kPa呼氣末正壓(PEEP)0.49~0.98kPa吸入氧濃度(FiO2)30%~40%常見呼吸機(jī)報(bào)警窒息報(bào)警氣源報(bào)警氧濃度報(bào)警分鐘通氣量低限報(bào)警分鐘通氣量高限報(bào)警氣道壓力高限報(bào)警氣道壓力低限報(bào)警窒息報(bào)警設(shè)置不正確，閾值設(shè)置過低流量傳感器故障呼吸機(jī)回路大量漏氣患者無力觸發(fā)呼吸機(jī)或自主呼吸頻率太低，甚至未發(fā)生患者與呼吸機(jī)脫離空氣壓縮機(jī)電源未接或開關(guān)未開空氣壓縮機(jī)進(jìn)氣口過濾海綿被灰塵阻塞氧氣或空氣插頭未接或連接不好氧濃度報(bào)警空氣壓縮機(jī)未接或開關(guān)未開，致使供氣為純氧氧電池未校準(zhǔn)或耗盡空氣壓縮機(jī)故障氣囊充氣不足、破裂或呼吸機(jī)管道泄漏?；颊咦灾骱粑鼫p弱。觸發(fā)靈敏度過低。患者自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的頻率增快。流量傳感器故障觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高報(bào)警高限設(shè)置過低呼吸道分泌物，痰，血等阻塞。人機(jī)對抗，自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)而產(chǎn)生。呼吸機(jī)管道扭曲、受壓、積水。氣管插管扭曲阻塞，位置改變，氣管插管脫出氣管或扭曲造成阻塞，氣管插管插入過深，形成一側(cè)肺通氣。患者想說話、煩躁。其他：支氣管痙攣、肺不張、主支氣管阻塞等。氣囊充氣不足或破裂呼吸機(jī)管道脫開或連接不牢固

第三節(jié)

危重患者的護(hù)理危重患者病情嚴(yán)重、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險(xiǎn)；因機(jī)體極度衰弱、抵抗力低，容易引起并發(fā)癥；患者的情緒可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁、絕望與消沉。全面、仔細(xì)觀察病情，詳細(xì)記錄病情變化，做好心理護(hù)理，減輕患者的痛苦，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。一、軀體護(hù)理

密切觀察生命體征保持呼吸道通暢確?；颊甙踩訌?qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分排便排尿的護(hù)理保持引流管通暢

密切觀察生命體征根據(jù)病情的動態(tài)變化及時測量與記錄。如出現(xiàn)呼吸與心跳驟停，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救