2025年病歷書寫規(guī)范考試試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂）》，門急診病歷中“首次就診記錄”的完成時間應為（）。A.接診后30分鐘內B.患者離院前C.接診后2小時內D.當日下班前2.住院患者首次病程記錄的完成時間要求是（）。A.患者入院后6小時內B.患者入院后8小時內C.患者入院后12小時內D.患者入院后24小時內3.搶救記錄需在搶救結束后補記，補記的最晚時間為（）。A.搶救結束后2小時內B.搶救結束后4小時內C.搶救結束后6小時內D.搶救結束后12小時內4.關于病歷修改，以下符合規(guī)范的是（）。A.實習醫(yī)師直接刮擦錯誤內容后重寫B(tài).主治醫(yī)師使用修正液覆蓋錯誤文字C.住院醫(yī)師在錯誤文字上劃雙線，簽署姓名及修改時間D.副主任醫(yī)師刪除電子病歷中錯誤段落并保存新內容5.死亡病例討論記錄應在患者死亡后幾日內完成？（）A.3日B.5日C.7日D.10日6.手術同意書中“患者簽名”欄的要求是（）。A.患者本人簽名，無法簽名時由其授權委托人簽名，無需注明關系B.患者本人簽名，無法簽名時由授權委托人簽名并注明與患者關系C.僅需患者近親屬簽名，無需患者本人簽署D.由主管醫(yī)師代簽，注明“患者無法簽名”7.電子病歷系統中，醫(yī)師修改已歸檔病歷的權限應僅限于（）。A.實習醫(yī)師B.住院醫(yī)師C.科室主任D.醫(yī)療機構指定的管理人員8.門急診病歷中“輔助檢查結果”的記錄要求是（）。A.僅記錄本次就診相關的檢查結果B.需記錄近1年內所有相關檢查結果C.僅記錄本院檢查結果，外院結果無需記錄D.需記錄本次就診前未記錄的所有相關檢查結果9.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房的時間應在患者入院后（）。A.24小時內B.48小時內C.72小時內D.96小時內10.關于新生兒病歷，以下描述錯誤的是（）。A.應單獨書寫新生兒病歷B.需記錄出生時Apgar評分C.母親姓名可簡寫為“張女士”D.需記錄出生體重、身長二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括（）。A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整2.需由患者或其授權委托人簽署知情同意書的情形包括（）。A.手術治療B.有創(chuàng)檢查（如胃鏡）C.特殊治療（如化療）D.實驗性臨床醫(yī)療E.常規(guī)靜脈輸液3.電子病歷的基本要求包括（）。A.內容完整規(guī)范B.格式統一C.時間記錄精確到分鐘D.醫(yī)師使用電子簽名E.允許任意修改原始數據4.住院志的內容應包括（）。A.主訴、現病史B.既往史、個人史C.婚育史、月經史D.家族史、體格檢查E.初步診斷、醫(yī)師簽名5.搶救記錄的內容應包括（）。A.搶救時間（精確到分鐘）B.搶救措施（如胸外按壓、用藥）C.患者生命體征變化D.參加搶救的醫(yī)師姓名及職稱E.患者家屬在場情況三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.實習醫(yī)師可以單獨書寫入院記錄，但需經帶教醫(yī)師審核簽名。（）2.門急診病歷中“過敏史”可簡寫為“無”，無需具體記錄未過敏的藥物。（）3.電子病歷歸檔后，任何人員不得修改；確需修改的，應保留原記錄并標注修改理由。（）4.死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，由經治醫(yī)師書寫，無需上級醫(yī)師審核。（）5.手術記錄應由術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需術者簽名確認。（）四、案例分析題（共55分）案例1（15分）：患者李某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:30由急診120送入XX醫(yī)院急診科。值班醫(yī)師張某接診后，未記錄患者到達急診的具體時間，僅寫“胸痛2小時”；查體記錄為“BP150/90mmHg，HR98次/分，律齊，雙肺呼吸音清”，未記錄心音、腹部體征；輔助檢查僅記錄“心電圖：ST段抬高”，未注明具體導聯；患者自述“青霉素過敏”，但病歷中未記錄過敏史；醫(yī)師張某未在病歷上簽名，僅寫“張醫(yī)師”。問題：指出該急診病歷書寫中的5處錯誤，并說明正確做法。案例2（20分）：患者王某，女，45歲，因“子宮肌瘤”于2025年4月5日收入XX醫(yī)院婦科。入院后，經治醫(yī)師李某于4月6日8:00完成入院記錄（未注明記錄時間），首次病程記錄于4月6日18:00完成（入院時間為4月5日15:00）；4月7日9:00主治醫(yī)師查房記錄中僅寫“繼續(xù)完善檢查”，未分析病情；4月8日擬行“子宮肌瘤切除術”，術前討論記錄無主任醫(yī)師簽名，手術同意書由患者丈夫簽署（未注明與患者關系），無患者本人簽名；術后首次病程記錄于4月8日20:00完成（手術結束時間為16:30），內容僅寫“手術順利，安返病房”，未記錄術中情況、生命體征及術后處理。問題：指出該住院病歷書寫中的7處錯誤，并說明依據。案例3（20分）：患者陳某，男，75歲，因“急性心肌梗死”于2025年5月20日19:00入住XX醫(yī)院心內科，5月21日3:00突發(fā)心跳驟停，經搶救無效于3:45死亡。經治醫(yī)師趙某于5月21日10:00補記搶救記錄（內容：“患者突發(fā)意識喪失，立即胸外按壓、電除顫1次，靜推腎上腺素1mg，3:45宣布死亡”），未記錄搶救具體時間節(jié)點及參與人員；死亡記錄于5月22日15:00完成（未記錄死亡原因分析）；死亡病例討論于5月30日14:00進行（記錄中無主持人簽名）。問題：指出該死亡病例相關病歷書寫中的6處錯誤，并說明正確要求。答案一、單項選擇題1.B（門急診病歷應在患者離院前完成，見《病歷書寫基本規(guī)范》第12條）2.B（首次病程記錄需在入院后8小時內完成，見第22條）3.C（搶救記錄需在6小時內補記，見第28條）4.C（修改應劃雙線并簽名+時間，禁止刮擦/修正液，電子病歷需保留痕跡，見第7條）5.C（死亡討論應在7日內完成，見第33條）6.B（患者本人簽名，無法簽名時由授權委托人簽名并注明關系，見第26條）7.D（歸檔病歷修改權限僅限醫(yī)療機構指定人員，見《電子病歷應用管理規(guī)范》第24條）8.A（僅記錄本次就診相關檢查結果，見《門急診病歷書寫規(guī)范》第8條）9.B（主治醫(yī)師首次查房需在48小時內，見第23條）10.C（母親姓名需全稱，不得簡寫，見《新生兒病歷書寫細則》第3條）二、多項選擇題1.ABCDE（基本原則包括客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，見第3條）2.ABCD（常規(guī)靜脈輸液無需簽署知情同意書，見第26條）3.ABCD（電子病歷禁止修改原始數據，需保留痕跡，見《電子病歷應用管理規(guī)范》第15條）4.ABCDE（住院志需涵蓋一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名，見第17條）5.ABCDE（搶救記錄需包括時間、措施、生命體征、參與人員、家屬在場情況，見第28條）三、判斷題1.×（實習醫(yī)師需在帶教醫(yī)師指導下書寫，帶教醫(yī)師需審核并簽名，實習醫(yī)師不得單獨簽名，見第10條）2.×（過敏史需具體記錄過敏藥物名稱及反應，“無”需明確標注，見《門急診病歷書寫規(guī)范》第5條）3.√（歸檔后不得修改，確需修改需保留原記錄并標注理由，見《電子病歷應用管理規(guī)范》第24條）4.×（死亡記錄需在24小時內完成，且需上級醫(yī)師審核簽名，見第30條）5.√（手術記錄由術者書寫，特殊情況第一助手書寫需術者簽名，見第29條）四、案例分析題案例1錯誤及正確做法（15分）：1.未記錄患者到達急診的具體時間：急診病歷需記錄到達時間（精確到分鐘），應補充“2025年3月10日10:30到達急診科”。（依據：《門急診病歷書寫規(guī)范》第6條）2.查體遺漏心音、腹部體征：需系統記錄陽性及陰性體征，應補充“心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛”。（依據：第7條）3.心電圖未注明具體導聯：輔助檢查需記錄關鍵細節(jié)，應補充“心電圖：V1-V4導聯ST段抬高0.2-0.3mV”。（依據：第8條）4.未記錄青霉素過敏史：過敏史需明確記錄藥物名稱及反應，應補充“青霉素過敏（具體反應：皮疹）”。（依據：第5條）5.醫(yī)師未簽名僅寫“張醫(yī)師”：需手寫全名或電子簽名，應補充“張某（簽名）”。（依據：第11條）案例2錯誤及依據（20分）：1.入院記錄未注明記錄時間：入院記錄需標注記錄時間（年、月、日、時、分），應補充“記錄時間：2025年4月6日8:00”。（依據：《住院病歷書寫規(guī)范》第18條）2.首次病程記錄超時完成：患者4月5日15:00入院，首次病程應在8小時內（即4月5日23:00前）完成，實際4月6日18:00完成，屬超時。（依據：第22條）3.主治醫(yī)師查房記錄無病情分析：查房記錄需包括病情分析、診斷依據、下一步計劃，應補充“患者子宮肌瘤大小5cm×4cm，結合超聲提示血供豐富，有手術指征”。（依據：第23條）4.術前討論無主任醫(yī)師簽名：術前討論需有主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽名確認，應補簽。（依據：《手術安全管理規(guī)范》第12條）5.手術同意書無患者本人簽名且未注明委托人關系：患者具備完全民事行為能力時需本人簽名，無法簽名時委托人需注明關系（如“丈夫”），應補充患者簽名或注明“患者授權丈夫王某簽署”。（依據：第26條）6.術后首次病程記錄不及時：術后首次病程需在術后6小時內完成（手術16:30結束，應在22:30前完成），實際20:00完成雖未超時，但內容不完整。（依據：第22條）7.術后首次病程內容缺失：需記錄術中情況（如出血量、肌瘤大?。⑸w征（如術后BP120/80mmHg）及術后處理（如補液、抗生素），應補充相關內容。（依據：第22條）案例3錯誤及正確要求（20分）：1.搶救記錄未記錄具體時間節(jié)點：需記錄搶救措施的時間（如“3:02開始胸外按壓，3:05電除顫，3:06靜推腎上腺素”），精確到分鐘。（依據：第28條）2.搶救記錄未記錄參與人員：需記錄參與搶救的醫(yī)師姓名及職稱（如“主治醫(yī)師趙某、主任醫(yī)師劉某”）。（依據：第28條）3.死亡記錄未在24小時內完成：患者