急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷的診治及護理一、前言急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷是臨床極為嚴重且危急的病癥，病情進展迅猛，病死率高。作為醫(yī)護人員，我們深知對此類患者進行精準診治與精心護理的重要性。每一次的護理查房都是一次深入學習與總結(jié)經(jīng)驗的契機，旨在提升我們對該病癥的認識與應(yīng)對能力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療服務(wù)，最大程度保障患者的生命安全與康復希望。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因“乏力、納差1周，意識不清伴黃疸進行性加深3天”入院。患者平素體健，無特殊病史。1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，未予重視。3天前癥狀加重，出現(xiàn)意識不清，家人發(fā)現(xiàn)其皮膚及鞏膜黃染明顯加深，遂緊急送醫(yī)。入院查體：體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。神志不清，呼之不應(yīng)，皮膚鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，撲翼樣震顫陽性。實驗室檢查：肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1500U/L，總膽紅素（TBIL）350μmol/L，直接膽紅素（DBIL）200μmol/L，凝血酶原活動度（PTA）20%。血清學檢查提示乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）及乙肝病毒核心抗體（抗-HBc）陽性，診斷為急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷。三、護理評估1.病情觀察-密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時記錄一次，及時發(fā)現(xiàn)病情變化?；颊呷朐簳r體溫正常，脈搏稍快，呼吸平穩(wěn)，血壓正常，但隨著病情進展，需持續(xù)關(guān)注其變化趨勢。-觀察患者的意識狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進行評估?；颊呷朐簳r神志不清，呼之不應(yīng)，GCS評分較低，后續(xù)每天進行動態(tài)評估，以判斷意識障礙是否改善或加重。-注意觀察皮膚鞏膜黃染情況，記錄黃疸的程度及變化。患者入院時已呈現(xiàn)重度黃染，護理過程中需密切關(guān)注黃疸是否進一步加深，這對于判斷病情進展具有重要意義。2.身體狀況評估-檢查患者有無肝臭，這是肝昏迷的特征性表現(xiàn)之一。當患者呼出氣體帶有特殊的爛蘋果味時，提示肝昏迷可能處于較嚴重階段，需及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。-評估患者的營養(yǎng)狀況，患者因食欲減退，進食量少，存在營養(yǎng)不良的風險。通過觀察患者的體重、皮膚彈性、肌肉力量等方面，綜合判斷其營養(yǎng)狀況，為后續(xù)的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。-查看患者有無出血傾向，如皮膚瘀點、瘀斑，牙齦出血，鼻出血等。急性重型病毒性肝炎患者由于肝臟合成凝血因子減少，容易出現(xiàn)出血傾向，需密切觀察并及時處理。3.心理社會評估-患者突發(fā)重病，意識不清，其家屬承受著巨大的心理壓力。了解家屬對疾病的認知程度、心理狀態(tài)及經(jīng)濟狀況，給予他們心理支持和相關(guān)的健康宣教，幫助他們更好地應(yīng)對疾病。-患者處于昏迷狀態(tài)，無法表達自身需求和感受，但我們?nèi)孕桕P(guān)注其潛在的心理需求。在護理過程中，動作輕柔、語言溫和，給予患者人文關(guān)懷，讓患者在無意識狀態(tài)下也能感受到溫暖與尊重。四、護理診斷1.意識障礙與肝昏迷有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、肝功能損害有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：出血、感染4.皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識不清有關(guān)5.知識缺乏與患者及家屬對疾病相關(guān)知識不了解有關(guān)五、護理目標與措施1.意識障礙-護理目標：患者意識逐漸恢復，GCS評分提高。-護理措施-保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。每2小時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。-給予持續(xù)低流量吸氧，改善腦缺氧狀態(tài)，提高血氧飽和度，維持呼吸功能穩(wěn)定。-密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動情況，如有異常及時報告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，以降低血氨水平，減輕肝昏迷癥狀。2.營養(yǎng)失調(diào)-護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或增加。-護理措施-評估患者的營養(yǎng)需求，制定個性化的營養(yǎng)計劃。給予高熱量、高維生素、易消化的飲食，如米湯、果汁、蔬菜泥等。-對于昏迷患者，采用鼻飼飲食。鼻飼前需確認胃管在胃內(nèi)，鼻飼液溫度控制在38-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。-定期監(jiān)測患者的體重、血清蛋白水平等營養(yǎng)指標，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。-必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)，維持患者的營養(yǎng)平衡。3.潛在并發(fā)癥-出血-護理目標：預防出血的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血傾向。-護理措施-密切觀察患者有無皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血等出血表現(xiàn)，定期檢查凝血功能。-避免使用尖銳的物品，如剃須刀等，防止損傷皮膚。-保持患者大便通暢，避免用力排便，防止腹壓升高導致血管破裂出血?？山o予緩瀉劑或灌腸，以促進排便。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，如維生素K1、酚磺乙胺等，補充凝血因子，預防出血。-感染-護理目標：預防感染的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并控制感染。-護理措施-嚴格執(zhí)行無菌操作，加強病房環(huán)境管理，定期消毒病房，保持病房清潔、通風良好。-加強口腔護理，每天用生理鹽水或口腔護理液擦拭口腔2-3次，防止口腔細菌滋生。-做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，定期更換床單、衣物，防止壓瘡發(fā)生。-密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標，如發(fā)現(xiàn)體溫異常升高或血常規(guī)提示白細胞計數(shù)升高等感染跡象，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。4.皮膚完整性受損的危險-護理目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-護理措施-建立床頭翻身卡，每2小時為患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持患者皮膚清潔干燥，及時清理排泄物及分泌物，防止皮膚浸漬。-在骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等部位，放置減壓墊，如氣墊床、水墊等，減輕局部壓力。-觀察患者皮膚情況，如有無發(fā)紅、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時采取相應(yīng)措施。5.知識缺乏-護理目標：患者及家屬對疾病相關(guān)知識有一定了解，能積極配合治療與護理。-護理措施-向患者家屬介紹急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷的病因、治療方法及預后，講解疾病相關(guān)知識，增強他們對疾病的認識。-指導家屬如何觀察患者的病情變化，如意識狀態(tài)、生命體征等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。-給予家屬心理支持，鼓勵他們積極參與患者的護理，增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心。-為患者及家屬提供健康教育資料，如宣傳手冊、視頻等，方便他們隨時學習疾病相關(guān)知識。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.肝性腦病的觀察及護理-密切觀察患者的意識狀態(tài)、行為舉止、言語表達等變化。如患者從嗜睡逐漸轉(zhuǎn)為昏迷，或出現(xiàn)煩躁不安、撲翼樣震顫加重等，提示肝性腦病病情進展，需及時報告醫(yī)生并調(diào)整治療方案。-監(jiān)測血氨水平，定期復查肝功能，了解肝臟功能的變化情況。根據(jù)血氨及肝功能結(jié)果，調(diào)整降氨藥物的使用劑量及種類。-保持患者腸道通暢，減少氨的吸收?？刹捎霉嗄c或口服緩瀉劑的方法，促進腸道內(nèi)氨的排出。灌腸液可選用生理鹽水或弱酸性溶液，避免使用堿性溶液灌腸，以免增加氨的吸收。2.出血的觀察及護理-除了密切觀察皮膚、黏膜有無出血表現(xiàn)外，還需注意觀察患者有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀。如患者出現(xiàn)嘔血，應(yīng)立即讓患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸，及時清理口腔內(nèi)的血液，并報告醫(yī)生進行緊急處理。-準確記錄患者的出血量，包括嘔血量、黑便量等。根據(jù)出血量的多少，評估患者的病情嚴重程度，并采取相應(yīng)的治療措施，如輸血、補液等。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。同時，加強對患者生命體征的監(jiān)測，確保患者的血壓、心率等穩(wěn)定。3.感染的觀察及護理-加強對患者體溫的監(jiān)測，每天測量體溫4-6次。如體溫超過38.5℃，應(yīng)及時采取降溫措施，如物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物。-觀察患者有無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等感染癥狀，及時發(fā)現(xiàn)感染灶。對于肺部感染，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時給予吸痰處理；對于腹腔感染，密切觀察患者有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生進行相關(guān)檢查及治療。-嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。加強病房環(huán)境消毒，減少探視人員，避免患者接觸感染源。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬詳細講解急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷的發(fā)病機制、傳播途徑、臨床表現(xiàn)及治療方法，讓他們對疾病有全面的認識。-強調(diào)休息、飲食及心理調(diào)節(jié)對疾病康復的重要性，指導患者及家屬如何合理安排休息時間，保證充足的睡眠；如何選擇適合患者的飲食，遵循高熱量、高維生素、易消化的原則；如何調(diào)整心態(tài)，積極面對疾病，保持樂觀的情緒。2.康復指導-告知患者康復期間應(yīng)避免勞累，逐漸增加活動量，但要注意活動強度適中，避免劇烈運動。-指導患者定期復查肝功能、凝血功能等指標，根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整治療方案。同時，提醒患者按照醫(yī)囑按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。3.預防知識教育-向患者及家屬宣傳病毒性肝炎的預防知識，如注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免共用牙刷、剃須刀等物品；加強飲食衛(wèi)生，不吃生冷食物，避免食用不潔水源；接種乙肝疫苗是預防乙肝最有效的方法，建議高危人群及時接種。-提醒患者及家屬注意觀察自身及周圍人群的健康狀況，如發(fā)現(xiàn)類似肝炎癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。八、總結(jié)通過對李某患者的護理查房，我們對急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷的診治及護理有了更深入的認識。在護理過程中，我們?nèi)嬖u估患者的病情，制定并實施了針對性的護理措施，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，同時加強健康教育，提高患者及家屬的疾病認知和自我護理能力。經(jīng)過一段時間的精心治療與護理，患者的病情逐漸得到控制，意識狀態(tài)有所改善，黃疸程度減輕，各項指標也趨于好轉(zhuǎn)。此次護理查房讓我們深刻體會到