swissReInstitute中國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)與展望01摘要02主要發(fā)現(xiàn)03經(jīng)濟(jì)發(fā)展與政策背景08中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)2014-2024年增速當(dāng)前，中國(guó)經(jīng)濟(jì)已步入高質(zhì)量發(fā)展階段，中國(guó)政府提出“構(gòu)建以國(guó)內(nèi)大循環(huán)為主體、國(guó)內(nèi)國(guó)際雙循環(huán)相互促進(jìn)的新發(fā)展格局”，強(qiáng)調(diào)新發(fā)展格局是實(shí)現(xiàn)中國(guó)式現(xiàn)代化與社會(huì)共同富裕的重要路徑。醫(yī)療保障是促進(jìn)共同富裕的重要途徑和制度保障，須適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展：一方面，中國(guó)實(shí)施擴(kuò)大內(nèi)需戰(zhàn)略，提升消費(fèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的拉動(dòng)作用，并以內(nèi)需潛力推動(dòng)高水平對(duì)外開放由制造業(yè)向服務(wù)業(yè)延伸。健康消費(fèi)是內(nèi)需的重要組成部分，醫(yī)療保障持續(xù)完善有助于推動(dòng)擴(kuò)大健康消費(fèi)，發(fā)揮對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的促進(jìn)作用。另一方面，人口老齡化、低生育率與少子化趨勢(shì)導(dǎo)致家庭規(guī)模下降，加劇了老年疾病造成的家庭護(hù)理與經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，人口老齡化加劇了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)，而人均個(gè)人衛(wèi)生支出造成的成本負(fù)擔(dān)仍然嚴(yán)峻。而醫(yī)療保障可調(diào)節(jié)收入再分配，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的均衡性和可及性，從而促進(jìn)社會(huì)成員共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。在此背景下，中國(guó)政府加快完善多層次醫(yī)療保障體系，明確商業(yè)健康險(xiǎn)補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民并持續(xù)減輕疾病負(fù)擔(dān)，但受限于保障范圍與籌資水平，難以覆蓋高端醫(yī)療與創(chuàng)新藥械需求，民眾仍需自擔(dān)部分費(fèi)用。當(dāng)前醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性承壓明顯：2024年全國(guó)統(tǒng)籌基金結(jié)余僅0.47萬(wàn)億元，連續(xù)兩年下滑，且職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的區(qū)域、結(jié)構(gòu)性矛盾加劇。人口老齡化加速(在職/退休比下降)、醫(yī)保待遇提支付規(guī)范診療，系統(tǒng)性提升基礎(chǔ)醫(yī)保普惠性與基金效率。然而，改革在強(qiáng)化剛性約束的同時(shí)，亦催生市場(chǎng)補(bǔ)位需求：醫(yī)院控費(fèi)導(dǎo)致藥品供應(yīng)收窄、患者對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療(私立診療、跨境醫(yī)療)及創(chuàng)新藥械適用需求催生可負(fù)擔(dān)性問題。商業(yè)保險(xiǎn)作為多層次保障體系的關(guān)鍵支柱，既能銜接基本醫(yī)保與高端醫(yī)療資源，又能以差異化產(chǎn)品填補(bǔ)保障缺口，助力緩解“看病貴”與基金可持續(xù)性矛盾，為“三醫(yī)”協(xié)同治理向全周中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)模從2014年的1587億元增長(zhǎng)至2024年的9773億元，年均復(fù)合增速達(dá)到20%；健康險(xiǎn)占中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)比例由8%提升至17%，保費(fèi)GDP占比由0.2%提升至0.7%，保險(xiǎn)密度由116元提升至694元，健康險(xiǎn)保障程度顯著增強(qiáng)。同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付由2014年571億元增長(zhǎng)至2023年3831億元，賠付占衛(wèi)生總支出的比重由1.6%增長(zhǎng)到4.2%，體現(xiàn)出商業(yè)健康險(xiǎn)在中國(guó)多層次重要性逐漸提升。在人口老齡化加速、衛(wèi)生健康支出需求增長(zhǎng)、醫(yī)保改革持續(xù)推進(jìn)的背景下，未來(lái)中國(guó)健康醫(yī)療支出將呈現(xiàn)總量上升、結(jié)構(gòu)調(diào)整的趨勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)市康險(xiǎn)市場(chǎng)業(yè)態(tài)。在支付端，醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制的轉(zhuǎn)變推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品從“費(fèi)用報(bào)銷”轉(zhuǎn)向“價(jià)值創(chuàng)造”，通過填補(bǔ)DRG以外的醫(yī)療需求空白開拓新增長(zhǎng)空間。在數(shù)據(jù)端，保險(xiǎn)精算突破傳統(tǒng)邊界，整合DRG成本數(shù)據(jù)與臨床路徑信息，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)。此外，保險(xiǎn)業(yè)通過打造“醫(yī)療-保險(xiǎn)-健康管理”產(chǎn)業(yè)生態(tài)，系統(tǒng)性整合醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)機(jī)制的整合并形成正反饋機(jī)制。同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)依托“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式創(chuàng)新產(chǎn)品形態(tài)實(shí)現(xiàn)支付創(chuàng)新、服務(wù)增值與數(shù)據(jù)賦能的協(xié)同發(fā)展格局。中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)高質(zhì)量發(fā)展需以保障責(zé)任擴(kuò)容為核心，通過開發(fā)特藥險(xiǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等產(chǎn)品填補(bǔ)醫(yī)保改革后的特藥自付與全周期服務(wù)缺口，推動(dòng)醫(yī)療險(xiǎn)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)功能互補(bǔ)，并響應(yīng)民眾對(duì)高質(zhì)量、中高端醫(yī)療服務(wù)的多層次需求。依托醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機(jī)制重構(gòu)精算模型，實(shí)現(xiàn)基于臨床證據(jù)的精準(zhǔn)定價(jià)與動(dòng)態(tài)風(fēng)控，提升保險(xiǎn)產(chǎn)品科學(xué)性與資源配置效率。深化與公立醫(yī)院、私立/外資醫(yī)院及藥企的生態(tài)協(xié)作，通過“數(shù)據(jù)+風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式優(yōu)化控費(fèi)增效、引入國(guó)際化醫(yī)療資源、覆蓋創(chuàng)新療法支付場(chǎng)景，系統(tǒng)性填補(bǔ)DRG支付外服務(wù)缺口并加速產(chǎn)業(yè)融合，最終構(gòu)建多層次保障體系與全生命周期健康管理閉環(huán)，通過整合資源、優(yōu)化服務(wù)與創(chuàng)新支付場(chǎng)景，助力提升“三醫(yī)”十年來(lái)，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)深度與密度分別增長(zhǎng)了近十年來(lái)，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)深度與密度分別增長(zhǎng)了近4倍和8倍，但與發(fā)達(dá)市場(chǎng)相比仍存在一定差距。瑞再研究院估計(jì)，當(dāng)前健康風(fēng)險(xiǎn)保障韌性指數(shù)略低于70%，意味著三成以上的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)缺乏基本保障，即可視為潛在的因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。由此測(cè)算，2024年中國(guó)健康風(fēng)險(xiǎn)保障缺口規(guī)模(以保費(fèi)計(jì))初步估算為3770億美元，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)具有顯著的發(fā)展空間。左：中國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)深度、保費(fèi)密度及全球?qū)Ρ?；右：中?guó)健康險(xiǎn)保億美元40000保費(fèi)密度(2014)保費(fèi)密度(2024)保費(fèi)深度(2014，右軸)保費(fèi)深度(2024，右軸)注：保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度按照瑞再研究院對(duì)健康險(xiǎn)定義計(jì)算。瑞再研究院將健康險(xiǎn)主要定義為醫(yī)療險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)國(guó)際市場(chǎng)間可比。健康韌性指通過保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的健康風(fēng)20142024E8006004002003000200010000經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與健康意識(shí)的普遍提升，民眾對(duì)醫(yī)療資源與服務(wù)的需求日益多元化、品質(zhì)化，將持續(xù)推升健康醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)敞口。中國(guó)醫(yī)保DRG/DIP支付改革、藥品集采與醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，系統(tǒng)性重構(gòu)了醫(yī)療資源配置邏輯：一方面，通過標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑、建立病種支付上限約束機(jī)制、降低藥品采購(gòu)成本、提升用藥質(zhì)量管控層級(jí)，顯著提高了醫(yī)?；鹗褂眯剩瑥?qiáng)化了基礎(chǔ)醫(yī)療保障的普惠屬性。另一方面，新的醫(yī)保機(jī)制使患者就醫(yī)行為具有更高自主性，更傾向于選擇療效明確、費(fèi)用合理的診療方案。中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)通過保障責(zé)任擴(kuò)容、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)精算升級(jí)、增強(qiáng)健康管理生態(tài)協(xié)同，助力構(gòu)建多層次保障體系與全周期經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與健康意識(shí)的普遍提升，民眾對(duì)醫(yī)療資源與服務(wù)的需求日益多元化、品質(zhì)化，將持續(xù)推升健康醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)敞口。中國(guó)醫(yī)保DRG/DIP支付改革、藥品集采與醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，系統(tǒng)性重構(gòu)了醫(yī)療資源配置邏輯：一方面，通過標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑、建立病種支付上限約束機(jī)制、降低藥品采購(gòu)成本、提升用藥質(zhì)量管控層級(jí)，顯著提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，強(qiáng)化了基礎(chǔ)醫(yī)療保障的普惠屬性。另一方面，新的醫(yī)保機(jī)制使患者就醫(yī)行為具有更高自主性，更傾向于選擇療效明確、費(fèi)用合理的診療方案。中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)通過保障責(zé)任擴(kuò)容、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)精算升級(jí)、增強(qiáng)健康管理生態(tài)協(xié)同，助力構(gòu)建多層次保障體系與全周期拓寬保障責(zé)任,有效銜接醫(yī)保:通過應(yīng)用臨床數(shù)據(jù),推動(dòng)定價(jià)與風(fēng)控升級(jí);1)嵌入藥械研發(fā),推動(dòng)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)實(shí)際運(yùn)用2)聚焦多元化需求,提升高端醫(yī)療資源配置效率3)延伸院外康復(fù),協(xié)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋全健康管理周期中國(guó)經(jīng)濟(jì)在經(jīng)歷了近40年的高速增長(zhǎng)后，2017年黨的十九大報(bào)告確認(rèn)“我國(guó)經(jīng)濟(jì)已由高速增長(zhǎng)階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段”。2020年，面對(duì)新冠疫情沖擊與中美經(jīng)貿(mào)摩擦加劇，國(guó)內(nèi)外環(huán)境發(fā)生深刻變化，中央財(cái)經(jīng)委員會(huì)第七次會(huì)議首次提出“構(gòu)建以國(guó)內(nèi)大循環(huán)為主體、國(guó)內(nèi)國(guó)際雙循環(huán)相互促進(jìn)的新發(fā)展格局”，以增強(qiáng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展韌性和國(guó)家安全。2021年，《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》(即“十四五規(guī)劃”)將“高質(zhì)量發(fā)展”作為首要任務(wù)，統(tǒng)籌推進(jìn)經(jīng)濟(jì)、科技、生態(tài)、民生等領(lǐng)域的系統(tǒng)性變革，明確提出“堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展，全面塑造發(fā)展新優(yōu)勢(shì)”，促進(jìn)形成雙循環(huán)“新發(fā)展格局”。2022年，黨的二十大報(bào)告將“高質(zhì)量發(fā)展”定位為全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的首要任務(wù)，提出“中國(guó)式現(xiàn)代化”新范式，以科技自立自強(qiáng)為戰(zhàn)略支撐，強(qiáng)調(diào)新發(fā)展格在宏觀規(guī)劃指引下，培育完整的內(nèi)需體系，建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)是推動(dòng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、暢通國(guó)內(nèi)大循環(huán)的重要內(nèi)容。近年來(lái)，中國(guó)政府從消費(fèi)意愿、產(chǎn)品供給、消費(fèi)環(huán)境等方面著手，出臺(tái)一系列擴(kuò)大內(nèi)需、提振消費(fèi)的政策文件，旨在充分釋放國(guó)內(nèi)消費(fèi)潛力，推動(dòng)消費(fèi)結(jié)構(gòu)升級(jí)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。2022年12月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《擴(kuò)大內(nèi)需戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2022-2035年)》；2024年3月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《推動(dòng)大規(guī)模設(shè)備更新和消費(fèi)品以舊換新行動(dòng)方案》(以下簡(jiǎn)稱“兩新”政策)，同年8月印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)服務(wù)消費(fèi)高質(zhì)量發(fā)展的意見》。2025年，政府工作報(bào)告著重提出提升消展望未來(lái)，中國(guó)內(nèi)需體系中消費(fèi)驅(qū)動(dòng)效能將持續(xù)增強(qiáng)，其中服務(wù)消費(fèi)基于品質(zhì)化升級(jí)與數(shù)字化轉(zhuǎn)型雙重驅(qū)動(dòng)，具有堅(jiān)實(shí)的結(jié)構(gòu)性增長(zhǎng)潛力。當(dāng)前消費(fèi)動(dòng)能呈現(xiàn)“短期承壓、長(zhǎng)期向好”的雙重特征。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，中國(guó)最終消費(fèi)支出對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率已從2012年的55%攀升至約65%(2021-2023年均值)。然而近年來(lái)，受房地產(chǎn)行業(yè)深度調(diào)整疊加全球經(jīng)濟(jì)不確定性上升影響，居民財(cái)產(chǎn)性收入預(yù)期轉(zhuǎn)弱，財(cái)富效應(yīng)下降；同時(shí)，預(yù)防性儲(chǔ)蓄率攀升，導(dǎo)致2024年最終消費(fèi)支出對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)回落至45%。從國(guó)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展角度看，2023年中國(guó)居民最終消費(fèi)支出占GDP比重約為40%，低于發(fā)達(dá)市場(chǎng)10個(gè)百分點(diǎn)以上(圖1.1)?！稊U(kuò)大內(nèi)需戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)“提高勞動(dòng)報(bào)酬在初次分配中的比重”，提出“加快發(fā)展新產(chǎn)業(yè)新產(chǎn)品”、“推推動(dòng)消費(fèi)貢獻(xiàn)率與服務(wù)消費(fèi)占比提升，加速內(nèi)需體系201320132023中國(guó)、美國(guó)、韓國(guó)、日本及歐盟居8040300中國(guó)中等收入群體規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，正通過“收入-消費(fèi)”傳導(dǎo)機(jī)制驅(qū)動(dòng)消費(fèi)結(jié)構(gòu)向品質(zhì)化、多元化升級(jí)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局預(yù)測(cè)，2025年中國(guó)中等收入群體人數(shù)已突破5醫(yī)療保健支出由912元提升179%至2547元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)10%。伴隨中等收入同時(shí)，中國(guó)推動(dòng)高水平對(duì)外開放，這將有助于引進(jìn)新技術(shù)、推動(dòng)模式創(chuàng)新，帶動(dòng)中國(guó)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。在制造業(yè)領(lǐng)域外資準(zhǔn)入限制放開后，中國(guó)進(jìn)一步推動(dòng)電信、醫(yī)療等服務(wù)業(yè)領(lǐng)域?qū)ν忾_放。2024年4月，商務(wù)部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局公布《關(guān)于在醫(yī)療領(lǐng)域開展擴(kuò)大開放試點(diǎn)工作的通知》，引進(jìn)外資促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展。其中明確，擬允許在北京、天津、上海、南京、蘇州、福州、廣州、深圳和海南全島設(shè)立外商獨(dú)資醫(yī)院。2025年4月，中國(guó)商務(wù)部印發(fā)《加快推進(jìn)服務(wù)業(yè)擴(kuò)大開放綜合試點(diǎn)工作方案》，提出加快博鰲樂成國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)“醫(yī)、藥、研、產(chǎn)、城”一體化建設(shè)，加大腫瘤、罕見病等學(xué)科中全球最新藥品和醫(yī)療器械的引進(jìn)力度，利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)加快推進(jìn)特許藥械產(chǎn)品注冊(cè)上市。中國(guó)人口呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，而低生育率與少子化趨勢(shì)導(dǎo)致家庭規(guī)模下降，家庭撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)加重，推升醫(yī)療與護(hù)理需求。根據(jù)世界銀行估算，2023年中國(guó)65歲以上人口已達(dá)14.1億，占總?cè)丝诒壤_(dá)到14.3%，其中80歲以上人口達(dá)到3.5億，中國(guó)已步入效控制率低等特點(diǎn)，因此老年人具有較高的醫(yī)療和失能失智護(hù)理需求。低生育率與少子化加劇了老年疾病造成的家庭護(hù)理與經(jīng)濟(jì)壓力。根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)，2022年，中國(guó)總和生育率為1.2，遠(yuǎn)低于2.1的更替水平，導(dǎo)致家庭規(guī)模持續(xù)縮小，第七次全國(guó)人口普查顯示，戶均人口從1982年的4.41人銳減至2020年的2.62人。人口規(guī)模,百萬(wàn)占總?cè)丝诎俜直?%)人口規(guī)模,百萬(wàn)占總?cè)丝诎俜直?%)111353011135302550025000020750500505001960197019801990200020102020203020402050>65歲人口占比(rhs)>65歲人口規(guī)模<65歲人口規(guī)模世界衛(wèi)生組織將65歲以上人口比例達(dá)到14%的人口結(jié)構(gòu)定義為深度老齡化社會(huì)勞動(dòng)年齡人口規(guī)模持續(xù)下滑，導(dǎo)致?lián)狃B(yǎng)比持續(xù)攀升，帶動(dòng)家庭儲(chǔ)蓄意愿上升、消費(fèi)意愿下降。在人均收入持續(xù)增長(zhǎng)的背景下，預(yù)計(jì)2035年勞動(dòng)年齡人口的消費(fèi)規(guī)模較2020年水平翻一倍左右。養(yǎng)老和社保根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，按國(guó)際通用口徑15-64歲計(jì)算勞動(dòng)年齡人口規(guī)模，2020年，中國(guó)該年齡段勞動(dòng)年齡人口規(guī)模為9.68億人，較2010年下降了3073萬(wàn)人，年均減少307萬(wàn)人。至2035年，根據(jù)世界銀行預(yù)測(cè)，該年齡段勞動(dòng)年齡人口規(guī)模下降至9.20億人，為2020年該年齡段人口規(guī)模的95%，年均減少480萬(wàn)人，勞動(dòng)年齡人口規(guī)模加速下滑。根據(jù)中國(guó)政府“居民收入增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步”的發(fā)展目標(biāo)，瑞再研究院預(yù)估，至2035年，居民可支配收入約為2020年水平的2.3倍。考慮到撫養(yǎng)比上升將導(dǎo)致家庭增加預(yù)防性儲(chǔ)蓄，抑制消費(fèi)意愿，預(yù)計(jì)消費(fèi)增速將持續(xù)放緩3，預(yù)計(jì)2035年勞動(dòng)年齡人口的消費(fèi)規(guī)模較2020長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用一直保持較快增長(zhǎng)勢(shì)頭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用從2014年的3.54萬(wàn)億元增長(zhǎng)至2023年的9.06萬(wàn)億元，年復(fù)合增長(zhǎng)9.9%，醫(yī)療比較看，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用GDP比重顯著低于發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)，仍有較大空間。2022年，美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、日本的衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重分別為16.5%，11.1%，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)受需求增長(zhǎng)與成本抬升雙重驅(qū)動(dòng)，具體包括服務(wù)使用量的增長(zhǎng)、病例費(fèi)用增長(zhǎng)、人口老齡化、人均可支配收入提升等。其中，基本醫(yī)保的覆蓋擴(kuò)大與報(bào)銷比例提升，直接刺激了醫(yī)療服務(wù)需求；慢性病管理需求與癌癥早篩的推廣，也顯著增加了門診隨訪和住院人次。此外，高值耗材(如心血管支架)和靶向藥物人口老齡化將加劇醫(yī)療衛(wèi)生支出增速。我國(guó)65歲及以上老年人口數(shù)量持續(xù)攀升，占總?cè)丝诒戎夭粩嗵岣?。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人身體機(jī)能下降，慢性疾病發(fā)病率顯著上升。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病在老年群體中極為普遍，且往往需要長(zhǎng)期的治療、護(hù)理與藥物維持。老年群體龐大的醫(yī)療需求將帶動(dòng)醫(yī)療支出的持續(xù)攀升。一方面，老年人門診、住院頻次增加，帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上升，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)以及藥費(fèi)等；另一方面，長(zhǎng)期護(hù)理需求增長(zhǎng)，無(wú)論是居家護(hù)在支出結(jié)構(gòu)方面，衛(wèi)生費(fèi)用支出分為政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出。其中，政府衛(wèi)生支出指財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)保補(bǔ)助及行政管理的投入，包括公立醫(yī)院補(bǔ)貼、公共衛(wèi)生項(xiàng)目等。社會(huì)衛(wèi)生支出，指社會(huì)醫(yī)?；?基本醫(yī)保)、商業(yè)健康險(xiǎn)賠付、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療、社會(huì)捐贈(zèng)等。個(gè)人衛(wèi)生支出，指居民自付醫(yī)療費(fèi)用，含醫(yī)保目錄外自費(fèi)、起付線以下費(fèi)用等。2023年，個(gè)人衛(wèi)生支出占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用比例為27.3%，較2014年個(gè)人支出占比33.2%顯著下降。與此同時(shí)，社會(huì)衛(wèi)生支出占比由36.9%顯著提升至46%，體現(xiàn)出中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系在減輕群眾就雖然個(gè)人衛(wèi)生支出占比明顯改善，但個(gè)人衛(wèi)生支出對(duì)居民造成的成本負(fù)擔(dān)仍然嚴(yán)峻。2023年，中國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為6425元，按照個(gè)人衛(wèi)生支出比例27.3%估算，人均個(gè)人支出費(fèi)用為1756元，為當(dāng)年人均可支配收入的4.5%。人均個(gè)人支出費(fèi)用年均復(fù)合增長(zhǎng)率為8.4%(2013-2023)，高于同期人均可支配收入復(fù)合增長(zhǎng)率董麗霞等，不同發(fā)展階段的人口轉(zhuǎn)變與儲(chǔ)蓄率關(guān)系研究，《世界經(jīng)濟(jì)》，第3期，2013年(左圖)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)(2000-2023)；(右圖)人均衛(wèi)生醫(yī)療支出與人均可支配收入增速(2014-2023)100000900008000070000600005000040000300002000010000020002001200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023政府支出社會(huì)支出個(gè)人支出元200015001000500201420152016201720182019202020212022202302014201520162017201820192020202120222023人均可支配收入增速(右軸)15%10%慢性病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重并向“多病共存”演變。《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2022年居民慢性病患病率已占總?cè)藬?shù)的34.3%。慢性病疾病負(fù)擔(dān)占總疾病公共支出的70%以上5，中國(guó)已進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期。慢性健委《中國(guó)居民慢性病與營(yíng)養(yǎng)狀況報(bào)告(2022)》顯示，60歲以上人群慢性病患病率達(dá)53.8%，患病規(guī)模約1.3億人。中國(guó)大陸地區(qū)居民慢性病共病患病率高達(dá)36.3%，上慢性病。例如，中國(guó)成人T2DM(2型糖尿病患者)CVD(動(dòng)重大疾病呈現(xiàn)顯著年輕化趨勢(shì)，例如，乳腺癌在30-50歲女性中進(jìn)入高發(fā)期，40-50歲為發(fā)病峰值7；前列腺癌患者中50歲以下群體占比上升至18%8。驅(qū)動(dòng)因素呈現(xiàn)多維度疊加：生理層面，長(zhǎng)期熬夜、高脂飲食及久坐導(dǎo)致代謝紊亂；心理層面，職場(chǎng)壓力誘發(fā)免疫系統(tǒng)異常；環(huán)境層面，空氣污染及電子輻射構(gòu)成外部誘因。值得注意的是，技術(shù)進(jìn)步客觀放大了“發(fā)病率”，武漢大學(xué)人民醫(yī)院研究顯示，使用AI輔助系統(tǒng)后，胃癌早期診斷率由28.81%提升至36.術(shù)的多癌種早期篩查(MCED)研究顯示，出92例陽(yáng)性，其中35例真陽(yáng)性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為38%10。對(duì)民生而言，黨的二十大報(bào)告要求“全體人民共同富裕的現(xiàn)代化”、“人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化”，醫(yī)保改革需要兼顧公平與效率。中國(guó)政府推動(dòng)建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的延申，由政府主導(dǎo)，針對(duì)基本醫(yī)保的參保人群，商業(yè)健康保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，由保險(xiǎn)公司自主設(shè)計(jì)，不強(qiáng)制綁定基本醫(yī)慈善捐贈(zèng)與醫(yī)療互助是通過大病眾籌、互助計(jì)劃等社會(huì)力量參與，目前獨(dú)立于政中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)，國(guó)務(wù)院辦公廳，2017年2月。國(guó)家衛(wèi)健委新聞發(fā)布會(huì)，2023年11月。黃莉等，人工智能胃鏡檢查輔助系統(tǒng)用于早期胃截至2023年底，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.3億，參保覆蓋率連續(xù)多年穩(wěn)定在95%以上?；A(chǔ)醫(yī)保覆蓋范圍廣，不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障，防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險(xiǎn)。然而，基本醫(yī)保制度統(tǒng)一性與全國(guó)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、不同地區(qū)疾病譜差異性存在發(fā)展矛盾，基本醫(yī)保制度的普惠性與創(chuàng)新藥品器械等醫(yī)療技術(shù)的高強(qiáng)度研發(fā)投入也存在發(fā)展矛盾，亟《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要(2016年)》首次明確提出構(gòu)建“以基本醫(yī)保為主體、商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系”，2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》將商業(yè)健康險(xiǎn)定位為“基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充”，并進(jìn)一步細(xì)化目標(biāo)，提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》則進(jìn)一步明確提出商業(yè)健康險(xiǎn)“更好覆蓋基本醫(yī)在明確定位的基礎(chǔ)上，政策文件進(jìn)一步豐富商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品內(nèi)涵，鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新向疾病預(yù)防、康復(fù)、照護(hù)等領(lǐng)域延伸。《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》提出，“鼓勵(lì)圍繞特需醫(yī)療、前沿醫(yī)療技術(shù)、創(chuàng)新藥、高端醫(yī)療器械應(yīng)用以及疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病預(yù)防、中醫(yī)治未病、運(yùn)動(dòng)健身等服務(wù)，增加新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給?！薄丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》提出，“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍?！?024年9月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》也明確提出“擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面”，提出“推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算”“鼓勵(lì)面向老年人、慢病患者等群體提供與此同時(shí)，定價(jià)、核保、理賠等方面的配套機(jī)制也不斷完善，利好商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。在定價(jià)與產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，2020年11月，中國(guó)精算師協(xié)會(huì)發(fā)布《中國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2020)》，原中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)將其作為責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估與定價(jià)參考，以此規(guī)范市場(chǎng)。同時(shí)，新版新增特定疾病、老年及大灣區(qū)專屬發(fā)生率表這一版，為產(chǎn)品創(chuàng)新提供數(shù)據(jù)支撐，滿足市場(chǎng)多元化風(fēng)險(xiǎn)保障需求。在核保方面，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息共享。在理賠方面，2024年11月《關(guān)于印發(fā)<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2024年)>的通知》鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展“惠民保”等商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大綜上所述，中國(guó)經(jīng)濟(jì)已步入高質(zhì)量發(fā)展階段，中國(guó)政府提出“構(gòu)建以國(guó)內(nèi)大循環(huán)為主體、國(guó)內(nèi)國(guó)際雙循環(huán)相互促進(jìn)的新發(fā)展格局”。中國(guó)政府堅(jiān)持?jǐn)U大內(nèi)需，不斷提高消費(fèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的拉動(dòng)作用，同時(shí)以內(nèi)需潛力推動(dòng)高水平對(duì)外開放由制造業(yè)向服務(wù)業(yè)延伸。中國(guó)亦步入“深度老齡化”社會(huì)，老年人具有較高的醫(yī)療護(hù)理需求，低生育率與少子化趨勢(shì)導(dǎo)致家庭規(guī)模下降，加劇了老年疾病造成的家庭護(hù)理與經(jīng)濟(jì)壓力。受需求增長(zhǎng)與成本抬升雙重驅(qū)動(dòng)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用一直保持較快增長(zhǎng)勢(shì)頭，而人口老齡化將加劇這一趨勢(shì)。包含基本醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)賠付的社會(huì)衛(wèi)生支出占比顯著提升，個(gè)人衛(wèi)生支出占比明顯下降，但個(gè)人衛(wèi)生支出對(duì)居民造成的成本負(fù)擔(dān)仍然嚴(yán)峻。在此背景下，中國(guó)政府加快完善多層次醫(yī)療保障體系，明確商業(yè)健康險(xiǎn)作為“基本醫(yī)保重要補(bǔ)充”的定位，鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新，并不斷完善配套機(jī)制，利好商中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是中國(guó)醫(yī)療保障體系的主體。2023年，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金支出2.82萬(wàn)億元，為全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的31%、社會(huì)衛(wèi)生支出的68%。然而，基本醫(yī)保存在報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例與報(bào)銷限額等限制，這意味著民眾仍需承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。在報(bào)銷范圍上，一些先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、高端醫(yī)療器械以及部分進(jìn)口醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性面臨挑戰(zhàn)。2024年，當(dāng)期結(jié)存已連續(xù)兩年下滑(圖2.1)。2013-2024年12，基本醫(yī)?；鹬С瞿昃鶑?fù)合增速為8.9%，略高于收入增速8.5%。與此同時(shí)，基本醫(yī)?；鸬膮^(qū)域差距、結(jié)構(gòu)性差距進(jìn)一步擴(kuò)大。區(qū)域差距方面，以2022年數(shù)據(jù)為例，遼寧等6個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)職工醫(yī)保參保的在職/退休比例低于2，即1位退休參保人由不足2位在職參保人負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，各省(自治區(qū)、直轄市)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余可使用月數(shù)的極差超過1年13。結(jié)構(gòu)性差距方面，職工醫(yī)保具有一定韌性，但多地居民醫(yī)保當(dāng)期結(jié)存出現(xiàn)赤字。例如，2023年，北京市居民醫(yī)保基金當(dāng)期赤字5.26億元，天津居民醫(yī)保基金當(dāng)期赤字13.6億元，上海居民醫(yī)保基金當(dāng)期赤字14.3億元。醫(yī)保基金可持續(xù)性承壓受到收入端與支出端的共同影響：從收入端看，人口老齡化、在職參保/退休參保比例持續(xù)下降，以及疫情后中國(guó)政府企業(yè)紓困、降低醫(yī)保費(fèi)率是推動(dòng)因素；從支出端看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例提升(居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例由2003年30%-40%提升至當(dāng)前70%左右)14、醫(yī)保藥品目錄擴(kuò)大(自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，累計(jì)將835種藥品新增進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄)，在衛(wèi)生費(fèi)用支出持續(xù)增長(zhǎng)的情況下，進(jìn)一步提高了醫(yī)?；鸬闹С鲈鲩L(zhǎng)。同時(shí)，醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革擴(kuò)大了門診報(bào)銷范圍、提高了報(bào)銷比例，這對(duì)有頻繁門診就醫(yī)需求的患者，尤其是慢性病患者而言，減少了門診醫(yī)療支出，但也改變了醫(yī)?；鹪陂T201320142015201620172018201920202021202220232024E201320142015201620172018201920202021202220232024E30%25%20%15%10%基本醫(yī)療基金當(dāng)期結(jié)存基本醫(yī)療基金收入增速(右軸)數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，國(guó)家醫(yī)療保障局，Wi7000600050004000300020001000基本醫(yī)療基金支出增速(右軸)40%35%0國(guó)家醫(yī)療保障局“保障人民健康賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會(huì)，2025年1月王昭茜，從分級(jí)治理到央地協(xié)同：基本醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)差異的實(shí)踐特征、影響效論，第6期，2024從10元到380元，增長(zhǎng)的醫(yī)保繳費(fèi)為群眾帶來(lái)了什么？新華社，2024年3月25日“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革成效及其對(duì)用藥結(jié)構(gòu)與診療行為的為保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)健可持續(xù)發(fā)展，解決人民群眾“看病貴”的民生問題，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理被寫入黨的二十大報(bào)告，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工付改革，共同降低了用藥成本、提升了用藥保障質(zhì)量、規(guī)范了醫(yī)療行為，從而增強(qiáng)了醫(yī)?；鹬Ц缎?。在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革剛性約束實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療普惠的同時(shí)，也催生了市場(chǎng)柔性補(bǔ)位。受到醫(yī)院藥品供應(yīng)種類和醫(yī)院成本控制的雙重影響，部分患針對(duì)醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?，中國(guó)逐步開展醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施推廣按疾病診斷本為支付標(biāo)準(zhǔn)的做法，通過事先設(shè)定“平均支付價(jià)格”，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行1.DRG：以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，將相同疾病診斷，資源消耗相近的疾病作為一個(gè)病結(jié)算點(diǎn)值在每年年終或第二年年初確定，因此DIP支付屬于醫(yī)?；鸷蟾夺t(yī)療費(fèi)3.特例單議機(jī)制：DRG/DIP支付方式改革中也涵蓋了特例單議機(jī)制，指對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等影響機(jī)制分組較少，組間差異大：DRG2.0版634個(gè)。分組較多，組間差異較小：DIP2.0版核心病種目錄9520組對(duì)病案質(zhì)量要求較低，主要依賴大數(shù)據(jù)自動(dòng)影響結(jié)果高周轉(zhuǎn)模式：縮短住院時(shí)間，但也存在分解住院現(xiàn)象；增加門診、患者因同種疾病在同一家醫(yī)院住院總費(fèi)用有可能保持不變16；院外自費(fèi)藥品/器械費(fèi)用和門診檢查費(fèi)用可能提升；部分個(gè)性化中國(guó)DRG/DIP支付改革自2018年啟動(dòng)，區(qū)域性研究顯示其具有一定控DRG/DIP支付改革推動(dòng)醫(yī)院步入高周轉(zhuǎn)模式，并通過處方與檢驗(yàn)外流降低成本，但DRG對(duì)重癥診療存在中國(guó)自2018年開始藥品集采，前九中國(guó)DRG/DIP支付改革自2018年啟動(dòng)，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求“在2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住付改革具有一定控費(fèi)成效。例如，實(shí)行DRG支付后，江蘇省常州市30家醫(yī)院住院患2019年19個(gè)地區(qū)的抽樣研究表明，相較未改革地區(qū)，DRG支付改革地區(qū)參保患者單1.高周轉(zhuǎn)模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過縮短住院時(shí)間、增加門診、增加日間手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)等舉措提高床位利用效率、降低患者單次住院費(fèi)用。研究表明，北京市作為DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)城市，在實(shí)行DRG付費(fèi)改革后，試點(diǎn)醫(yī)院平均住院日由原先按驗(yàn)業(yè)務(wù)外包給第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)，降低運(yùn)營(yíng)成本；處方外流也成為解決患者個(gè)性化用藥需求的舉措。零售藥房處方藥的增速與份額擴(kuò)大也印證這一趨勢(shì)。2024年，處方藥銷售額突破2688億元，3年平均復(fù)合增速約10%，市場(chǎng)份額由2021年的55%提升到2024年59%。203.DRG對(duì)重癥診療的局限性：重癥患者轉(zhuǎn)科頻繁，但DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)不考慮患者在住院期間轉(zhuǎn)科室的情況；此外，重癥患者無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，故患者治療統(tǒng)計(jì)有關(guān)指數(shù)波動(dòng)率較高。因此，DRG對(duì)重癥患者的額度往往不夠應(yīng)對(duì)重癥病情的快速演變，容易造成付費(fèi)額度超支和科室虧損，從而引發(fā)科室間推諉重癥患者、挑選患同時(shí)，為重構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格體系、減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，中國(guó)自2018年開始試點(diǎn)國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“集采”)政策，以“以量換價(jià)”模式對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)。截至2024年，中國(guó)已完成10批醫(yī)保集采，中標(biāo)品共涉及435種通用名品種，相對(duì)集采前各品種最高申報(bào)價(jià)格，前九輪整體中標(biāo)價(jià)格平均降幅約54%，第10輪降價(jià)幅度有所擴(kuò)大，達(dá)到73%左右，創(chuàng)歷史新高。21DRGs付費(fèi)模式對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的影響及對(duì)策研究，現(xiàn)代朱鳳梅，分分析，社會(huì)保障評(píng)論，第5期，2023年DRG支付對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響研究，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，第1期，2025朱鳳梅，會(huì)保障評(píng)論，第5期，2023年簡(jiǎn)偉研等，北京市按病組付費(fèi)初期試點(diǎn)情況和效應(yīng)分析，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，第3期，2025數(shù)據(jù)來(lái)源：2024中國(guó)實(shí)體零售藥品市場(chǎng)銷售分析報(bào)告，醫(yī)藥魔方，2025年3月新舊交替，尋找增量—2025年醫(yī)藥行業(yè)投資策略，誠(chéng)通證券，2024年12月在控費(fèi)的基礎(chǔ)上，藥品集采也改變了用藥結(jié)構(gòu)1.中選藥品使用量激增，仿制藥逐漸取代原研藥：集采文件約定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選產(chǎn)品總使用量不低于70%。因此，在集采政策實(shí)施后，中選藥品使用量的增加。前八批集采的1387個(gè)中選產(chǎn)品中，仿制藥占比97%，而2024年第10批集采中標(biāo)藥品均為國(guó)產(chǎn)仿制藥，無(wú)原研藥。222.原研藥在醫(yī)院的可獲得性下降。一方面，集采指標(biāo)對(duì)集采藥使用比例存在要求；另一方面，面對(duì)醫(yī)院渠道收窄，許多原研藥企業(yè)會(huì)收縮產(chǎn)能甚至直接取消生產(chǎn)線，導(dǎo)致一些原研藥的供應(yīng)在集采后出現(xiàn)減少甚至斷貨的現(xiàn)象。233.集采未中選藥品面臨價(jià)與量的雙重壓力。集采價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制要求未中選品種的掛網(wǎng)價(jià)格不得高于中選品種，因此，未中選藥品價(jià)格受限。同時(shí)，采購(gòu)文件要求也限制了未中選藥品在公立醫(yī)院的銷售份額，集采未中選藥品在核心醫(yī)院24銷售份額由2023年一季度15%下降至2024年四季度11%。同期，集采未中選藥品的藥房銷售并未轉(zhuǎn)好，其藥房銷售份額由2023年一季度17%下降至2024年四季度醫(yī)保目錄調(diào)整既有利于控費(fèi)，也有利于醫(yī)?；饍?yōu)先覆蓋高價(jià)值的創(chuàng)新藥與罕見藥，并推動(dòng)藥品創(chuàng)新。通過國(guó)家談判被納入醫(yī)保目錄的“國(guó)談藥”，價(jià)格下降約60%26。2019-2024年，共有149個(gè)1類新藥、國(guó)產(chǎn)新藥重大創(chuàng)制項(xiàng)目支持藥品等創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，占整體新增藥品17.8%；2024年共超過13款罕見病藥物通過談判新增納入醫(yī)保目錄，創(chuàng)自2019年以來(lái)新高。同時(shí)，創(chuàng)新藥準(zhǔn)入醫(yī)保目錄的周期大幅下降，以西藥為例，談判準(zhǔn)入的西藥上市至納入醫(yī)保的平均世界已從2018年的4.6年縮短至2023年的0.9年。27度上影響“國(guó)談藥”在醫(yī)院落地?！皣?guó)談藥”創(chuàng)新性較強(qiáng)，而DRG/DIP的支付標(biāo)準(zhǔn)通常是基于歷史數(shù)據(jù)設(shè)定的，難以匹配“國(guó)談藥”的研發(fā)成本。在此情境下，使用 注：第一批國(guó)家藥品集采為2018-2019年；第一批國(guó)家藥品談判為2016年。2024年藥品集采為第10批，藥品談判為第9批。國(guó)家藥品談判價(jià)格降幅中，基于數(shù)據(jù)可得性，第四批、第六批降“第二、三批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選仿制藥臨床療效和安全性真中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2022百?gòu)埓参灰陨厢t(yī)院，醫(yī)藥魔方2024年中國(guó)院內(nèi)外藥品市場(chǎng)銷售分析報(bào)告，醫(yī)藥魔方，2025年3月2025年醫(yī)藥生物行業(yè)策略，東吳證券，2024年12月國(guó)家醫(yī)保藥品目錄7輪調(diào)整，我國(guó)創(chuàng)新藥發(fā)展取得顯著成效，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)2014-2024年均復(fù)商業(yè)健康險(xiǎn)能夠針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、重大疾病、長(zhǎng)期護(hù)理等風(fēng)險(xiǎn)提高保障，是基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，有助于實(shí)現(xiàn)健康醫(yī)療保障的有效性。2019年底，銀保監(jiān)會(huì)頒布新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》，鼓勵(lì)并規(guī)范健康險(xiǎn)市場(chǎng)中的健康管理服務(wù)、規(guī)范健康保險(xiǎn)中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)模從2014年的1587億元增長(zhǎng)至2024年的9773億元，年均復(fù)合增速達(dá)到20%，健康險(xiǎn)占中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)比例由8%提升至0.2%提升至0.7%，保險(xiǎn)密度由116元提升至694元，健康險(xiǎn)保障程度顯著增強(qiáng)。商業(yè)健康險(xiǎn)賠付由2014年571億元增長(zhǎng)至2023年3831億元，賠付占衛(wèi)生總支出的比長(zhǎng)到9.2%，提高了約5個(gè)百分點(diǎn)。在衛(wèi)生總支出和社會(huì)衛(wèi)生支出大幅上漲的背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付占比仍然上升，體現(xiàn)出商業(yè)健康險(xiǎn)在中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系80060040020080060040020000201420142024201420242024注：保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度按照瑞士再保險(xiǎn)研究院對(duì)健康險(xiǎn)定義計(jì)算。瑞再研究院將健康險(xiǎn)主要定義為醫(yī)療險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)間可比。健康韌性指通過保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的健康風(fēng)險(xiǎn)，健康保障缺口通過災(zāi)難性自付醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的人口比例和自付醫(yī)當(dāng)前，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品責(zé)任、產(chǎn)品形態(tài)日益豐富，醫(yī)療險(xiǎn)增加特需國(guó)療計(jì)劃、特藥及先進(jìn)治療保障等；重疾險(xiǎn)與醫(yī)療險(xiǎn)也針對(duì)特殊人群(老年人)開發(fā)了專屬產(chǎn)品。2016年以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)銷售平臺(tái)的發(fā)展，推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品信息豐富、選擇多樣、價(jià)格透明，廣泛獲得消費(fèi)者的青睞。互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用也有助于提升產(chǎn)品營(yíng)銷與渠道管理環(huán)節(jié)的運(yùn)營(yíng)效率。通過與微信等社交平臺(tái)合作的互聯(lián)網(wǎng)銷售模式，保險(xiǎn)公司可以充分利用社交媒體已有的用戶基礎(chǔ)、以及社交媒體的流量與傳播優(yōu)勢(shì)，顯著增加客戶觸達(dá)，拓展客戶范疇，同時(shí)也有助于保險(xiǎn)公司將業(yè)務(wù)下沉至欠發(fā)達(dá)地區(qū)。銷售渠道的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，加速構(gòu)建線上線下融合的經(jīng)營(yíng)生態(tài)已成為健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的重要轉(zhuǎn)型中國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模、保費(fèi)增速及80006000400020000201320142015201620172018201920202021202220232024注：2024年健康險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)暫未公布。1200010000仍存在差距，亟需加速增長(zhǎng)以滿足經(jīng)濟(jì)在人口老齡化加速、衛(wèi)生健康支出需求增長(zhǎng)、醫(yī)療改革持續(xù)推進(jìn)的背景下，未來(lái)中國(guó)健康醫(yī)療支出將呈現(xiàn)總量上升、結(jié)構(gòu)調(diào)整的趨勢(shì)。一方面，為應(yīng)對(duì)老齡化帶來(lái)的醫(yī)療需求，長(zhǎng)期護(hù)理、老年慢性病治療等領(lǐng)域支出將顯著增長(zhǎng)；另一方面，醫(yī)療改革促使醫(yī)療費(fèi)用更加合理規(guī)范，在醫(yī)保基金收支平衡壓力下，民眾個(gè)性化治療需求的自付支出面臨持續(xù)增長(zhǎng)的壓力。瑞再研究院對(duì)可能造成家庭重大負(fù)擔(dān)的健康醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了量化評(píng)估，以衡量家庭應(yīng)對(duì)重大醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，2024年中國(guó)健康風(fēng)險(xiǎn)保障缺口等額保費(fèi)初步估算為3770億美元，占總體保障需求的比例約為31%，較2013年下降3.8個(gè)百分點(diǎn)，但與發(fā)達(dá)市場(chǎng)保障程度仍存在一定差距。中國(guó)經(jīng)濟(jì)與收入的持續(xù)增長(zhǎng)將進(jìn)一步推升醫(yī)療保障需求，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)亟需加速增長(zhǎng)，以4000300020001000201320142015201620172018201920202021202220230201320142015201620172018201920202021202220232024E2024E保障缺口韌性指數(shù)(右軸)70%68%66%64%62%60%健康險(xiǎn)保費(fèi)增速放緩，面臨宏觀環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保、理賠等方健康險(xiǎn)保費(fèi)增速自2019年起呈現(xiàn)放緩趨勢(shì)，2022年至今，健康險(xiǎn)增速有所反彈，但仍未恢復(fù)至疫情前水平。我們認(rèn)為當(dāng)前中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)面臨宏觀環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保、理賠等多方面的挑戰(zhàn)。宏觀環(huán)境層面，由于經(jīng)濟(jì)增速放緩與收入預(yù)期減弱，消費(fèi)者削減非剛性支出，健康險(xiǎn)整體市場(chǎng)需求下降。利率下行加劇了重疾險(xiǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的利差損風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管趨嚴(yán)對(duì)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)，特別是渠道管理提出更高要求。市場(chǎng)環(huán)境方面，政策性保險(xiǎn)(惠民保)與醫(yī)療險(xiǎn)同屬費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，疊加惠民保低保費(fèi)、不限年齡/健康狀態(tài)的“普惠性”與政府的背書效應(yīng)，對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)形成一定沖擊。產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，由于數(shù)據(jù)有限，預(yù)測(cè)重疾/失能/失智發(fā)生率存在較高不確定性；政策導(dǎo)致對(duì)重疾定義的變化、失能失智認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)化缺失也增加了預(yù)測(cè)難度。承保方面，免體檢額不斷提高、早期診斷等新興醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，共同加劇了逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。理賠與給付方面，由于疾病定義在重疾險(xiǎn)長(zhǎng)期保單中相對(duì)固定，但醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致疾病定義持續(xù)變化，在理賠時(shí)可能產(chǎn)生沖突。重疾險(xiǎn)復(fù)雜的責(zé)任設(shè)定、醫(yī)院數(shù)據(jù)對(duì)接不通暢，也增加了理賠難度。在護(hù)理給付方面，保險(xiǎn)公司沒有形成完備的護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，難以滿足失能失智人商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)仍有較大發(fā)展空間，但亟需系統(tǒng)性舉措推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。政策方面，商業(yè)健康險(xiǎn)是構(gòu)建中國(guó)多層次醫(yī)療健康保障體系、滿足人民群眾多元化保障需求不可或缺的一環(huán)，也是深入推動(dòng)醫(yī)療改革、提高醫(yī)保基金使用效率的關(guān)鍵措施。市場(chǎng)需求方面，慢性病負(fù)擔(dān)加重疊加人口老齡化、少子化趨勢(shì)，使得收入補(bǔ)償需求、護(hù)理需求持續(xù)加強(qiáng)。與此同時(shí)，醫(yī)療改革也進(jìn)一步推動(dòng)了市場(chǎng)對(duì)醫(yī)保目錄外創(chuàng)新藥械的保障需求。為應(yīng)對(duì)健康險(xiǎn)面臨的全方位挑戰(zhàn)，保險(xiǎn)公司與產(chǎn)業(yè)相關(guān)方應(yīng)共同做好政策銜接，全面掌握風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)變化和趨勢(shì)特征，為德國(guó)自2003年全面實(shí)施DRG付費(fèi)改革后，公立醫(yī)院住院效率顯著提升，出院人數(shù)在10年間(2004-2014)提升了20%，而德國(guó)人口在同期保持相對(duì)穩(wěn)定。28但醫(yī)院為完成成本目標(biāo)出現(xiàn)“低配治療”傾向，驅(qū)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)向服務(wù)增值型產(chǎn)品轉(zhuǎn)型。一方面，居民對(duì)高端醫(yī)療險(xiǎn)需求激增。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)參保者能夠得到基本醫(yī)保項(xiàng)目以外的醫(yī)療服務(wù)(如單人病房、機(jī)器人手術(shù))，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向高端化傾斜。2000-2018年，包含高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的德國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率由17%增長(zhǎng)到31%。29另一方面，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)迅速發(fā)展。DRG壓縮住院周期后，患者康復(fù)需求外溢至社區(qū)，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)保費(fèi)在2010-2020年均增長(zhǎng)12%30，與法定護(hù)理保險(xiǎn)形成互補(bǔ)。對(duì)行業(yè)而言，數(shù)據(jù)共享可減少理賠審核中的信息不對(duì)稱，有助于保險(xiǎn)公司快速判斷醫(yī)療行為的合理性。此外，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)減少信息不對(duì)稱，提升費(fèi)用預(yù)測(cè)精度。例如，通過共享醫(yī)院康復(fù)數(shù)據(jù)并結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)優(yōu)化精算模型，模型對(duì)賠付的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性提升20%31。日本2003年引入DPC32制度后，與2002年4-10月的數(shù)據(jù)相比，2003年的同期病例“醫(yī)療險(xiǎn)+介護(hù)保險(xiǎn)”組合產(chǎn)品。同時(shí)，日本保險(xiǎn)公司也為有護(hù)覆蓋領(lǐng)域)，轉(zhuǎn)而聚焦DRG支付外的臨終關(guān)懷、罕見病用藥等。根據(jù)日本金融廳統(tǒng)計(jì)，2014年至2022年，商業(yè)保險(xiǎn)在“終末期醫(yī)療+罕見病”領(lǐng)域的保費(fèi)復(fù)合增長(zhǎng)率comprehensivereformofhospitaIpayments.EurJHeaIthEcon25,1org/10.1007/s10198-023-01645-z《釋放需求深化供給，廣闊市場(chǎng)應(yīng)有期待—保險(xiǎn)行業(yè)系列報(bào)告五：健康險(xiǎn)深度研究》，光大證券，2022年4月15日。住院天數(shù)及護(hù)理等級(jí)等多維度信息整合為標(biāo)準(zhǔn)化分組，用于住院醫(yī)療費(fèi)用的精細(xì)2005,74(3):282-286.DOl:10.1016/j.heaIthpoI.2005.01.009人口老齡化對(duì)經(jīng)濟(jì)金融的影響，2022年清華五道口全球金融論壇，日本東京海上日動(dòng)火災(zāi)保險(xiǎn)株式會(huì)社具體數(shù)據(jù)：2022年日本商業(yè)終末期醫(yī)療險(xiǎn)滲透率達(dá)38%，較2010年提升19個(gè)百分點(diǎn)，覆蓋人群超2000萬(wàn)，保費(fèi)規(guī)模約4.8萬(wàn)億日元。在日本罕見病用藥市場(chǎng)規(guī)模中，商業(yè)保險(xiǎn)支付占比從2010年的9%提升至2021年的23%，對(duì)應(yīng)年復(fù)合增長(zhǎng)率12.3%。美國(guó)DRG制度導(dǎo)致住院周期縮短，美國(guó)Medicare的DRG支付制度始于1983年，2008年引則36推動(dòng)醫(yī)院進(jìn)一步縮短住院周期，導(dǎo)致患者后續(xù)康復(fù)、監(jiān)測(cè)等需求轉(zhuǎn)移至門診，且未涵蓋復(fù)雜病例和前沿療法(如基因治療、器官移植)，患者需承擔(dān)更高的自付費(fèi)用。DRG實(shí)施后，Medicare的支出從住院服務(wù)向門診服務(wù)和其他服務(wù)轉(zhuǎn)移，住院服務(wù)支出占比從67.4%降至48.2%，而門診服務(wù)支出占比從5.3%升至9.8%(1980年與加速康復(fù)縮短住院天數(shù)。住院天數(shù)由1980年的10.4天縮短至1995年的6.2天，并伴隨門診手術(shù)量上升以及30天內(nèi)再住院率上升。38DRG醫(yī)療費(fèi)用機(jī)制驅(qū)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)重構(gòu)，保障范圍向DRG支付范圍外的服務(wù)延伸。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，保險(xiǎn)公司推出覆蓋門診手術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等DRG組外項(xiàng)目服務(wù)，同時(shí)保障內(nèi)容向門診費(fèi)用傾斜。例如，聯(lián)合健康的“UHCNavigate”計(jì)劃將門診報(bào)銷比例從65%提升至80%，以適應(yīng)患者更加注重預(yù)防性服務(wù)的需求變化39。在業(yè)務(wù)管理方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司普遍縮小合作網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院范圍以管控理賠風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)市場(chǎng)前五大商業(yè)保險(xiǎn)公司掌握全美60%以上的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)接入權(quán)，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)門診報(bào)銷比例平均為65%，網(wǎng)絡(luò)外則降至50%。DRG病例分組數(shù)據(jù)嵌入保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)模型，推動(dòng)精細(xì)化風(fēng)控能力升級(jí)。一方面，大型保險(xiǎn)公司利用數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)院效能評(píng)級(jí)系統(tǒng)。例如，藍(lán)十字藍(lán)盾(BCBS)的Axis評(píng)級(jí)工具使參保人選擇高性價(jià)比出下降120億美元(2022年)40。另一方面，基于DRG分組數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司對(duì)癌癥、器官移植等高風(fēng)險(xiǎn)病種實(shí)施浮動(dòng)費(fèi)率，2023年相關(guān)產(chǎn)品保費(fèi)差異化幅度達(dá)±20%。此外，保險(xiǎn)公司通過收購(gòu)、投資遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，構(gòu)建“保險(xiǎn)+服務(wù)”生態(tài)，例如聯(lián)合整合其8000家企業(yè)客戶和80萬(wàn)個(gè)人用戶資源，提供線上線下結(jié)合的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)等。這將有助于保險(xiǎn)公司有效控制成本，同時(shí)擴(kuò)展服務(wù)范疇，從而強(qiáng)化差異化競(jìng)爭(zhēng)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)業(yè)態(tài)。在支付端，醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制的轉(zhuǎn)變推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品從“費(fèi)用報(bào)銷”轉(zhuǎn)向“價(jià)值創(chuàng)造”，通過填補(bǔ)DRG以外的醫(yī)療需求空用藥)開拓新增長(zhǎng)空間。在數(shù)據(jù)端，保險(xiǎn)精算突破傳統(tǒng)邊界，整合DRG成本數(shù)據(jù)與臨床路徑信息，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)。此外，保險(xiǎn)業(yè)通過打造“醫(yī)療-保險(xiǎn)-健康管態(tài)，系統(tǒng)性整合醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈(如日本介護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠付協(xié)同)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)機(jī)制的整合并形成正反饋機(jī)制。同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)依托“保險(xiǎn)+服務(wù)”模Report,2023來(lái)源：《2023年商業(yè)健康險(xiǎn)精算報(bào)告》，Milliman在國(guó)家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》及《健康保險(xiǎn)管理辦法》指導(dǎo)下，醫(yī)保與商保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“總對(duì)總”對(duì)接，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制邁入規(guī)?；瘧?yīng)用階段。此次對(duì)接依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)與商業(yè)健康險(xiǎn)大數(shù)據(jù)平臺(tái)的互聯(lián)互通，首次打通了醫(yī)療數(shù)據(jù)在公共服務(wù)與商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的雙向流通壁壘，覆蓋全國(guó)90%以上三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主流險(xiǎn)企系統(tǒng)?；趨^(qū)塊鏈的去中心化數(shù)據(jù)治理框架，實(shí)現(xiàn)了患者就診記錄、費(fèi)用明細(xì)、用藥清單等20類醫(yī)療數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)調(diào)閱與脫敏加密傳輸，將核保時(shí)效從平均3天壓縮至1小時(shí)內(nèi)，快賠案件處理效率提升70%。行業(yè)價(jià)值層面，數(shù)據(jù)共享破解了長(zhǎng)期制約商保發(fā)展的“數(shù)據(jù)孤島”難題：保險(xiǎn)公司可基于真實(shí)醫(yī)療數(shù)據(jù)優(yōu)化精算模型，開發(fā)差異化產(chǎn)品(如帶病體專屬健康險(xiǎn))，同時(shí)通過診療數(shù)據(jù)反欺詐系統(tǒng)降低道德風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)平臺(tái)將深度整合DRG/DIP支付數(shù)據(jù)與健康管理機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，支持動(dòng)態(tài)定價(jià)與健康管理服務(wù)的融合創(chuàng)新。這一變革將推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)從“事醫(yī)保支付改革及由此積累的醫(yī)療數(shù)據(jù)有助于促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)。醫(yī)保險(xiǎn)從傳統(tǒng)依賴經(jīng)驗(yàn)的定價(jià)模式向基于臨床證據(jù)的定價(jià)模式轉(zhuǎn)型升級(jí)。由此，保險(xiǎn)公司能依據(jù)不同疾病風(fēng)險(xiǎn)特征、治療資源消耗情況構(gòu)建模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)群體更合理、精準(zhǔn)的定價(jià)，助力其動(dòng)態(tài)優(yōu)化免賠額、賠付率等關(guān)鍵指標(biāo)，極大提升定價(jià)科學(xué)性與精算效率。例如，美國(guó)康西哥醫(yī)療險(xiǎn)公司41通過與聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)共享脫敏DRG數(shù)據(jù)，分析優(yōu)化慢性病賠付率，開發(fā)“慢性病管理套餐”，使糖尿病群體住院費(fèi)用下降14%，糖尿病群體續(xù)保率提升37%，基于DRG數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)定價(jià)模型使其醫(yī)療險(xiǎn)賠付偏差率從±15%降至±5%42。聯(lián)合健康2023年年報(bào)披露，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)構(gòu)建慢病管理模型，覆蓋糖尿病患者超1200萬(wàn)人，2023年相關(guān)產(chǎn)品賠DRG控費(fèi)與藥品集采促使公立醫(yī)院減少高價(jià)藥使用，降低住院天數(shù)，商業(yè)保險(xiǎn)需覆蓋乙類藥自付、丙類創(chuàng)新藥等自購(gòu)藥及前沿技術(shù)費(fèi)用，拓寬住院責(zé)任，與基本醫(yī)保形成有效銜接，填補(bǔ)自購(gòu)藥、特藥、特需、住院護(hù)理等自費(fèi)項(xiàng)目保障缺口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與服務(wù)供需相匹配。例如，“滬惠保2024版”將丙類藥品納入保障范圍，通過商保賠付覆蓋70%費(fèi)用，使患者自付比例從100%降至30%，直接拉動(dòng)一年的30%提升至38%。同時(shí)，聚焦于特定高價(jià)值藥品的特藥險(xiǎn)具有增長(zhǎng)潛力，部分產(chǎn)品針對(duì)醫(yī)保目錄外的外購(gòu)特藥，甚至多種CAR-T療法等昂貴的治療技術(shù)，滿足患者對(duì)特定高價(jià)藥品的需求。又如，近年來(lái)太平洋健康險(xiǎn)推出了20年保證續(xù)保的長(zhǎng)期住院醫(yī)療險(xiǎn)(“藍(lán)醫(yī)?！?，累計(jì)為兩百萬(wàn)用戶提供醫(yī)療保障。兩年內(nèi)不斷迭代升級(jí)，現(xiàn)已不限疾病全面放開外購(gòu)藥械，并覆蓋線上線下門急診責(zé)任，且打通了12家麥肯錫《美國(guó)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)趨勢(shì)報(bào)告》(2024)引用該案例說(shuō)明DRG《中國(guó)太保2023年可持續(xù)發(fā)展報(bào)告》同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在功能上存在互補(bǔ)，二者有效銜接能夠完善全周期健康管理。DRG支付促使醫(yī)院縮短住院周期，患者后續(xù)康復(fù)、監(jiān)測(cè)等需求轉(zhuǎn)移至門診和居家場(chǎng)景，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需覆蓋非急性期護(hù)理(如術(shù)后康復(fù)、慢病治療等)。目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市已將失能護(hù)理費(fèi)用納入基本醫(yī)保目錄，商業(yè)保險(xiǎn)可開發(fā)“醫(yī)保目錄外服務(wù)業(yè)保險(xiǎn)通過“醫(yī)療險(xiǎn)+介護(hù)險(xiǎn)”組合產(chǎn)品，覆蓋患者從急性治療到居家康復(fù)的全周期從醫(yī)保政策視角看，基本醫(yī)保主要解決醫(yī)療需求的基本治療性問題；而商業(yè)健康保險(xiǎn)則應(yīng)側(cè)重于為群眾的改善性、便捷性、舒適性健康醫(yī)療需求提供更為多元化的保障。隨著中國(guó)居民健康意識(shí)和保險(xiǎn)認(rèn)知提升，以及中等收入群體的日益擴(kuò)大，居民對(duì)醫(yī)療保障需求從基礎(chǔ)治療向高質(zhì)量服務(wù)升級(jí)。因此，支持公立國(guó)際、特需診療、民營(yíng)?？啤⑺搅⑨t(yī)院等就醫(yī)報(bào)銷的中高端醫(yī)療險(xiǎn)也將具有更堅(jiān)實(shí)的需求基礎(chǔ)。例等高價(jià)創(chuàng)新藥，通過共享全球診療數(shù)據(jù)優(yōu)化保障范圍4在中國(guó)社會(huì)加速老齡化的背景下，老齡人口規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大且人均醫(yī)療費(fèi)用顯著增長(zhǎng)，同時(shí)帶病群體規(guī)模日益龐大，已成為主要的民生痛點(diǎn)。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)肺結(jié)節(jié)患病人群預(yù)計(jì)已超3億人，每年新增肺癌患者超百萬(wàn)；超過50%女性存在乳腺異常，每年新增乳腺癌患者超30萬(wàn)人。醫(yī)療數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)公司共享機(jī)制為商業(yè)保險(xiǎn)公司針對(duì)不同群體開展產(chǎn)品創(chuàng)新奠定了基礎(chǔ)。保險(xiǎn)公司積極與公立醫(yī)院合作，深度合作開發(fā)針對(duì)帶病人群、慢病患者、老年人等特殊群體或特殊病種的保障類醫(yī)療解決方案，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋群體，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合；降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)提升患者生存質(zhì)量。例如，太平洋健康險(xiǎn)針對(duì)乳腺疾病人群推出定制產(chǎn)品“粉紅系列”，通過康；與華西醫(yī)院聯(lián)合研發(fā)的“肺結(jié)節(jié)保障式全程管理數(shù)字化療法項(xiàng)目”是國(guó)內(nèi)首個(gè)醫(yī)療級(jí)帶病人群保障醫(yī)療方案，以“兩升兩降”為目標(biāo)，即提升早期肺癌診斷率、提升生存率與生活質(zhì)量、降低過度診療率、降低死亡率與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該項(xiàng)目將人工智能、數(shù)字技術(shù)與醫(yī)學(xué)深度融合，構(gòu)建AI智慧醫(yī)生模型與保障體系，為肺結(jié)節(jié)患者提供全疾病周期的疾病干預(yù)與精準(zhǔn)保險(xiǎn)保障，切實(shí)推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)向帶病體人群延健康險(xiǎn)的核心是守護(hù)用戶健康，其內(nèi)涵需要做實(shí)服務(wù)密度和深度。因此，保險(xiǎn)與公立醫(yī)院在服務(wù)延伸與支付創(chuàng)新方面具有協(xié)同發(fā)展空間。DRG支付主要覆蓋住院期間的核心治療費(fèi)用，而患者在康復(fù)護(hù)理、院外隨訪等環(huán)節(jié)的需求往往未得到充分滿足。商業(yè)保險(xiǎn)通過開發(fā)長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)、康復(fù)護(hù)理保險(xiǎn)、術(shù)后隨訪服務(wù)保險(xiǎn)等產(chǎn)品，覆蓋DRG支付外費(fèi)用，填補(bǔ)服務(wù)缺口；同時(shí)積極探索與醫(yī)保結(jié)算的理賠直付方式，提升保險(xiǎn)服務(wù)效率。例如，中國(guó)太保健康險(xiǎn)公司近期推出業(yè)內(nèi)首個(gè)醫(yī)療和理賠一體化工具醫(yī)療-理賠協(xié)同平臺(tái)“醫(yī)賠通”，通過整合醫(yī)療資源與理賠服務(wù)節(jié)點(diǎn)，涵蓋前置化醫(yī)療資源匹配(如?？妻D(zhuǎn)診、用藥指導(dǎo))、診療數(shù)據(jù)與理賠材料的自動(dòng)化核驗(yàn)，以及基于臨床路徑的快速理賠通道，實(shí)現(xiàn)就診全周期管理。又如，上海某社區(qū)醫(yī)院推出“家庭病床DRG套餐”，商業(yè)保險(xiǎn)為患者提供家庭康復(fù)設(shè)備租賃補(bǔ)貼、專業(yè)護(hù)理人員上門服務(wù)等保障，降低了患者的日均費(fèi)用(與住院相比)，同時(shí)提升了醫(yī)療服務(wù)的可及性與連續(xù)性。這種合作模式既緩解了公立醫(yī)院的床位壓力，又滿足了患者多元來(lái)源：平安健康險(xiǎn)2023年產(chǎn)品白皮書商業(yè)保險(xiǎn)與私立/外資醫(yī)院的合作聚商業(yè)保險(xiǎn)與私立/外資醫(yī)院的合作能商業(yè)保險(xiǎn)與藥企合作可解決醫(yī)療改善商業(yè)保險(xiǎn)公司與藥企的合作以“數(shù)據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，保障患者獲得先進(jìn)治療機(jī)商業(yè)保險(xiǎn)與私立/外資醫(yī)院的合作聚焦于高凈值人群的高端醫(yī)療需求，同時(shí)引入全球優(yōu)質(zhì)診療技術(shù)與先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平升級(jí)。私立/外資醫(yī)院憑借其個(gè)性化診療服務(wù)、舒適就醫(yī)環(huán)境、高效就診流程等優(yōu)勢(shì)，吸引追求高品質(zhì)醫(yī)療體驗(yàn)的高凈值人群。商業(yè)保險(xiǎn)通過定制高端醫(yī)療保險(xiǎn)