慢病定點(diǎn)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)慢病定點(diǎn)管理，提高慢病防治水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)所有經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定的慢病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）、參保慢病患者以及相關(guān)管理部門。（三）基本原則1.保障基本：確保慢病患者能夠獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，滿足其慢病治療和管理需求。2.規(guī)范管理：建立健全慢病定點(diǎn)管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和管理流程。3.質(zhì)量控制：加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩?。4.信息共享：建立醫(yī)保部門、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參?；颊咧g的信息共享機(jī)制，提高管理效率和服務(wù)水平。二、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)資格認(rèn)定1.申請(qǐng)條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并具備相應(yīng)的診療科目和醫(yī)療服務(wù)能力。具有與開(kāi)展慢病診療相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等。具備完善的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理制度。遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)和政策規(guī)定。2.申請(qǐng)材料《慢病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況介紹，包括科室設(shè)置、人員配備、醫(yī)療設(shè)備等。醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理制度文件。其他相關(guān)證明材料。3.認(rèn)定程序醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保部門提交申請(qǐng)材料。醫(yī)保部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，符合條件的予以受理。醫(yī)保部門組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目、人員資質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備、管理制度等進(jìn)行實(shí)地檢查。醫(yī)保部門根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、管理水平等因素，確定是否給予定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公示。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)保部門與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《慢病定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)協(xié)議”），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。2.協(xié)議變更與續(xù)簽服務(wù)協(xié)議有效期一般為[X]年。在協(xié)議有效期內(nèi)，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議約定。如遇政策調(diào)整、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況變化等原因，需要變更服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。服務(wù)協(xié)議期滿前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前[X]個(gè)月向醫(yī)保部門提出續(xù)簽申請(qǐng)。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況，決定是否續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。（三）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)慢病診療規(guī)范和臨床路徑開(kāi)展診療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況，合理制定治療方案，規(guī)范用藥，避免過(guò)度醫(yī)療。2.藥品管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，嚴(yán)格控制目錄外藥品的使用。對(duì)于確需使用目錄外藥品的，應(yīng)按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并告知患者。3.醫(yī)療費(fèi)用控制定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，嚴(yán)格控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。建立健全費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。醫(yī)保部門將對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行考核，對(duì)費(fèi)用控制較好的機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)費(fèi)用超標(biāo)嚴(yán)重的機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。（四）人員培訓(xùn)與考核1.人員培訓(xùn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加慢病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括慢病診療規(guī)范、醫(yī)保政策、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。2.人員考核醫(yī)保部門將對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和整改，仍不合格的，醫(yī)保部門有權(quán)取消其為參保慢病患者提供服務(wù)的資格。三、參保慢病患者管理（一）慢病病種范圍1.本地區(qū)確定的慢病病種包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。2.醫(yī)保部門將根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，適時(shí)調(diào)整慢病病種范圍。（二）患者認(rèn)定1.申請(qǐng)條件參保人員患有本地區(qū)規(guī)定的慢病病種，且符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊邞?yīng)提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷等相關(guān)資料。2.認(rèn)定程序患者向醫(yī)保部門提出慢病認(rèn)定申請(qǐng)，并提交相關(guān)資料。醫(yī)保部門組織專家對(duì)患者提交的資料進(jìn)行審核，必要時(shí)可進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。經(jīng)審核符合條件的，醫(yī)保部門予以認(rèn)定，并發(fā)放《慢病患者醫(yī)療證》。（三）就醫(yī)管理1.定點(diǎn)就醫(yī)參保慢病患者應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。因病情需要轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。2.就醫(yī)結(jié)算參保慢病患者在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人社?？ê汀堵』颊哚t(yī)療證》，實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由患者本人支付。（四）患者隨訪與管理1.隨訪制度定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立慢病患者隨訪制度，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情變化和治療情況。隨訪方式可采用電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視等多種形式。2.健康管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為慢病患者提供健康管理服務(wù)，包括健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。幫助患者提高自我管理能力，控制病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量。四、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.醫(yī)保部門與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算制度。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月[X]日前，將上月為參保慢病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)報(bào)送醫(yī)保部門。3.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)?；饘?duì)參保慢病患者的支付標(biāo)準(zhǔn)按照本地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，醫(yī)保基金按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行支付；對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（三）費(fèi)用審核與監(jiān)管1.醫(yī)保部門建立健全費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、費(fèi)用的合理性、藥品和診療項(xiàng)目的使用情況等。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保部門將及時(shí)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)溝通，要求其限期整改。對(duì)違規(guī)行為，醫(yī)保部門將按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)督管理1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的慢病定點(diǎn)管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期或不定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、協(xié)議履行等情況進(jìn)行檢查評(píng)估。2.建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)制度，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行量化考核，評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保支付、定點(diǎn)資格掛鉤。3.對(duì)違反服務(wù)協(xié)議和醫(yī)保政策規(guī)定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、取消定點(diǎn)資格等處理。（二）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)慢病定點(diǎn)管理工作進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)郵箱，接受群眾舉報(bào)。2.對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，醫(yī)保部門將按照規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門建立慢病定點(diǎn)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參?；颊咧g的信息互聯(lián)互通。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、患者信息管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)分析等功能。（二）信息共享與應(yīng)用1.醫(yī)保部門、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參?；颊邞?yīng)按照規(guī)定及時(shí)上傳和更新相關(guān)信息，