呼吸衰竭病人de護理

呼吸衰竭:各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙,不能進行有效de氣體交換,造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留,因而產生一系列病理生理改變de臨床綜合征,稱為呼吸衰竭.前言目錄一、呼吸衰竭de分類二、呼吸衰竭de病因三、呼吸衰竭病人de護理評估四、呼吸衰竭病人de護理診斷與護理目標五、呼吸衰竭病人de護理措施六、呼吸衰竭病人de健康教育呼吸衰竭de分類主要按動脈血氣分析Ⅰ型呼衰:僅有缺氧,無二氧化碳潴留

PaO二＜六零mmHg,PaCO二降低或正常見于換氣通氣功能障礙Ⅱ型呼衰:既有缺氧,又有CO二潴留PaO二＜六零mmHg,PaCO二＞五零mmHg系肺泡通氣不足所致呼吸衰竭de分類按發(fā)病急緩分類急性呼衰ARDS慢性呼衰呼吸衰竭de病因參與肺通氣和肺換氣de任何一個環(huán)節(jié)de嚴重病變,都也導致呼吸衰竭,包括:①氣道阻塞性疾病變如慢阻肺、嚴重哮喘等②肺組織病變如肺結核、肺水腫等③肺血管疾病如肺栓塞④胸廓與胸膜病變如胸廓畸形、氣胸等⑤神經肌肉病變如高位胸段無力、重癥肌無力等呼吸衰竭de發(fā)病機制低氧血癥和高碳酸血癥de發(fā)生機制a.肺通氣不足b.彌散障礙c.通氣/血流比例失調d.肺內動-靜脈解剖分流增加護理評估

癥狀和身體評估:呼吸衰竭de臨床癥狀除原發(fā)病表現外,主要缺氧和二氧化碳潴留所引起de多臟器功能紊亂de臨床綜合征.一)呼吸困難:患者感到胸悶、憋氣、呼吸費力.表現為呼吸頻率、節(jié)律,呼氣濃度改變和三凹征.中樞性呼吸衰竭主要表現為潮式、間歇或抽泣樣呼吸；中樞神經藥物中毒時呼吸常均勻而緩慢,表情淡漠或昏睡；呼吸器官病變引起de周圍性呼吸衰竭,多伴呼吸勞累、輔助呼吸肌活動加強,出現點頭或提肩呼吸:發(fā)生二氧化碳麻醉時,可呈淺慢或潮式呼吸.二)紫紺:缺氧典型表現.動脈血氧飽和度低于八五％時,可在血流量較大、皮膚較薄de口唇、指甲等部位看到青紫色.護理評估

三凹征:是指呼吸極度困難,輔助呼吸肌如胸部及腹部de肌肉都強力運動以輔助呼吸活動,此時雖企圖以擴張胸廓來增加吸氣量,但因肺部氣體吸入困難,不能擴張,致使在吸氣時可見胸骨上窩、兩側鎖骨上窩以及下部肋間隙均顯凹陷,故稱“三凹癥”.潮式呼吸:又稱陳-施呼吸,呼吸由淺慢逐漸加快加深,達高潮后,又逐漸變淺變慢,暫停數秒之后,又出現上述狀態(tài)de呼吸,如此周而復始,呼吸呈潮水漲落樣.

護理評估三)神經精神癥狀:缺氧和二氧化碳潴留都會引起神經精神癥狀.慢性缺氧僅有判斷力減弱、定向力障礙de表現,易被忽視.嚴重缺氧可出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀.肺性腦病足二氧化碳潴留de典型表現,中樞抑制前表現為興奮癥狀,有失眠、煩躁、騷動、定向功能障礙.四)循環(huán)系統癥狀:慢性氧和二氧化碳潴留引起肺動脈高,可發(fā)生右心衰竭,體循環(huán)淤血體征.嚴重缺氧引起心肌損害及周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏.五)消化和泌尿系統癥狀:呼吸衰竭時肝細胞缺氧發(fā)生變性壞死或肝臟淤血,出現血清丙氨酸氨基轉移酶增高.嚴重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃腸黏膜充血、水腫、糜爛、滲血、消化道出血.腎功能表現尿中紅細胞、管型、蛋白尿、氮質血癥.護理評估輔助檢查---動脈血氣分析:pH<七.三五,PaCO二>六.六五kPa,PaO二<七.八九kPa.作為慢性呼吸衰竭診斷標準.健康史---應了解患者有無慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、哮喘等慢性氣道阻塞性疾病病史；發(fā)病病因,有無上呼吸道感染誘因存在.心理狀況---焦慮和抑郁是呼吸衰竭常見de心理反應.由于肺功能下降,呼吸困難誘發(fā)de窒息和面對死亡de恐懼,患者精神高度緊張有頻死感,語言交流障礙,患者出現情緒低落.主要護理診斷（一）氣體交換受損:與通氣功能障礙有關.（二）低效性呼吸形態(tài):與缺氧、呼吸耐力下降有關.（三）語言溝通障礙:呼吸困難、人工氣道建立或輔助呼吸有關.（四）液體不足:與大量痰液排出、出汗增加、攝入減少有關.（五）營養(yǎng)失調,低于機體需要:與食欲下降、進食減少、消耗增加有關.護理目標（一）患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善.（二）患者de呼吸道通暢,呼吸形態(tài)得到糾正.（三）患者de情感得到交流,焦慮情緒減輕.（四）患者將能保證攝入足夠de液體和電解質.（五）患者能認識增加營養(yǎng)物質攝入de重要性.護理措施

呼吸衰竭病情變化迅速,若不及時搶救,可危及生命.處理原則是在保持通暢de條件下,改善糾正缺氧、二氧化碳潴留及代謝功能紊亂,從而為基礎病變及誘發(fā)因素de治療爭取時間和創(chuàng)造條件.護理措施一)監(jiān)測生命體征:觀察患者de血壓、意識狀態(tài)、呼吸頻率,昏迷患者要檢查瞳孔大小、對光反射、肌張力、腱反射病理特征.二)飲食:呼吸衰竭患者體力消耗大,尤其在施人工通氣者,機體處于應激狀態(tài),分解代謝增加,蛋白質供應量需增加二零％～五零％,每日至少需要蛋白質一g／kg.鼓勵清醒患者進食,增加營養(yǎng),給高蛋白、高脂肪和低碳水化合物de飲食,如瘦肉、雞蛋等.三)皮膚護理:根據口腔pH值選擇漱口液行口腔護理,三次/d.pH<七用二%碳酸氫鈉液；pH>七則用二%硼酸溶液；中性用一%～三%過氧化氫溶液；口腔有潰瘍用口泰液護理口腔.睡氣墊床,每二小時翻身、拍背、按摩骨突處,防止壓瘡及墜積性肺炎de發(fā)生.為病人創(chuàng)造安靜、舒適、整潔、安全de環(huán)境,保持室內相對濕度六零%～七零%.四)準出入量:二四hde出入量準確記錄,注意血鉀電解質變化.一般護理護理措施呼吸困難護理

(a)痰液清除一）指導患者有效咳嗽、咳痰,更換體位和多飲水.二）危重患者每二～三h翻身拍背一次,幫助排痰,如建立人工氣道患者,應加強濕化吸入三）嚴重呼衰意識不清de病人,可用多孔導管經鼻或經口給予機械吸引,吸痰時應注意無菌操作四）神志清醒者可每日二～三次超聲霧化吸入護理措施呼吸困難護理吸痰注意事項:由于呼吸衰竭de病理機制,病人不能長時間耐受缺氧,吸痰過程中應做到一慢二快三忌,即退吸痰管慢；進管與整個吸痰過程宜快；一次吸痰中忌反復抽插吸痰管,忌負壓過大,忌在嚴重低血氧飽和度、心率和心律明顯異常情況下吸痰.吸痰前后給予高濃度吸氧各二min,可有效預防缺氧而窒息.痰液較多者吸痰時不宜一次吸凈,吸痰與吸氧應交替進行,操作時先吸凈口咽部分泌物,再吸凈氣管內分泌物,放松氣囊后再吸引深部痰液,以免口咽部分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發(fā)生感染.痰液粘稠時可持續(xù)濕化,間斷霧化吸入,使分泌物變稀有利于吸出.鼓勵病人咳嗽,配合吸痰,吸痰時動作輕柔,先阻斷吸痰管de負壓.將吸痰管插入超過氣管導管或套管外零.五～一.零

cm,再與負壓相通.一次吸痰時間不超過一五s,吸痰負壓不超過-五零mmHg.此外,吸痰過程中密切觀察痰液de顏色、性質和量de變化,并記錄在特護單上,尤需密切觀察血氧飽和度(SaO二)和心律de變化,在吸痰過程中若出現心律失常、氣道痙攣、發(fā)紺等情況要立即停止吸痰,接通呼吸機并給高濃度氧.護理措施缺氧de護理(a)氧療指征:慢性呼吸衰竭失代償者缺氧伴二氧化碳潴留與通氣有關,宜采用控制吸氧.(b)氧療方式:一般低濃度(低于三零～五零％)持續(xù)給氧.途徑有:鼻導管,鼻塞、氧氣面罩和呼吸機給氧(c)氧療監(jiān)護:供氧時給予濕化,導管要固定牢固,經常檢查是否通暢,每二四h更換一次管,換一側鼻孔吸氧.護理措施ⅠⅡ型呼衰氧療de區(qū)別Ⅰ型呼衰和ARDS病人需要吸入較高濃度de氧,使PaCO二迅速提到六零~八零mmHgⅡ型呼衰de病人一般在PaO二＜六零mmHg時才開始氧療,應予低濃度（＜三五%）持續(xù)給養(yǎng),使PaO二控制在六零mmHg,以防因缺氧完全糾正,使外周化學感受器失去低氧血癥de刺激而導致呼吸抑制,反而會導致呼吸頻率和幅度降低,加重缺氧和CO二潴留.護理措施氧濃度de計算:吸氧濃度％＝二一＋四×氧流量（L／分）護理措施糾正酸堿失衡和水電解質紊亂(a)呼吸性酸中毒:由于肺泡通氣不足,二氧化碳在體內潴留產生高碳酸血癥,處理應以改善肺泡通氣量為主,一般不主張補堿.(b)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒:呼吸性酸中毒時不適當補堿、嘔吐進食不足所致、低氯、低鉀,大量應甲激素利尿劑過量是代謝性堿中毒產生原因.(c)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒:嚴重低氧血癥時體內無氧酵解增加,使乳酸產生增加,嚴重感染、休克全身衰竭、脫水攝入不足及營養(yǎng)不良都引起人量酸堆積,因此在呼吸性酸中素同時并發(fā)代謝性酸中毒.(d)水和電解質紊亂:低鉀、低氯、低鈉常見.慢性呼吸衰竭因低鹽飲食、水潴留造成水和電解質紊亂護理措施感染de護理慢性呼吸衰竭由于原有de基礎疾病.已使呼吸功能處于邊緣狀態(tài),輕微de感染導致失代償而出現呼吸衰竭.而呼吸衰竭患者長期應用抗感染藥物,給抗生素選擇帶來困難,應綜合痰培養(yǎng)藥敏試驗選擇抗生素.加強呼吸道護理,做好氣道濕化,分泌物引流,是防治感染提高抗感染效果de關鍵.護理措施呼吸興奮劑治療護理(a)藥物知識:①尼可剎米:直接興奮延髓呼吸中樞,可提高呼吸中樞對CO二敏感性.用藥后改善通氣有一定蘇醒作用.②洛貝林通過刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受器,反射性興奮呼吸中樞.③阿米脫林:通過刺激外周化學感受器和改善肺部通氣血流比例,達到增加肺泡de通氣量,在急、慢性衰時均可使用.(b)用藥觀察:呼吸興奮藥物作用快,即刻增加呼吸幅度和頻率,使紫紺減輕,神志漸清.用藥后出現血壓增高、心悸、心律失常,煩躁不安發(fā)熱等不量反應,中毒時出現驚厥,繼之中樞抑制.洛貝林過量導致心動過緩和傳導阻滯應及時通知醫(yī)生.(c)注意事項:少吸興奮劑用藥過程中應保持呼吸道通暢,滴速不宜過快,觀察患者呼吸頻率與節(jié)律變化.護理措施利尿劑治療護理(a)藥物知識:通過抑制鈉水重吸收,減少血容量、減輕右心負荷.(b)用藥觀察:應觀察水腫呼吸困難是否減輕,記錄尿量注意低鉀低氯性堿中毒表現,如肌無力,食欲不振、腹脹、心律失常.護理措施心理護理

給予患者心理滿足:護士主動與患者及家屬交談,耐心解答患者及家屬提出de問題,傾聽患者對疾病de感受,理解患者de情感與觀點,讓其產生信任感,向患者及家屬詳細講解肺心病相關知識,提高患者對疾病de認識,增強其心理承受能力.

解除緊張心理:呼衰de患者憋喘嚴重紫紺煩躁不安,并可有瀕死感,患者希望減輕由于呼衰