術(shù)后疼痛的管理仇和悅文檔ppt第1頁，共53頁。疼痛與生俱來一、認(rèn)識疼痛7/30/20252AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第2頁，共53頁。伴隨一生7/30/20253AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第3頁，共53頁。疼痛:不可避免的人生經(jīng)歷…痛經(jīng)分娩外傷手術(shù)第4頁，共53頁。

?遠(yuǎn)古時期的人類對疼痛的認(rèn)識是愚昧的?二千年前中醫(yī)推出了《內(nèi)經(jīng)●舉痛論》，?三國時期的華佗發(fā)明了“麻沸散”?19世紀(jì)初開始使用可卡因和普魯卡因?1936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機(jī)構(gòu)?1975年成立了國際疼痛學(xué)會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際疼痛會議?我國從80年代才開設(shè)了疼痛門診和病房?我院90年代未開設(shè)了疼痛門診人類對疼痛的認(rèn)識與治療的探索第5頁，共53頁。2009

疼痛成為世界關(guān)注話題2010201120122006年2004年2007年2008年免除疼痛是患者基本權(quán)利關(guān)注女性疼痛消除疼痛是基本人權(quán)關(guān)注老年疼痛幸福相伴

疼痛無憂2005年（國際疼痛學(xué)會從2004年起決定）不痛--才能生活得更好！關(guān)注急性痛關(guān)注老年疼痛20072014神經(jīng)病理性疼痛口面痛關(guān)注內(nèi)臟痛關(guān)注關(guān)節(jié)疼痛。20132015世界鎮(zhèn)痛日—10月11日第6頁，共53頁。1995年--美國疼痛學(xué)會---疼痛是第5大生命體征2001年--亞太地區(qū)疼痛論壇消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年--第10屆國際疼痛學(xué)會大會慢性疼痛是一種疾病二、疼痛概述第7頁，共53頁。

疼痛----第五生命體征疼痛管理的新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義第8頁，共53頁。

一種不愉快的感覺體驗,伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。

----2001年國際疼痛協(xié)會(IASP)

1、在第九屆維也納國際疼痛學(xué)術(shù)會上,有學(xué)者提出,疼痛不僅僅是一種癥狀,也是一種疾病,2、因此,臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病,稱為“痛癥”或“疼痛性疾病”1、疼痛的定義第9頁，共53頁。

痛覺--個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮

痛反應(yīng)-機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收縮等2、疼痛的含義第10頁，共53頁。嚴(yán)重疼痛：惡心、嘔吐、心慌、頭昏、四肢冰冷、冷汗、血壓下降甚至休克

慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振

頑固性疼痛：肢體活動受限，嚴(yán)重時可形成痛性殘疾頑固性及惡性疼痛常伴有憂郁、恐懼、焦慮不安、易怒、絕望

多見于慢性疼痛的患者，不停地敘說疼痛的體驗，對其影響；不斷撫摸疼痛部位，甚或以暴力捶打，坐臥不安，尖叫呻吟，傷人毀物。疼痛伴隨癥狀生理癥狀心理變化行為異常三、疼痛的伴隨的癥狀11第11頁，共53頁。

四、外科疼痛的特點

1

為一急性疼痛，及時處理。以皮膚切口痛為主表現(xiàn)，其次是機(jī)體痛、內(nèi)臟痛。23特點

第一個24h到達(dá)疼痛的高峰，術(shù)后

第三天開始緩解。隨著傷口的愈

合而逐漸消失。第12頁，共53頁。水鈉潴留水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛心肌氧耗增加交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

心功能影響肺不張肺炎

肺功能影響深靜脈栓塞肺動脈栓塞促血栓形成

術(shù)后高凝狀態(tài)惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276術(shù)后疼痛五、術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響第13頁，共53頁。

疼痛手術(shù)部位肌張力增加不利于早期活動延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程失眠、焦慮不良的心理反應(yīng)控制疼痛—早期活動鍛煉的前提有效鎮(zhèn)痛—是ERAS的重要環(huán)節(jié)五、術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響第14頁，共53頁。疼痛評估準(zhǔn)確客觀地評估及時獲取患者疼痛信息簡明精確記錄患者疼痛主觀感受疼痛六、規(guī)范外科疼痛評估第15頁，共53頁。（一）疼痛評估要點部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素第16頁，共53頁。1、疼痛評估要點－

部位

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位第17頁，共53頁。2、疼痛評估要點－

性質(zhì)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛⊙▼※……第18頁，共53頁。3、疼痛評估要點－程度

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。

對疼痛程度的評估采用評估工具第19頁，共53頁。4、疼痛評估要點－發(fā)作及時間

部位性質(zhì)程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作:急緩時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等第20頁，共53頁。5、疼痛評估要點－伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等。伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀第21頁，共53頁。6、疼痛評估要點－

誘發(fā)因素誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時……

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀第22頁，共53頁。7、疼痛評估要點－影響因素

誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀第23頁，共53頁。8、疼痛評估要點－體格檢查誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)……伴隨癥狀第24頁，共53頁。數(shù)字評分法（NRS）、疼痛臉譜評分（Wong-Bakcr臉）與量化語言描述量表（二）評估工具疼痛評估1、數(shù)字評分法2、臉譜評分法第25頁，共53頁。3、長海痛尺012345678910無痛輕度疼痛可忍受能正常生活中度疼痛適當(dāng)影響睡眠需用止痛藥物重度疼痛影響睡眠需用麻醉止痛劑劇烈疼痛影響睡眠較重伴有其他癥狀無法忍受嚴(yán)重影響睡眠伴其癥狀或被動體位（二）評估工具第26頁，共53頁。評估流程Q8H評估Q4H評估反復(fù)評估及時處理有效鎮(zhèn)痛≥4通知醫(yī)生BID評估疼痛評估疼痛評分4~6中度疼痛疼痛評分≥7重度疼痛疼痛評分1~3輕度疼痛（三）圍手術(shù)期疼痛的臨床評估入院時住院期間手術(shù)后2小時或清醒后疼痛評估時的注意事項：不僅：評估患者的靜息狀態(tài)而且：綜合評估患者深呼吸、咳嗽及下地行走時的疼痛強(qiáng)度；康復(fù)訓(xùn)練時的疼痛強(qiáng)度和睡眠的影響程度注意：測量P、R、BP，觀察患者表情和軀體姿勢、肢體緊張程度第27頁，共53頁。術(shù)前疼痛評估頻率

1、手術(shù)前疼痛評估頻率無疼痛Bid

有疼痛評分≤34≤疼痛評分＜7評分≥7BidQ8HQ4H評分≥4，通知醫(yī)生ivgtt,5-15'后復(fù)評Po,1h后復(fù)評體溫單0分im,30'后復(fù)評第28頁，共53頁。術(shù)后疼痛評估頻率

2、手術(shù)后疼痛評估頻率手術(shù)當(dāng)日及第1天Q4H評分≤34≤疼痛評分＜7

評分≥7BidQ8HQ4H評分≥4，通知醫(yī)生手術(shù)后第2天Q8H手術(shù)后第3天

出院ivgtt,5-15'后復(fù)評Po,1h后復(fù)評im,30'后復(fù)評第29頁，共53頁。第30頁，共53頁。第31頁，共53頁。“無痛”的希望如何實現(xiàn)護(hù)理人員患者七、術(shù)后疼痛的護(hù)理第32頁，共53頁。心理療法健康教育社會支持音樂療法非藥物療法藥物療法基礎(chǔ)護(hù)理無痛第33頁，共53頁。1、心理療法建立良好的護(hù)患關(guān)系關(guān)心、體貼、理解病人準(zhǔn)確評估病人心理增加病人戰(zhàn)勝疼痛的信心第34頁，共53頁。2、基礎(chǔ)護(hù)理安靜、舒適的病房環(huán)境合適的體位做好皮膚、口腔等系統(tǒng)的護(hù)理。第35頁，共53頁。重度疼痛（7-10分）III.強(qiáng)阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片類藥±非阿片類藥±輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥

±輔助藥

WHO疼痛治療用藥

三階梯方案疼痛持續(xù)或加重3、藥物療法第36頁，共53頁。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛《常見疼痛專家處理建議》第37頁，共53頁。鎮(zhèn)痛泵的使用除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式兩者的使用需嚴(yán)格區(qū)分，不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，一旦在病房發(fā)生以上意外是非常危險的鎮(zhèn)痛泵因我們醫(yī)院最常用硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥如羅哌卡因、舒芬太尼等，而靜脈泵常用舒芬太尼、右美拖米定、格拉司瓊等把鎮(zhèn)痛泵連接到病人身上，硬膜外泵的用膠布固定妥當(dāng)，靜脈泵的接到輸液端，如使用三通的應(yīng)保證接頭通暢38第38頁，共53頁。什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”？為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后是多模式康復(fù)方案的重要組成部分

——減輕或消除疼痛——減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡

——促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)

……預(yù)防鎮(zhèn)痛麻醉師、醫(yī)生、護(hù)士第39頁，共53頁。鎮(zhèn)痛泵適應(yīng)征骨科大手術(shù)部分腹腔鏡手術(shù)敏感的女性合并心血管疾病有強(qiáng)烈要求開胸、開腹切口較長泌尿科前列腺電切術(shù)手術(shù)范圍廣、時間長40第40頁，共53頁。PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因第41頁，共53頁。PCA的護(hù)理作為高危導(dǎo)管每4小時評估評估患者的基本情況認(rèn)真交接班掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性指導(dǎo)患者正確使用PCAPCIA使用單獨的靜脈通道定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥PCEA者拔管注意事項第42頁，共53頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的并發(fā)癥及處理鎮(zhèn)痛不全呼吸抑制嗜睡惡心嘔吐皮膚瘙癢尿潴留其它下肢麻木癥發(fā)并術(shù)后鎮(zhèn)痛43第43頁，共53頁。4、非藥物療法皮膚刺激法（給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛）