（優(yōu)選）第十五章動脈粥樣硬化課件第一頁，共51頁。一、概述定義：動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關的全身性疾病，其病變特點是血液中的脂質(zhì)進入動脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導致動脈增厚、變硬。動脈硬化與動脈粥樣硬化不同，動脈硬化泛指動脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括動脈粥樣硬化、細動脈硬化和動脈中膜鈣化。發(fā)病情況：我國的動脈粥樣硬化的發(fā)生呈上升態(tài)勢，多見于中老年人，但以40－49歲發(fā)展快。動脈粥樣硬化是嚴重危害人類健康的常見疾病。第二頁，共51頁。AS是心血管系統(tǒng)疾病中最常見的疾病。AS主要累及大中動脈，基本病變是動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管壁變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性病變，特別是發(fā)生在心、腦、腎等器官，引起缺血性改變。

我國AS發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢：

1、地域差異；2、年齡差異；3、性別差異。第三頁，共51頁。（一）病因：1．血脂異常

即高脂血癥，主要是血漿總膽固醇和甘油三脂的增高。血漿脂蛋白分為CM、VLDL、LDL、HDL。

CM、VLDL、LDL

促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，尤其是SLDL的水平被認為是診斷冠心病的最佳指標。

HDL具有很強的抗動脈粥樣硬化的作用：(1)HDL能逆向轉運膽固醇至肝而被清除(2)防止LDL氧化修飾形成ox-LDL(3)HDL可以使VLDL以殘體的形式被清除二﹑病因與發(fā)病機制第四頁，共51頁。2．高血壓

高血壓病人易發(fā)生，且早而嚴重，好發(fā)于血管分叉，彎曲的地方。3．吸煙吸煙可破壞血管壁，誘導SMC增生。4．某些疾病糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征等使LDL升高有關。5．遺傳因素

冠心病具有家庭聚集現(xiàn)象。約200種基因可能對脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。

HDL受體基因突變家族性高膽固醇血癥第五頁，共51頁。6．其他

年齡、性別、肥胖、病毒感染、飲食結構等也有一定關系。第六頁，共51頁。三、病理變化與病理臨床聯(lián)系（一）基本病變：動脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成。好發(fā)于大動脈(主動脈）、中動脈（冠狀動脈）。病變過程包括：1．脂紋脂紋是AS的早期病變，是一種可逆性改變，最早見于兒童期。泡沫細胞聚集于內(nèi)膜下而成；肉眼觀：在動脈內(nèi)膜表面可見長短不一的微隆起、黃色的條紋。鏡下觀：內(nèi)膜下有大量泡沫細胞、基質(zhì)及少量炎癥細胞浸潤。第七頁，共51頁。脂紋（fattystreak）

肉眼觀：點狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起于內(nèi)膜的病灶。常見于主動脈后壁及其分支出口處。

人主動脈內(nèi)膜動脈開口周圍有略隆起的脂質(zhì)條紋第八頁，共51頁。光鏡下：病灶處內(nèi)膜下有大量泡沫細胞聚集。泡沫細胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。第九頁，共51頁。2．纖維斑塊

肉眼觀：初為灰黃色斑塊，突出于內(nèi)膜表面，后隨著表面膠原纖維增多及玻璃樣變性而轉為瓷白色（蠟滴樣，隆起斑塊）

。鏡下觀：表層是一層纖維帽，由大量膠原纖維、SMC、蛋白聚糖及彈性纖維構成，膠原纖維可發(fā)生玻璃樣變性，其下方為不等量的泡沫細胞、SMC、細胞外脂質(zhì)及炎癥細胞等。第十頁，共51頁。纖維斑塊（fibrousplaque）肉眼觀：內(nèi)膜面散在不規(guī)則隆起的斑塊，顏色初為淺黃或灰黃色，后因斑塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變而呈瓷白色。第十一頁，共51頁。纖維斑塊（fibrousplaque）光鏡下：①病灶表層為大量膠原纖維、SMC、細胞外基質(zhì)；②斑塊表面為纖維帽（SMC+細胞外基質(zhì)+膠原纖維）；③深層:脂質(zhì)+增生SMC、Mφ、泡沫C+基質(zhì)第十二頁，共51頁。3．粥樣斑塊

大量泡沫細胞壞死釋放脂質(zhì)，形成脂質(zhì)池及游離的膽固醇首先形成粥樣物，繼而形成粥樣斑塊（粥瘤）。肉眼觀：內(nèi)膜表面明顯隆起的灰黃色斑塊，可壓迫中膜使該處變薄。鏡下觀：纖維帽深部為染色呈粉紅色無定形物質(zhì)，其內(nèi)含大量細胞外脂質(zhì)、壞死物及膽固醇結晶，并可見鈣鹽沉積。中膜SMC受壓萎縮，變薄，外膜毛細血管及纖維組織增生，淋巴細胞浸潤。第十三頁，共51頁。第十四頁，共51頁。粥樣斑塊：左側為纖維帽，中間為膽固醇結晶第十五頁，共51頁。粥樣斑塊：泡沫細胞第十六頁，共51頁。4．復合性病變：即粥樣斑塊的繼發(fā)改變，包括：斑塊內(nèi)出血斑塊破裂附壁血栓形成鈣化動脈瘤形成第十七頁，共51頁。斑塊內(nèi)出血鏡下：斑塊內(nèi)血管破裂，形成血腫，致管腔進一步狹窄大體：斑塊內(nèi)血管破裂，形成血腫，致管腔進一步狹窄第十八頁，共51頁。冠狀動脈粥樣硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞

血栓形成（鏡下）第十九頁，共51頁。主要動脈的粥樣硬化1冠狀動脈粥樣硬化2主動脈粥樣硬化主要以腹主動脈病變?yōu)橹?，可形成動脈瘤，動脈瘤破裂造成致命大出血。3腦動脈粥樣硬化病變主要累及基底動脈、大腦中動脈和Willis環(huán)。粥樣斑塊導致動脈管腔狹窄，甚至可因繼發(fā)改變使管腔閉塞。長期供血不足導致腦實質(zhì)萎縮。急性供血中斷導致腦梗死。如形成腦小動脈瘤，破裂可致腦出血。第二十頁，共51頁。4腎動脈粥樣硬化病變累及腎動脈開口處及主干近端，亦可累及弓形動脈和葉間動脈。粥樣斑塊造成腎動脈縮窄引起腎血管性高血壓。亦可因斑塊繼發(fā)改變造成腎組織梗死，機化后形成較大瘢痕，使腎臟體積縮小，稱為動脈粥樣硬化性固縮腎。第二十一頁，共51頁。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄，引起心肌缺血、缺氧所致的心臟病，占冠心病絕大多數(shù)，所以通常將冠狀動脈粥樣硬化心臟病簡稱冠心病，其發(fā)病率呈上升趨勢，多見于中老年人。第二十二頁，共51頁。冠心病生理始基是冠狀動脈粥樣硬化，而冠狀動脈粥樣硬化是動脈粥樣硬化(AS)的主要發(fā)病部位第二十三頁，共51頁。

冠心病的發(fā)病基礎是冠狀動脈粥樣硬化，好發(fā)于左冠狀動脈前降支。其次為右主干、左主干或左旋支、后降支。

第二十四頁，共51頁。病變特點：斑塊呈多節(jié)段性，可融合，病變處內(nèi)膜呈新月形增厚，管腔狹窄?？砂凑摘M窄程度分級分為4級：I級（≤25%）；II級（26～50%）；III級（51～75%）；Ⅳ級（＞76%）。第二十五頁，共51頁。管腔狹窄Ⅰ級正常冠狀動脈第二十六頁，共51頁。管腔狹窄Ⅲ級管腔狹窄Ⅳ級第二十七頁，共51頁。臨床冠心病類型包括：心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化、冠狀動脈性猝死。第二十八頁，共51頁。一﹑心絞痛

是冠狀動脈供血不足和（或）心肌耗氧量劇增使心肌急劇的暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型特點是胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨感或緊縮感?？煞派渲磷蠹?、左臂，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。發(fā)生機制：心肌缺血、缺氧——代謝不全的酸性產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)堆積——刺激心臟局部神經(jīng)末梢——傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。第二十九頁，共51頁。心絞痛分類

根據(jù)引起的原因和疼痛的程度，國際上習慣分為三類:①穩(wěn)定性心絞痛：又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，僅在體力活動過度增加、心肌耗氧量增多時發(fā)作。冠狀動脈橫切面可見斑塊阻塞管腔>75％；②惡化型勞累性心絞痛：一般由穩(wěn)定性心絞痛轉化而來，是一種進行性加重的心絞痛。臨床上頗不穩(wěn)定，在負荷時、休息時均可發(fā)作。光鏡下?？梢娦募±w維化；③自發(fā)型變異性心絞痛：多無明顯誘因，常在休息或夢醒時發(fā)作?；颊吖跔顒用}明顯狹窄，亦可因靠近斑塊處動脈痙攣所致。第三十頁，共51頁。二﹑心肌梗死

是冠狀動脈供血中斷，引起心肌嚴重而持久的缺血、缺氧所致的心肌壞死。表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛。休息或含服硝酸制劑不緩解，可并發(fā)休克、心率失常、心衰，多發(fā)于中老年人。

心肌梗死病變基礎是冠狀動脈粥樣硬化導致管腔高度狹窄。

第三十一頁，共51頁。(1)心內(nèi)膜下心肌梗死:

少見，病變主要累及心室壁內(nèi)側1/3的心肌，并波及肉柱及乳頭肌，梗死灶常為多發(fā)、小梗死灶，梗死區(qū)不局限于某一支冠狀動脈供血區(qū)域，嚴重者病灶擴大融合形成環(huán)狀梗死。常有休克、心動過速、不適當?shù)捏w力活動等作為發(fā)病誘因。ECG上一般無病理性Q波。心肌梗死的類型第三十二頁，共51頁。

(2)透壁性心肌梗死:也稱區(qū)域性心肌梗死，多見，病變部位與閉塞的冠狀動脈支供血區(qū)一致，病灶較大。累及心室壁全層或未累及全層但已深達室壁的2/3

。部位：左前降支供血區(qū)（左室前壁、心尖部、室間隔前2/3區(qū)域）約占50％。其次，25%MI發(fā)生于右冠狀動脈供血區(qū)，此型MI常有相應的一支冠狀動脈病變突出，并常有動脈痙攣。第三十三頁，共51頁。MI屬貧血性梗死，其形態(tài)變化是一個動態(tài)演變過程：1）梗死后6h內(nèi)，肉眼無變化；

2）6h后，梗死灶呈蒼白色；

3）8~9h后呈土黃色，光鏡下：心肌纖維早期凝固性壞死、核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀。

4）4d后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶，光鏡下：該帶內(nèi)血管充血、出血，有較多N浸潤。5）7d～2W，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，呈紅色；6）3W后，肉芽組織開始機化，逐漸形成瘢痕組織。心肌梗死的病理變化第三十四頁，共51頁。心肌梗死（大體標本）心肌梗死：室間隔可見大片心肌梗死，呈淺黃色（），周圍是紅色的出血反應帶（）心肌梗死：左室前壁及室間隔可見大范圍心肌梗死（）第三十五頁，共51頁。早期心肌梗死的病理變化早期心肌梗死灶，心肌細胞內(nèi)肌漿凝聚成紅染的團塊心肌纖維凝固性壞死、核消失，胞質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，少量中性粒細胞浸潤第三十六頁，共51頁。3～4天的心肌梗死：出現(xiàn)充血出血帶，鏡下可見血管充血、出血，有較多中性粒細胞浸潤。心肌纖維腫脹，細胞核消失。第三十七頁，共51頁。1~2W的心肌梗死：上面為殘留的正常心肌纖維，下面為大量的巨噬細胞和毛細血管第三十八頁，共51頁。心肌梗死的臨床生化檢測：心肌缺血壞死后，肌細胞膜通透性增加，肌紅蛋白及各種酶均進入血液1）30分鐘內(nèi)，心肌內(nèi)糖原減少或消失；2）6～12小時，肌紅蛋白出現(xiàn)峰值：3）24小時后，GOT、GPT、CPK、LDH達峰值。其中CPK（肌酸磷酸激酶）具有臨床診斷意義，對心肌梗死早期診斷具有重要參考價值。第三十九頁，共51頁。（3）合并癥：

1）心律失常：最常見的早期并發(fā)癥。

2）心力衰竭及休克：比較常見。

3）心臟破裂：最嚴重并發(fā)癥，約在MI兩個月內(nèi)發(fā)生。

4）室壁瘤：可繼發(fā)附壁血栓、乳頭肌功能不全、心律失常及左心衰竭。

5）急性心包炎和附壁血栓形成。

6）乳頭肌功能不全。第四十頁，共51頁。心肌梗死合并癥：心臟破裂第四十一頁，共51頁。心肌梗死合并癥：室壁瘤第四十二頁，共51頁。LiXuenongPapillarymusclerupture心肌梗死合并癥：乳頭肌功能不全第四十三頁，共51頁。三﹑心肌纖維化：

心肌慢性持續(xù)性缺血、缺氧、心肌細胞萎縮或脂肪變性，間質(zhì)反應性增生的結果。

鏡下：心肌間質(zhì)廣泛纖維化，形成瘢痕，心肌細胞萎縮，殘留的心肌細胞肥大肉眼心臟重量增加，心腔擴張，以左心室明顯，臨床出現(xiàn)心率失常及心力衰竭第四十四頁，共51頁。第四十五頁，共51頁。四﹑冠狀動脈性猝死

概念：猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡。冠狀動脈性猝死是心臟性猝死中最常見的一種。

較常見，多見于中年人，男女之比為5：1，有兩種情況：一是某種誘因所致，如飲酒、勞累等。二是夜間睡眠中發(fā)生。

主要是由于心肌急性缺血、缺氧造成局部電生理紊亂引起嚴重的心律失常所致。第四十六頁，共51頁。病史摘要患者，男，62歲，工人。因頭痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、語言不清3天入院。入院前1個多月感頭暈、頭痛、心慌，伴惡心、嘔吐，食欲明顯下降，服中藥后嘔吐停止。入院前3天上述癥狀加重，同時出現(xiàn)視物模糊，尿少、神志恍惚，