彌散性血管內(nèi)凝血第一頁，共38頁。優(yōu)選彌散性血管內(nèi)凝血第二頁，共38頁。概念：致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成凝血因子

血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性

出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙微血管病性溶血性貧血第三頁，共38頁。催化作用變化的方向磷脂表面階段血纖維形成Ca2+PF3ⅤCa2+ⅩⅡⅩⅡaⅩⅠaⅩⅠⅨaPF3ⅧCa2+ⅦⅢⅩⅩⅩaSKPKHMWKCa2+ⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅠaCa2+ⅡⅡaⅩⅢⅩⅢaⅩⅠ表面激活內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)（傳統(tǒng)通路）（選擇通路）血液凝固機(jī)制凝血旁路第四頁，共38頁。凝血過程三個階段：

內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶形成（ⅩaⅤPLCa2+

）反饋性加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化凝血酶生成誘導(dǎo)血小板的不可逆聚集激活Ⅻ、ⅩIII

激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性纖維蛋白生成第五頁，共38頁。DIC病因如內(nèi)毒素等Ⅻ

Ⅻa激肽釋放酶原纖溶酶激肽釋放酶激肽原激肽低血壓激肽的激活第六頁，共38頁。ⅫⅫaⅫf激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽原激肽纖溶酶原活纖溶酶原化素原活化素纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系第七頁，共38頁。凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開始）3.旁路途徑1.完整的血管內(nèi)皮；

2.血流速度相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量第八頁，共38頁。DIC的本質(zhì)是什么？凝血功能異常

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血第九頁，共38頁。DIC的病因一、急性感染1.細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。第十頁，共38頁。

三、婦產(chǎn)科疾病

羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)四、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤、白血病五、休克及其他腎小球腎炎、肝硬化、大動脈瘤等二、大量組織損傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）第十一頁，共38頁。發(fā)病機(jī)制血管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個部分的改變足夠嚴(yán)重時，均有可能產(chǎn)生DIC第十二頁，共38頁。一、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活Ⅻ，啟動內(nèi)凝系統(tǒng)

啟動步驟：Ⅻ因子活化原因：異物入血，激活ⅫVEC損傷，膠原暴露，激活Ⅻ機(jī)制：

1）固相激活：因子Ⅻ與表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)接觸，其精氨酸上的胍基構(gòu)型改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活，稱為固相激活。（例如，內(nèi)毒素的脂多糖，體外的試管壁等）

2）液相激活：液相激活又稱酶性激活，Ⅻ和Ⅻa在激肽釋放酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成Ⅻa和碎片Ⅻf，稱液相激活。第十三頁，共38頁。

PKⅪ、HMW-KPKⅪ、HMW-KⅫ（Ⅻa)負(fù)電荷PKKKⅫa、ⅫfⅫ、Ⅻa（正反饋）第十四頁，共38頁。注：

細(xì)菌、病毒、螺旋體，持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗體復(fù)合物以及內(nèi)毒素在一定條件下均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。一方面暴露內(nèi)皮下膠原，激活內(nèi)凝途徑；另一方面內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露或表達(dá)組織因子，也同時啟動外凝途徑。第十五頁，共38頁。二、組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子入血，啟動外凝系統(tǒng)啟動步驟：組織因子（tissuefactor,TF）釋放,并與Ⅶ因子結(jié)合。原因：組織損傷釋放TFVEC損傷表達(dá)TF（感染等）組織因子（TF）：由263個氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白第十六頁，共38頁。

組織組織因子活性（μ/mg）

肝臟10

肌肉20

腦50

肺臟50

胎盤蛻膜2000為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生DIC？第十七頁，共38頁。常見于：1.產(chǎn)科意外：約占DIC病例的8.6~20%

見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等，其中羊水栓塞最為常見2.外科手術(shù)及外傷：約占12.7~15%

見于：胃、腸、腎臟、膽道等手術(shù)，大面積燒傷，擠壓綜合征3.腫瘤組織大量破壞：約占20~28.3%

多發(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主?？梢娪谇傲邢?、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫，以廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)DIC4.感染性疾病第十八頁，共38頁。機(jī)制：

ⅫaⅩaⅦⅦaTFCa2+ⅩⅩaⅨⅨa(+)(+)傳統(tǒng)通路選擇通路Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有無相差40000倍組織損傷第十九頁，共38頁。三、血小板被激活，血細(xì)胞大量破壞

1.血小板被激活血小板在凝血過程中的作用

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放

⑵激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。

原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制：血小板激活粘附，聚集，釋放第二十頁，共38頁。膠原vWF血小板GpⅠb→血小板黏附并被激活表達(dá)血小板膜糖蛋白→GpⅡb/Ⅲa+纖維蛋白原+GpⅡb/Ⅲa

（GpⅡb/Ⅲa)（搭橋作用，使血小板聚集）

血小板結(jié)構(gòu)血小板細(xì)胞骨架蛋白再構(gòu)筑表達(dá)“配體誘導(dǎo)的結(jié)合部位”（血小板扁平，伸展）→表面出現(xiàn)磷脂酰絲氨酸或肌醇磷脂→結(jié)合Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等（帶負(fù)電荷磷脂）→凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限→纖維蛋白網(wǎng)形成（網(wǎng)羅血細(xì)胞形成凝塊）→血塊回縮形成堅(jiān)固血栓（血小板中肌動蛋白收縮）

血小板在DIC中一般為繼發(fā)性作用第二十一頁，共38頁。

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血

2.紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘附聚集

RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促發(fā)凝血反應(yīng)第二十二頁，共38頁。

中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展

3.白細(xì)胞破壞中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)-------組織因子如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)TF第二十三頁，共38頁。四、促凝物質(zhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、鋸鱗蝰蛇毒等

ⅡⅡa2.急性壞死性胰腺炎：胰蛋白酶入血

ⅡⅡa

第二十四頁，共38頁。影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損吞噬及清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、其他促凝物質(zhì)清除纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物及內(nèi)毒素

如：內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素第二十五頁，共38頁。二、肝功能嚴(yán)重障礙合成凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、等合成具有抗凝和纖溶作用的物質(zhì)（PC、AT-Ⅲ、纖溶酶原）1.合成AT-Ⅲ、PC、纖溶酶原減少2.肝細(xì)胞滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質(zhì)三、血液的高凝狀態(tài)血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài)

第二十六頁，共38頁。1.妊娠⑴血小板及凝血因子↑（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）⑵抗凝及纖溶物↓（AT-Ⅲ、t-PA、u-PA）⑶來自胎盤的纖溶抑制物↑（纖溶酶原活化素抑制物PAI）注：纖溶酶原活化素包括

t-PA、u-PA①組織纖溶酶原激活物（t-PA）幾乎所有組織中都含有數(shù)量不等的t-PA，以子宮、肺、前列腺、卵巢、甲狀腺和淋巴結(jié)中的含量最高產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞合成功能：將纖溶酶原精561-纈562處肽鏈裂解，形成具有活性的纖溶酶。

滅活：肝臟

DIC時，常伴有繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活-----微血管中血栓形成，纖維蛋白沉積，致t-PA從內(nèi)皮細(xì)胞釋放第二十七頁，共38頁。②尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）

在尿中以一種前體存在（前尿激酶）

在尿中或在提取過程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽釋放酶分解為低分子量尿激酶和高分子量尿激酶

產(chǎn)生部位：泌尿生殖系上皮細(xì)胞

功能：與t-PA同，另與t-PA有協(xié)同激活纖溶作用

纖溶酶原活化劑抑制物（PAI）

產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞

功能：使t-PA活性降低

破壞途徑：APC、凝血酶均可中和PAI第二十八頁，共38頁。2.酸中毒⑴酸中毒→損傷VEC→啟動內(nèi)、外凝系統(tǒng)⑵當(dāng)PH值↓時：肝素抗凝活性↓凝血因子活性↑血液高凝血小板聚集性↑3.抗磷脂綜合征（APS）血清中存在APA（直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗體）⑴損傷血小板和內(nèi)皮C膜→帶負(fù)電荷磷脂暴露血液處于⑵抑制PC活化或抑制APC活性高凝狀態(tài)⑶使PS↓第二十九頁，共38頁。四、微循環(huán)障礙休克→MC障礙→血液淤滯→紅細(xì)胞聚集、血小板粘附酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷肝、腎血供↓→凝血、纖溶產(chǎn)物清除↓五、纖溶過度抑制

纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑→微血栓不易分解→促進(jìn)DIC的形成見于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用EACA、PAMBA第三十頁，共38頁。典型DIC的3個時期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶

微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間

血小板粘附性血小板，F(xiàn)bg凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板，F(xiàn)bg,FDP

，3P試驗(yàn)陽性凝血酶時間延長

急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉第三十一頁，共38頁。分型：急性1.按發(fā)生快慢分亞急性慢性2.按代償情況分：

失代償型代償型過度代償型-

凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成-

DIC程度急，重輕慢性,恢復(fù)期-

癥狀典型不明顯不典型實(shí)驗(yàn)室檢查凝血因子↓無明顯異常凝血因子↑

第三十二頁，共38頁。DIC時的病理變化出血、休克、器官功能障礙、貧血一、出血機(jī)制：1.凝血物質(zhì)的消耗2.纖溶系統(tǒng)繼發(fā)激活：（1）K激活纖溶酶（2）t-PA合成和釋放↑（3）纖溶酶降解Fb

第三十三頁，共38頁。3.纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的纖維肽A、纖維肽B和X、Y、D、E及二聚體、多聚