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文檔簡介
第六節(jié)急性腎衰竭〔acuterenalfailure,ARF〕
1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療
2、熟悉急性腎衰竭的病因分類
3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防講授目的和要求概述定義急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)〔幾小時至幾周〕內(nèi)突然降低而出現(xiàn)的臨床綜合征。廣義急性腎衰竭:①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭:急性腎小管壞死〔acutetubularnecrosis,ATN〕
分類
1、腎前性急性腎衰:腎臟血液灌注急劇減少,腎臟本身無器質(zhì)性病變常見原因:(1)血容量缺乏(2)心輸出量減少〔充血性心衰)(3)肝腎綜合征(4)血管床容量的擴(kuò)張(過敏性休克)
病因2、腎性急性腎衰竭常見病因及
占腎性ARF的%
急性尿路梗阻常見原因:輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性,如及時解除梗阻,腎功能可恢復(fù)3、腎后性急性腎衰竭
腎增大而質(zhì)軟,剖面見髓質(zhì)呈暗紅色,皮質(zhì)腫脹,因缺血而呈蒼白色ATN病理改變?nèi)庋塾^:病理ATN病理改變光鏡:
腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死,從基底膜上脫落,腎小管管腔管型堵塞(一)起始期
遭受導(dǎo)致ATN的病因:低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等,但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷此階段ARF是可以預(yù)防的臨床表現(xiàn)
典型為7~14天,也可短至幾天,長至4~6周出現(xiàn)少尿,尿量在400ml/d以下
(二)維持期消化系統(tǒng)惡心,嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難,憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓,心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙,抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)70%1、ARF臨床表現(xiàn)〔1〕氮質(zhì)血癥ARF,尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增高
嘔吐、腹瀉、昏迷2、ARF代謝紊亂a體內(nèi)分解代謝↑,酸性代謝產(chǎn)物生成↑b尿少,酸性物質(zhì)排出↓c腎臟排酸保堿能力↓
具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn),酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng),并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生〔2〕代謝性酸中毒
少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥,少尿期一周內(nèi)主要死因原因:a.鉀排出減少b.組織損傷,細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉時,遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少〔3〕高鉀血癥
及時正確的治療,腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù),出現(xiàn)多尿,晝夜排尿3~5L但在多尿期的早期,因GFR仍↓,因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥;在后期,因尿量明顯增多,可伴脫水、低鉀、低鈉(三)恢復(fù)期
〔一〕血液檢查
〔1〕輕、中度貧血〔2〕血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升,血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L〔3〕血清鉀≥5.5mmol/L〔4〕血pH值<7.35〔5〕血碳酸氫根<20mmol/L實驗室檢查尿蛋白+~++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低,多<1.015尿滲透濃度<350mmol/L尿鈉增高,20~60mmol/L〔二〕尿液檢查尿路超聲
對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助
KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影〔三〕影像學(xué)檢查〔四〕腎活檢重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后,沒有明確致病原因〔腎缺血或腎毒素〕的腎性ARF都有腎活檢指征急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):
血肌酐絕對值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24~72小時內(nèi)血肌酐值相對增加25%~100%診斷與鑒別診斷急性腎小管壞死:原發(fā)病因〔腎缺血、腎毒素〕腎功能進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查*積極治療原發(fā)病,消除導(dǎo)致或加重ARF的因素*快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量,維持足夠的有效循環(huán)血量*防止和糾正低灌注狀態(tài),防止使用腎毒性藥物〔一〕糾正可逆的病因,預(yù)防額外的損傷治療〔二〕維持體液平衡補(bǔ)液量=顯性失液量+非顯性失液量-內(nèi)生水量估算:進(jìn)液量=尿量+500ml〔三〕飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為0.8g/〔kg·d〕盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量〔四〕高鉀血癥
高鉀血癥>6.5mmol/Ll0%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV5%碳酸氫鈉100mlivdrip50%葡萄糖50ml+胰島素6-12u靜注或口服離子交換樹脂透析〔八〕透析療法
透析方式:間歇性血液透析〔IHD〕腹膜透析〔PD〕連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕緊急透析指征:〔1〕藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)〔2〕藥物不能控制的水潴留、少尿
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