危重患者營養(yǎng)支持〔一〕廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2021二十世紀(jì)重癥醫(yī)學(xué)的重要成就臨床營養(yǎng)支持的開展1968年Dudrick與Wilmore創(chuàng)用靜脈營養(yǎng)后，解決了腸道功能發(fā)生障礙時無適合途徑供給營養(yǎng)的難題,帶動了營養(yǎng)支持的開展；40多年來，營養(yǎng)供給的方法、制劑與根底理論都在不斷地改進(jìn),對臨床疾病的代謝改變也都有深入的研究,使臨床營養(yǎng)支持的理論、策略都有很大進(jìn)步；2006年,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推出了“危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見〞,并進(jìn)行相應(yīng)推廣教育。臨床營養(yǎng)支持的開展早期臨床營養(yǎng)支持：側(cè)重于對熱卡和多種根本營養(yǎng)素的補充；現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持：超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡〞的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持開展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)〞的重要作用；目前建議將臨床營養(yǎng)支持改稱“營養(yǎng)治療〞，包括三個方面：臨床營養(yǎng)支持的開展住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%臨床營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素影響重癥患者的預(yù)后；及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后；不當(dāng)〔如延遲、過多〕的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致累積能量負(fù)平衡的加重，從而影響患者的預(yù)后。在應(yīng)激狀態(tài)下，危重病人體內(nèi)的分解代謝與合成代謝仍然是共存的，只是打破了既往生理狀態(tài)下的平衡，主要表現(xiàn)為分解代謝明顯高于合成代謝，出現(xiàn)了伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖、脂肪的發(fā)動和分解加速、骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗、每日氮喪失可高達(dá)15-30g/d，相當(dāng)于蛋白質(zhì)約90-180g/d，導(dǎo)致嚴(yán)重的能量與營養(yǎng)的負(fù)平衡，進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的迅速下降，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，生理功能受損。危重疾病狀態(tài)下營養(yǎng)與代謝改變能量代謝障礙肝細(xì)胞有氧代謝障礙：導(dǎo)致葡糖糖的有氧氧化障礙，血乳酸與丙酮酸增高，乙酰乙酸與B羥丁酸降低；高血糖和糖利用障礙胰島素抵抗現(xiàn)象；機體得不到足夠外源性能量供給，肝糖原迅速分解消耗；糖異生明顯增強：血糖明顯增高。脂肪代謝紊亂急性期，脂肪發(fā)動加速，酮體生成相對受到抑制；脂肪酸分解受到抑制，脂肪凈合成增加；甘油三酯去除率降低，自發(fā)性的高脂血癥成為明顯特征。蛋白質(zhì)分解

出現(xiàn)明顯負(fù)氮平衡，機體能量消耗依賴于肌肉蛋白及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的大量分解，骨骼肌迅速萎縮；急性期蛋白合成在早期顯著增加，但總體凈蛋白合成降低；支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值明顯下降。胃腸道功能改變胃腸動力障礙；消化腺分泌功能受抑制；應(yīng)激性潰瘍；腸道菌群失調(diào)，屏障功能障礙，腸道細(xì)菌移位，SIRS,MODS。營養(yǎng)不良的評估方法

病史：飲食習(xí)慣，酗酒，體重變化；人體測量：身高、體重、理想體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂圍、握力及肌肉飽滿度；實驗室檢測：白蛋白，膽固醇，甘油三酯，血紅蛋白，淋巴細(xì)胞計數(shù)；氮平衡：氮平衡=氮攝入(g)-氮生成(g)或=[蛋白質(zhì)攝入(g)/6.25]-氮生成；免疫功能評價：T細(xì)胞功能測定等。營養(yǎng)不良類型及診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：內(nèi)臟蛋白含量與免疫機能降低，人體測量正常，見于急性，以往營養(yǎng)狀況良好病人；蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：人體測量異常，但血清蛋白維持正常，見于慢性消耗；混合型營養(yǎng)不良：嚴(yán)重的危及生命的營養(yǎng)不良，骨骼肌、脂肪、內(nèi)臟蛋白均明顯減少，多器官功能受損，感染發(fā)生率高。營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)支持的病人〔危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……〕，營養(yǎng)支持成為一些疾病的主要治療手段，理應(yīng)與其他治療同等重要，應(yīng)及時或提前給予；及時補充優(yōu)于事后糾正危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；糾正已存在的營養(yǎng)不良,阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)-熱量的消耗,調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)(包括液體和電解質(zhì)),減少并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院日；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉(zhuǎn)歸。危重癥患者營養(yǎng)支持原那么維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；控制應(yīng)激性高血糖：應(yīng)激性高血糖是ICU患者普遍存在的問題，任何形式的營養(yǎng)支持均應(yīng)配合使用胰島素控制血糖，嚴(yán)格控制血糖水平(6.11～8.13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預(yù)后；合理的能量供給：實現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障；不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機械通氣時間與住ICU及住院時間，最終增加病死率與醫(yī)療費用。危重癥患者營養(yǎng)支持的時機原那么：經(jīng)過早期有效復(fù)蘇〔特別是容量復(fù)蘇〕與血流動力學(xué)根本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持〔呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境紊亂根本糾正后〕；時間：一般在有效復(fù)蘇與初期治療24-48小時后可考慮開始。危重癥患者不宜營養(yǎng)支持的情況復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定、特別是容量復(fù)蘇尚不充分時；存在嚴(yán)重的代謝紊亂如應(yīng)激性高血糖尚未得到有效控制，嚴(yán)重酸中毒等；存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥未予腎替代治療的患者，不當(dāng)應(yīng)用將使器官功能障礙加重甚至衰竭。營養(yǎng)支持途徑與選擇原那么腸外營養(yǎng)支持：parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持：enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑。由于對營養(yǎng)作用認(rèn)識的加深、營養(yǎng)制劑的改進(jìn)和對機體代謝改變的了解,營養(yǎng)供給的途徑也在改變:營養(yǎng)支持的選擇金標(biāo)準(zhǔn)約以每10年為一階段出現(xiàn)一次改變：20世紀(jì)70年代：當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時,首選靜脈營養(yǎng)；20世紀(jì)80年代：當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時,首選周圍靜脈營養(yǎng)；20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功能,且能平安使用時,使用它；當(dāng)前：應(yīng)用全營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng),必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。營養(yǎng)支持途徑的選擇原那么只要胃腸道功能存在或局部存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮或聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。能量代謝與能量需要能量的產(chǎn)生來自于：碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。能量代謝中消耗氧氣并產(chǎn)生二氧化碳。通過估算和測定每日根底能量消耗〔BEE〕來評價估計機體的能量需求。能量需要量確實定25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式：測定根底代謝率間接能量測定儀過度喂養(yǎng)的危害危重癥患者能量供給認(rèn)識許多營養(yǎng)支持的不良影響來自于過度喂養(yǎng)與高血糖；早期采取允許性低熱卡原那么；控制營養(yǎng)治療中的高血糖；兼顧患者臟器功能狀況、需求與耐受。營養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用中存在的常見問題營養(yǎng)素供給缺乏或不當(dāng);營養(yǎng)素供給過多(過度營養(yǎng)同樣有害)；將白蛋白作為氮源;偏重腸外營養(yǎng)而無視了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性；由營養(yǎng)支持帶來的并發(fā)癥的處理。來自循證醫(yī)學(xué)的建議推薦意見：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持?！睠級〕推薦意見：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始?！睟級〕推薦意見：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。〔E級〕來自循證醫(yī)學(xué)的建議推薦意見：重癥病人急性