PICC導(dǎo)管堵塞的護(hù)理進(jìn)展經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管

peripherallyinsertedcentralatheter〔PICC〕PICC導(dǎo)管堵塞已是PICC置管后主要的并發(fā)癥之一[1]

導(dǎo)管堵塞的判斷表現(xiàn)：*輸液速度減慢或停止*靜脈推注時(shí)阻力大或無(wú)法推注*抽不出回血[2][3]病癥：*穿刺部位滲液*置管肢體局部潮紅、腫脹,遠(yuǎn)端可出現(xiàn)血循環(huán)障礙*假設(shè)堵塞導(dǎo)管的血凝塊脫落發(fā)生栓塞，可出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)[4]導(dǎo)管堵塞的判斷導(dǎo)管在接觸血液后形成纖維蛋白,纖維蛋白在導(dǎo)管頭部形成一個(gè)囊,即纖維蛋白鞘，導(dǎo)致了回抽性堵塞。[5]通過(guò)熒光造影可確定導(dǎo)管鞘套的存在[6]利用壓力傳感器測(cè)量導(dǎo)管腔內(nèi)壓力，可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)局部堵管[7]對(duì)于血栓形成造成的導(dǎo)管堵塞，可通過(guò)靜脈造影、彩色多普勒超聲檢測(cè)等證實(shí)[8]導(dǎo)管堵塞的發(fā)生狀況王秀榮等[9]統(tǒng)計(jì)了640例PICC置管患者，發(fā)現(xiàn)在置管后3～131天，有130例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率21.3%,位居并發(fā)癥發(fā)生率之首周雪貞等[2]研究顯示，104例PICC置管的兒童中，有32例并發(fā)導(dǎo)管堵塞，發(fā)生時(shí)間5～148天，發(fā)生率30.76%,占并發(fā)癥發(fā)生率的50%梁海華等[5]研究說(shuō)明，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加導(dǎo)管堵塞的原因血栓性堵塞非血栓性堵塞[3][5]

導(dǎo)管堵塞的原因?qū)Ч苎ā睬粌?nèi)〕血栓性堵塞所置導(dǎo)管的靜脈血栓〔腔外〕輸注高營(yíng)養(yǎng)溶液非血栓性堵塞甘露醇引起晶化堵塞使用非配伍藥物未徹底沖管*輸液更換藥物不及時(shí),未及時(shí)封管或封管方法不對(duì)[10]*劇烈咳嗽致使血液返流至導(dǎo)管[3]*導(dǎo)管末端未到達(dá)上腔靜脈[11]*采血后沖管不徹底[3]*導(dǎo)管透明敷貼固定不良，使導(dǎo)管打折、受壓,連接處松脫，未及時(shí)采用正確方法通管、封管[4]導(dǎo)管堵塞的原因?qū)Ч苎ǎ骸睬粌?nèi)〕導(dǎo)管堵塞的原因*血液高凝狀態(tài)靜脈血栓：*血管內(nèi)皮的損傷〔腔外〕*靜脈血流淤滯導(dǎo)管堵塞的原因

*輸注高營(yíng)養(yǎng)溶液非血栓性堵塞：*甘露醇引起晶化堵塞[13]

*使用非配伍藥物時(shí)未徹底用生理鹽水沖管[10]

導(dǎo)管堵塞的預(yù)防關(guān)鍵：

*加強(qiáng)人員培訓(xùn)

*成立導(dǎo)管穿刺小組

*成立導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)控小組導(dǎo)管堵塞的預(yù)防導(dǎo)管的選擇及置管過(guò)程本卷須知導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管堵塞的藥物防治預(yù)防導(dǎo)管堵塞的健康宣教導(dǎo)管堵塞的預(yù)防--導(dǎo)管的選擇及置管帶閥導(dǎo)管組的堵塞率低于普通導(dǎo)管組堵管率。[3]并盡可能選擇小型號(hào)、良好材料的導(dǎo)管穿刺過(guò)程中，要撫慰關(guān)心病人，使患者盡量放松盡可能選擇貴要靜脈。[15]穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，送管時(shí)不要過(guò)快過(guò)猛，要密切觀察患者的變化，如前進(jìn)中有阻力時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整手臂的方向及高度穿刺成功后立即沖管，預(yù)防管腔內(nèi)血栓形成。[15]導(dǎo)管堵塞的預(yù)防導(dǎo)管的選擇及置管過(guò)程本卷須知導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管堵塞的藥物防治預(yù)防導(dǎo)管堵塞的健康宣教導(dǎo)管堵塞的預(yù)防--導(dǎo)管的維護(hù)

輸液時(shí)要加強(qiáng)巡視，防止血液返流入導(dǎo)管。[5]

對(duì)血液粘度高、劇烈咳嗽以及便秘、導(dǎo)管腔較細(xì)輸液不暢者,最好使用輸液泵。[16]

留置期間應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)皮膚情況，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適感。[15]

導(dǎo)管堵塞的預(yù)防--導(dǎo)管的維護(hù)靜脈用藥前后，應(yīng)采用10-20ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管。如導(dǎo)管接頭是肝素帽，那么在注射最后0.5-1.0ml時(shí),邊推活塞邊撤注射器，以到達(dá)正壓封管。[15]對(duì)于不輸液的患者，應(yīng)每7天用肝素鹽水〔濃度為25U／m1[17]〕或生理鹽水脈沖式?jīng)_管和正壓封管使用CLC2000TM型的可來(lái)福輸液接頭。[18]封管期間，如置管側(cè)肢體受壓過(guò)久，引起血液返流，要追加封管1次。[19]導(dǎo)管堵塞的預(yù)防--導(dǎo)管的維護(hù)

在高濃度、高滲性、高PH值等藥物后及輸血前后，應(yīng)及時(shí)沖管。[17]或加量封管[13]沖管時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的外露局部[20]連續(xù)輸注高營(yíng)養(yǎng)液〔包括血制品〕或甘露醇超過(guò)2周后，每周應(yīng)使用0.1mmol/L的碳酸氫鈉2mL沖洗管腔1次。[21]導(dǎo)管堵塞的預(yù)防--導(dǎo)管的維護(hù)

嚴(yán)格遵守藥物配伍禁忌，即在配制各種藥物時(shí),推注不同的藥物之間，以及輸注兩瓶藥物之間，必要時(shí)間隙輸注生理鹽水[13][20]血栓高危者，輸液結(jié)束拔管時(shí),先回抽血2ml，再封管[12]4Fr以下、腸外營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)管，不宜經(jīng)導(dǎo)管輸血、抽血。[22]如果采血后沖洗導(dǎo)管及時(shí)、徹底〔肝素帽及延長(zhǎng)管內(nèi)不留血液〕也可用PICC采血[23]導(dǎo)管堵塞的預(yù)防導(dǎo)管的選擇及置管過(guò)程本卷須知導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管堵塞的藥物防治預(yù)防導(dǎo)管堵塞的健康宣教導(dǎo)管堵塞的預(yù)防--藥物防治

惡性腫瘤患者無(wú)出血傾向、血粘稠度高者,可口服阿斯匹林、丹參等，靜滴香丹針劑。[24][25]小劑量華法令可以使PICC置管的靜脈血栓發(fā)生率從38%降到10%。[24]長(zhǎng)期留置〔或高血粘〕PICC導(dǎo)管的老年病人，使用低分子肝素5000單位，Q12h皮下注射[13]導(dǎo)管堵塞的預(yù)防導(dǎo)管的選擇及置管過(guò)程本卷須知導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管堵塞的藥物防治預(yù)防導(dǎo)管堵塞的健康宣教導(dǎo)管堵塞的預(yù)防--健康宣教

置管側(cè)肢體可適度活動(dòng),如做握-松拳動(dòng)作防止做過(guò)度外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),防止負(fù)重洗澡時(shí)可用保鮮膜將外露局部包裹好盡量防止在輸液等長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體應(yīng)每隔7天進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫，外露導(dǎo)管回血，導(dǎo)管脫出，透明敷貼受濕，以及置管側(cè)肢體腫脹、疼痛等不適感覺(jué)時(shí)，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診導(dǎo)管堵塞的處理原那么:*切忌用力推注或沖管*應(yīng)尋找原因予以恰當(dāng)?shù)奶幚韺?dǎo)管堵塞的處理

首先應(yīng)檢查體外因素和體位,如解除導(dǎo)管扭曲打折即可解除堵塞。[3]

血栓性導(dǎo)管堵塞也通常發(fā)生于導(dǎo)管的體內(nèi)末端，此時(shí)可采用肝素或尿激酶進(jìn)行負(fù)壓溶栓用尿激酶處理導(dǎo)管阻塞，成功率可達(dá)68％。[14]脂肪乳劑引起的阻塞，可選擇7O％的乙醇。[26]

導(dǎo)管堵塞的處理如出現(xiàn)輸液不暢時(shí),先用10ml注射器輕輕地回抽,將凝塊抽出，再回抽2ml血液，然后進(jìn)行20ml肝素鈉稀釋液脈沖式?jīng)_管正壓封管。[10]抽不出回血時(shí)，那么注入5ml-10ml(125U/ml)肝素鈉稀釋液,夾管20分鐘進(jìn)行溶栓，復(fù)通后再進(jìn)行以上〔回抽血-封管〕的處理。[1]導(dǎo)管堵塞的處理如肝素鈉通管失敗，或?qū)Ч芡耆氯麜r(shí)，應(yīng)盡快采用5000IU/ml尿激酶負(fù)壓溶栓導(dǎo)管末端連接預(yù)沖好的三通,直臂接尿激酶溶液,側(cè)臂接20ml空注射器,注射器活塞回抽3-5ml,導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使尿激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管腔內(nèi)0.5ml,15分鐘后回抽出導(dǎo)管中的藥物和溶開(kāi)的血凝塊,再用20ml鹽水沖洗導(dǎo)管。[27]假設(shè)上述操作一次未成功,可重復(fù)幾次假設(shè)疑心是脂質(zhì)沉積物堵塞,可用70%酒精灌注1ml并保存1小時(shí),操作同上導(dǎo)管通暢后，回抽5ml血后，再進(jìn)行一次脈沖式正壓封管，以確認(rèn)導(dǎo)管通暢。[27]導(dǎo)管堵塞的處理采用導(dǎo)管原地置換的方法。[28]近來(lái)國(guó)外已研制出微型導(dǎo)管刷，目前已在臨床試用。[29]如導(dǎo)管堵塞無(wú)法復(fù)通,那么在其他外周靜脈建立通道進(jìn)行全身溶栓假設(shè)溶栓治療失敗，應(yīng)予以拔管。[4]參考文獻(xiàn)11袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19〔2〕：178-179.12刁永書(shū)，李虹，許輝瓊，等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21〔6B〕：3-5.13蘇丹.PICC導(dǎo)管堵塞的因素及預(yù)防.中華醫(yī)學(xué)叢書(shū)，2003，3〔6〕：60-61.14HofferEK，BorsaJ，SantulliP，eta1．Prospectiverandomizedcomparisonofvalvedversusnonvalvedperipherallyinsertedcentralveincatheters．AmJRoentgenol，1999，173(5)：1393—1398．15王兵，左麗宏，楊變紅，等。惡性腫瘤患者行PICC置管并發(fā)靜脈血栓形成的原因初探.中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2004，18〔6〕：38-39.16黃紅健，彭南海，柏屏.經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管的臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20〔10A〕：73-74.17徐潤(rùn)華，陳立．靜脈治療護(hù)理指南[C]，中華護(hù)理學(xué)會(huì)，2003．18．18楊相梅，張秀麗，鄭建平．CLC2000TM預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞的發(fā)生〔J〕．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(7)：4619沈建英,呼濱.經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用探討[J].中華護(hù)理雜志，2001,36(10):785-786.20樓曉芳，呂華，李忠麗，等.NICU中PICC導(dǎo)管非正常拔管原因分析.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19〔9〕：776-777.21陳冬利,王為忠,王俊義.中心靜脈導(dǎo)管插管及其管理[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2002,9(1):21-25.22KamalaF，BooNY，CheahFC，eta1．Randomizedcontrolledtrialofheparinforpreventionofblockageofperipherallyinsertedcentralcathetersinneonates．AetaPaediatr，22，91(12)：1350-1356．23王鳳，鄭春輝，周希環(huán)，等.PICC采血標(biāo)本再探.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20〔8〕：12-13.24MurrayR,AschMD.Venousaccess:options,approachesandissues.CanAssocRadiolJ,2001,52(3):153-164.25唐錫軍，熊文生.PICC管輸液過(guò)程中存在的問(wèn)題和中西醫(yī)防范措施.湖南中醫(yī)雜志，2004，20〔5〕：46-47.26LoughranSC，BorzattaM．Peripherallyinsertedcentralcatheters