急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎個(gè)案護(hù)理一、前言急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎是一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的心臟疾病，它對(duì)患者的心臟功能和生活質(zhì)量有著極大的影響。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知護(hù)理工作在患者治療過(guò)程中的重要性。通過(guò)對(duì)每一個(gè)病例的精心護(hù)理，我們致力于幫助患者緩解癥狀、控制病情發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，盡可能減少疾病對(duì)患者身體和心理造成的傷害。本次護(hù)理查房將圍繞一位急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎患者展開(kāi)，分享我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。二、病例介紹患者李某，男性，15歲，因反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛2周入院?；颊哂?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃-39℃之間，伴有寒戰(zhàn)，同時(shí)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，疼痛時(shí)活動(dòng)受限。在當(dāng)?shù)卦\所按“感冒”治療效果不佳，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎”收入院。入院查體：體溫38.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神欠佳。雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，可見(jiàn)膿性分泌物。心臟聽(tīng)診：心尖部可聞及Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。關(guān)節(jié)檢查：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紅腫，壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%。血沉60mm/h，C反應(yīng)蛋白50mg/L?？规溓蚓苎亍癘”（ASO）1200U/ml。心臟超聲提示：二尖瓣輕度增厚，回聲增強(qiáng)，可見(jiàn)細(xì)小贅生物附著。三、護(hù)理評(píng)估1.健康史：患者近期有上呼吸道感染病史，這與急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的發(fā)病密切相關(guān)。了解到患者平時(shí)生活習(xí)慣良好，但衛(wèi)生意識(shí)有待提高，可能增加了感染鏈球菌的風(fēng)險(xiǎn)。2.身體狀況-發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱已2周，體溫波動(dòng)較大，發(fā)熱不僅消耗患者體力，還可能導(dǎo)致其他并發(fā)癥，如驚厥等，需要密切觀察體溫變化及伴隨癥狀。-關(guān)節(jié)疼痛：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)游走性疼痛，影響患者活動(dòng)，導(dǎo)致行走困難，生活自理能力下降。疼痛程度的評(píng)估對(duì)于采取有效的止痛措施至關(guān)重要。-心臟受累：心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心尖部有雜音，心臟超聲提示二尖瓣有贅生物，提示心臟功能可能受到影響，需要進(jìn)一步觀察心臟功能變化，如心率、心律、呼吸困難等癥狀。3.心理社會(huì)狀況：患者為青少年，正處于學(xué)習(xí)階段，患病后擔(dān)心學(xué)業(yè)受到影響，同時(shí)對(duì)疾病的預(yù)后存在恐懼心理。其父母對(duì)疾病了解甚少，表現(xiàn)出焦慮和擔(dān)憂(yōu)，這也會(huì)影響患者的心理狀態(tài)。四、護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高：與風(fēng)濕熱活動(dòng)有關(guān)。2.疼痛：關(guān)節(jié)疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及學(xué)業(yè)有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎：與心臟瓣膜受損有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.體溫過(guò)高-護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常，發(fā)熱期間無(wú)驚厥等并發(fā)癥發(fā)生。-護(hù)理措施-病情觀察：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，觀察熱型及伴隨癥狀，準(zhǔn)確記錄。如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。-環(huán)境調(diào)整：保持病房溫度適宜，一般在18℃-22℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。-補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水，每日攝入量不少于2000ml，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，防止脫水。-用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素及抗風(fēng)濕藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用青霉素時(shí)，注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。2.疼痛：關(guān)節(jié)疼痛-護(hù)理目標(biāo)：患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。-護(hù)理措施-休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，疼痛關(guān)節(jié)給予適當(dāng)制動(dòng)，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹和疼痛。-疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛程度，每2小時(shí)評(píng)估一次，根據(jù)疼痛程度調(diào)整護(hù)理措施。-物理止痛：對(duì)于輕度疼痛，可通過(guò)局部熱敷、按摩等方法緩解疼痛。熱敷溫度一般控制在40℃-50℃，每次15-20分鐘。-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬等，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。3.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施-心理支持：主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心想法和擔(dān)憂(yōu)，給予關(guān)心和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知，消除恐懼心理。-鼓勵(lì)家屬陪伴：安排家屬陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。-提供娛樂(lè)活動(dòng)：根據(jù)患者的興趣愛(ài)好，在病房?jī)?nèi)適當(dāng)安排一些娛樂(lè)活動(dòng)，如下棋、聽(tīng)音樂(lè)等，分散患者注意力，緩解焦慮情緒。4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎-護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。-護(hù)理措施-病情觀察：密切觀察患者生命體征、心率、心律、呼吸困難等癥狀，以及有無(wú)水腫、肝脾腫大等心力衰竭的表現(xiàn)。每天測(cè)量體重，觀察水腫變化。-休息與活動(dòng)：根據(jù)患者心功能情況，合理安排休息與活動(dòng)。心功能Ⅰ級(jí)患者可適當(dāng)活動(dòng)，心功能Ⅱ級(jí)患者限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間，心功能Ⅲ級(jí)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。-飲食護(hù)理：給予低鹽、高蛋白、易消化飲食，控制液體攝入量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。-預(yù)防感染：加強(qiáng)病房管理，保持病房清潔衛(wèi)生，定期通風(fēng)消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止交叉感染。避免患者到人多擁擠的地方，預(yù)防呼吸道感染。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.心力衰竭-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、水腫等癥狀。若患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，提示可能發(fā)生心力衰竭，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。-護(hù)理措施：一旦發(fā)生心力衰竭，協(xié)助患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。給予高流量吸氧，6-8L/min，并在濕化瓶中加入20%-30%酒精，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，改善通氣。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。嚴(yán)格控制輸液速度和量，一般每分鐘不超過(guò)20-30滴。2.感染性心內(nèi)膜炎-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害等癥狀。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血培養(yǎng)等指標(biāo)，了解有無(wú)感染及病原菌情況。-護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予足量、有效的抗生素治療，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持皮膚清潔，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口，預(yù)防口腔感染。密切觀察病情變化，如出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，讓他們了解疾病的全貌，提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平。2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。根據(jù)心功能恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，但要注意勞逸結(jié)合。3.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，給予低鹽、高蛋白、易消化飲食。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。4.用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，囑患者按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥。5.預(yù)防感染教育：向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)他們注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔。避免到人多擁擠、通風(fēng)不良的地方，預(yù)防呼吸道感染。如有感染跡象，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。6.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，一般每1-3個(gè)月復(fù)查一次血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素“O”、心臟超聲等指標(biāo)，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)這位急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎患者的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到全面、細(xì)致的護(hù)理對(duì)于患者康復(fù)的重要性。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察患者的病情變化，針對(duì)不同的護(hù)理診斷采取了有效的護(hù)理措施，使患者的體溫得到控制，關(guān)節(jié)疼痛緩解，焦慮情緒減輕，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，通過(guò)健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力，為患者的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)風(fēng)濕性疾病