搶救記錄管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)搶救記錄的管理，規(guī)范搶救記錄的書寫、保存及使用，確保搶救工作的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司/組織內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員在搶救患者過(guò)程中形成的搶救記錄的管理。（三）定義1.搶救記錄：指在對(duì)急危重癥患者進(jìn)行搶救過(guò)程中，由參與搶救的醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情變化、搶救措施、用藥情況、醫(yī)護(hù)人員簽名等內(nèi)容的醫(yī)療文書。2.搶救：指對(duì)急危重癥患者采取的緊急醫(yī)療救治措施，以挽救患者生命、改善患者病情。（四）管理職責(zé)1.醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)制定、修訂和完善搶救記錄管理辦法，并監(jiān)督實(shí)施。定期對(duì)各科室搶救記錄的書寫質(zhì)量、保存情況等進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。協(xié)調(diào)解決搶救記錄管理工作中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。2.科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行搶救記錄管理辦法，確保本科室搶救記錄的書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。對(duì)本科室搶救記錄的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。3.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照本辦法及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范書寫搶救記錄，確保記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。妥善保管本人書寫的搶救記錄，不得擅自修改、銷毀。二、搶救記錄的書寫規(guī)范（一）基本要求1.搶救記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰，工整規(guī)范，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，層次分明，能夠反映搶救過(guò)程的全貌。3.記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，采用24小時(shí)制。（二）書寫內(nèi)容1.患者基本信息包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、過(guò)敏史等。2.病情變化詳細(xì)記錄患者入院時(shí)的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、意識(shí)狀態(tài)、主要癥狀和體征等。記錄搶救過(guò)程中患者病情的動(dòng)態(tài)變化，如生命體征的波動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)的改變、新出現(xiàn)的癥狀和體征等。3.搶救措施記錄實(shí)施的各項(xiàng)搶救措施，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、使用血管活性藥物等的具體時(shí)間、操作方法、用藥劑量及用藥途徑等。對(duì)采取的特殊搶救措施，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明其目的、依據(jù)及效果評(píng)估。4.用藥情況記錄使用的所有藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑及藥物不良反應(yīng)等。對(duì)新藥或特殊藥物的使用，應(yīng)注明使用原因、藥物來(lái)源及使用后的觀察情況。5.醫(yī)護(hù)人員簽名參與搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救記錄上簽名，包括醫(yī)生、護(hù)士等。簽名應(yīng)清晰可辨，注明職務(wù)或職稱。（三）書寫時(shí)限1.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.補(bǔ)記的搶救記錄應(yīng)注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時(shí)間。三、搶救記錄的審核與修改（一）審核1.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員書寫的搶救記錄進(jìn)行審核，確保記錄內(nèi)容符合要求。2.審核內(nèi)容包括記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給書寫人員，并督促其進(jìn)行修改。（二）修改1.醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)自己書寫的搶救記錄存在錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改。修改時(shí)應(yīng)遵循本辦法中關(guān)于書寫規(guī)范的要求，確保修改后的記錄清晰、準(zhǔn)確。2.如需他人修改搶救記錄，應(yīng)由書寫人員本人在修改處簽名并注明修改日期。嚴(yán)禁非書寫人員擅自修改他人的搶救記錄。四、搶救記錄的保存與查閱（一）保存1.搶救記錄應(yīng)作為病歷的重要組成部分，按照病歷保存的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善保存。2.紙質(zhì)搶救記錄應(yīng)存放在病歷檔案中，按照病歷編號(hào)順序排列，便于查閱和管理。3.電子病歷系統(tǒng)中的搶救記錄應(yīng)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備上，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。（二）查閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱搶救記錄的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱人員不得擅自將搶救記錄帶出指定場(chǎng)所，不得泄露患者隱私。2.涉及司法案件需要查閱搶救記錄的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求辦理手續(xù)，并由醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)提供查閱服務(wù)。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療管理部門應(yīng)定期對(duì)各科室搶救記錄的管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括記錄的書寫質(zhì)量、保存情況、審核與修改情況、查閱登記情況等。2.監(jiān)督檢查可采用定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.將搶救記錄的管理情況納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，作為評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員工作業(yè)績(jī)的重要指標(biāo)之一。2.對(duì)搶救記錄書寫規(guī)范、管理到位的科室和個(gè)人，給予表彰和