新疆病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)新疆醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合新疆實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于新疆行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：病歷管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和保密性。2.質(zhì)量控制原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量控制制度，加強(qiáng)對(duì)病歷書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)的管理，提高病歷質(zhì)量。3.信息安全原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施，保障病歷信息的安全，防止病歷信息泄露、篡改和丟失。4.便民高效原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化病歷管理流程，提高服務(wù)效率，方便患者查詢、復(fù)印病歷資料。二、病歷的定義與分類（一）定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：是指患者在門（急）診就診時(shí)形成的病歷資料，包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等。2.住院病歷：是指患者在住院期間形成的病歷資料，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病歷的書寫與管理（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)由經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的權(quán)限和程序進(jìn)行，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。5.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）審核制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷審核制度，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。2.病歷審核應(yīng)當(dāng)由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等。3.審核人員應(yīng)當(dāng)對(duì)審核結(jié)果負(fù)責(zé)，并在病歷上簽署審核意見(jiàn)。發(fā)現(xiàn)病歷存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知病歷書寫人員進(jìn)行修改，并對(duì)修改情況進(jìn)行跟蹤檢查。（三）歸檔管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將病歷及時(shí)歸檔。歸檔病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序排列，整齊、完整地裝訂成冊(cè)。2.歸檔病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止病歷丟失、損壞和變質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷檔案室（庫(kù)），配備必要的檔案保管設(shè)施設(shè)備，確保病歷檔案的安全。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷借閱制度，嚴(yán)格借閱手續(xù)。因科研、教學(xué)等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并按照規(guī)定的期限歸還。借閱病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、復(fù)制病歷資料。四、病歷的查閱與復(fù)?。ㄒ唬┗颊卟殚喤c復(fù)印1.患者有權(quán)查閱、復(fù)印其本人的病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)印病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供便利，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提供。2.患者查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)安排專人陪同，并對(duì)查閱、復(fù)印的病歷資料進(jìn)行核對(duì)，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。3.患者查閱、復(fù)印病歷資料的費(fèi)用按照物價(jià)部門的規(guī)定收取。（二）家屬及代理人查閱與復(fù)印1.患者因病無(wú)法親自查閱、復(fù)印病歷資料的，可以由其家屬或者代理人代為查閱、復(fù)印。家屬或者代理人代為查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)提供患者的授權(quán)委托書、身份證明等相關(guān)證明材料。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)家屬或者代理人提供的證明材料進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，方可為其提供查閱、復(fù)印服務(wù)。（三）司法機(jī)關(guān)等查閱與復(fù)印1.司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具相關(guān)證明材料，并按照規(guī)定的程序辦理查閱、復(fù)印手續(xù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)的工作，按照要求提供病歷資料，并對(duì)查閱、復(fù)印的病歷資料進(jìn)行登記。五、病歷的封存與啟封（一）封存條件1.醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等存在爭(zhēng)議，需要封存病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)封存相關(guān)病歷資料。2.封存病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，封存的病歷資料應(yīng)當(dāng)是原件或者復(fù)印件，并由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章確認(rèn)。（二）封存方式1.封存病歷資料應(yīng)當(dāng)使用專用的病歷封存袋，并在封存袋上注明病歷資料的名稱、數(shù)量、封存時(shí)間等信息。2.封存病歷資料應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管封存的病歷資料，不得擅自啟封。（三）啟封條件與程序1.封存病歷資料需要啟封的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。啟封病歷資料應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并對(duì)啟封的病歷資料進(jìn)行核對(duì)，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。2.啟封病歷資料應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序辦理相關(guān)手續(xù)，并由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章確認(rèn)。六、病歷的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制措施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制組織，明確質(zhì)量控制職責(zé)和工作流程，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，及時(shí)將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促其進(jìn)行整改。（二）考核指標(biāo)與方法1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定病歷質(zhì)量考核指標(biāo)，包括病歷書寫合格率、甲級(jí)病歷率、病歷歸檔及時(shí)率等。2.病歷質(zhì)量考核應(yīng)當(dāng)采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方法，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全面、客觀、公正的評(píng)價(jià)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。七、病歷的信息化管理（一）信息化建設(shè)要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷信息化建設(shè)，建立健全病歷信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、審核、歸檔、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能。2.病歷信息管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷信息的安全、準(zhǔn)確、完整和可追溯。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病歷信息管理系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)和數(shù)據(jù)備份，防止系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)丟失。（二）信息安全保障1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)病歷信息的安全保護(hù)，防止病歷信息泄露、篡改和丟失。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取加密存儲(chǔ)、訪問(wèn)控制、數(shù)據(jù)備份等技術(shù)措施，保障病歷信息的安全。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信息安全培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)和防范能力。（三）數(shù)據(jù)共享與應(yīng)用1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和自治區(qū)的有關(guān)規(guī)定，推進(jìn)病歷信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病歷信息互聯(lián)互通。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展病歷信息的分析和應(yīng)用，為醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床科研、醫(yī)療決策等提供支持。八、法律責(zé)任（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：未按照規(guī)定書寫、審核、歸檔病歷的；未按照規(guī)定提供病歷查閱、復(fù)印服務(wù)的；未按照規(guī)定封存、啟封病歷的；未按照規(guī)定保管病歷資料，導(dǎo)致病歷資料丟失、損壞或者變質(zhì)的；其他違反本辦法規(guī)定的行為。2.醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，依法暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)或者吊銷執(zhí)業(yè)證書：未按照規(guī)定書寫病歷的；未按照規(guī)定審核病歷的；未按照規(guī)定簽署病歷的；未按照規(guī)定保管病歷資料，導(dǎo)致病歷資料丟失、損壞或者變質(zhì)的；其他違反本辦法規(guī)定的行為。（二）患者及家屬責(zé)任患者及家屬違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予警告，并責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：1.未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，擅自查閱、復(fù)印病歷資料的；2.擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的；3.其他違反本辦法規(guī)定的行為。（三）司法機(jī)關(guān)責(zé)任司