患者病案管理辦法一、總則（一）目的為加強公司/組織患者病案管理，規(guī)范病案的收集、整理、存儲、檢索、利用和安全管理等工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，保障患者合法權益，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司/組織內(nèi)各級醫(yī)療機構及相關部門涉及患者病案管理的活動。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：病案管理應嚴格遵守國家有關法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等，確保病案管理工作合法、規(guī)范。2.真實完整原則：病案記錄應真實、準確、完整地反映患者的病情、診療過程和醫(yī)療結果，不得偽造、篡改或隱匿病案資料。3.科學分類原則：采用科學合理的分類方法對病案進行分類管理，便于檢索、查詢和統(tǒng)計分析。4.安全保密原則：加強病案的安全管理，保護患者隱私，防止病案信息泄露，確保病案資料的安全性和保密性。二、病案管理職責分工（一）醫(yī)療機構負責人職責1.全面負責本機構病案管理工作的領導和管理，確保病案管理工作符合法律法規(guī)和行業(yè)標準要求。2.制定和完善病案管理制度和流程，保障病案管理工作的順利開展。3.協(xié)調(diào)解決病案管理工作中出現(xiàn)的重大問題，為病案管理工作提供必要的人力、物力和財力支持。（二）病案管理部門職責1.負責制定病案管理工作計劃和目標，并組織實施。2.承擔病案的收集、整理、編碼、存儲、檢索、借閱、復印等日常管理工作。3.對病案質(zhì)量進行監(jiān)控和檢查，定期開展病案質(zhì)量分析，提出改進措施和建議。4.負責病案信息的統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)療機構的管理決策提供數(shù)據(jù)支持。5.參與醫(yī)療糾紛的處理，提供相關病案資料作為證據(jù)。6.組織開展病案管理相關培訓和學術交流活動，提高病案管理人員的業(yè)務水平。（三）臨床科室職責1.負責本科室患者病案的書寫、整理和歸檔工作，確保病案內(nèi)容真實、完整、規(guī)范。2.按照規(guī)定的時間和要求，及時將本科室患者的病案提交給病案管理部門。3.配合病案管理部門做好病案的質(zhì)量檢查、借閱、復印等工作，提供必要的協(xié)助和支持。4.對本科室出院患者的病案進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，提高病案質(zhì)量。（四）醫(yī)務人員職責1.嚴格按照醫(yī)療規(guī)范書寫病案，保證病案記錄的準確性、及時性和完整性。2.妥善保管自己書寫的病案資料，不得隨意丟失或損壞。3.配合病案管理部門做好病案的整理、歸檔和其他相關工作。三、病案的收集與整理（一）收集范圍1.門診病案：包括門診病歷、檢查檢驗報告、診斷證明、治療記錄等。2.住院病案：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、出院記錄等全部醫(yī)療資料。（二）收集要求1.臨床科室應在患者出院或門診診療結束后規(guī)定時間內(nèi)，將病案資料整理齊全，交至病案管理部門。2.病案資料應字跡清晰、內(nèi)容完整、簽字規(guī)范，不得缺頁、漏項。3.檢查檢驗報告應按規(guī)定粘貼整齊，與病案內(nèi)容相對應。（三）整理流程1.病案管理部門收到臨床科室提交的病案后，首先對病案的完整性和準確性進行初步審核。2.對審核合格的病案進行排序整理，按照規(guī)定的順序依次排列病案各組成部分。3.去除病案中的重復頁、空白頁等無效頁，確保病案簡潔明了。4.對病案進行裝訂，裝訂應牢固、整齊，便于保存和查閱。四、病案的編碼與分類（一）編碼標準采用國家統(tǒng)一規(guī)定的疾病分類編碼（ICD）和手術操作分類編碼等標準，對病案中的疾病診斷和手術操作進行準確編碼。（二）編碼流程1.病案管理人員在整理好病案后，按照編碼標準對病案中的疾病診斷和手術操作進行編碼。2.編碼完成后，進行核對和審核，確保編碼的準確性。3.將編碼后的信息錄入病案管理系統(tǒng)，建立病案索引，方便檢索和查詢。（三）分類管理根據(jù)病案的性質(zhì)、來源、科室等因素，對病案進行分類管理。分類方法應科學合理，便于管理和統(tǒng)計分析。例如，可分為普通病案、疑難病案、死亡病案等類別，也可按照科室進行分類。五、病案的存儲與保管（一）存儲方式1.采用電子存儲和紙質(zhì)存儲相結合的方式。電子病案應存儲在安全可靠的服務器上，并進行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.紙質(zhì)病案應存放在專門的病案庫房內(nèi)，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。（二）存儲要求1.病案庫房應保持清潔、干燥、通風良好，溫度和濕度應符合規(guī)定要求。2.病案應按照分類順序存放，標識清晰，便于查找。3.建立病案存儲臺賬，記錄病案的入庫、出庫、存放位置等信息。（三）保管期限1.普通病案的保管期限不少于[X]年，特殊病案（如涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等）應按照相關法律法規(guī)的要求延長保管期限。2.超過保管期限的病案，應按照規(guī)定的程序進行銷毀處理。六、病案的檢索與利用（一）檢索方式1.利用病案管理系統(tǒng)進行電子檢索，通過輸入患者姓名、病案號、疾病診斷等關鍵詞，快速準確地查詢到所需病案信息。2.提供紙質(zhì)病案的手工檢索服務，方便用戶在特殊情況下查閱紙質(zhì)病案。（二）利用范圍1.醫(yī)療服務：為臨床醫(yī)生提供病案資料，作為診療參考，支持醫(yī)療決策。2.醫(yī)療質(zhì)量控制：用于病案質(zhì)量檢查、醫(yī)療統(tǒng)計分析等，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。3.科研教學：為醫(yī)學科研和教學提供病例資料，支持學術研究和人才培養(yǎng)。4.醫(yī)療糾紛處理：在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，提供相關病案資料作為證據(jù)。5.其他合法用途：如醫(yī)保審核、衛(wèi)生行政部門檢查等。（三）利用流程1.內(nèi)部使用：臨床科室、醫(yī)務人員因醫(yī)療、科研、教學等工作需要查閱病案時，應填寫病案借閱申請表，經(jīng)科室負責人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.外部使用：外單位因醫(yī)保審核、法律訴訟等需要查閱病案時，應按照規(guī)定的程序辦理相關手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療機構負責人批準后，在病案管理部門指定人員的陪同下查閱。3.復印與復制：患者或其代理人、保險機構等因需要復印或復制病案資料時，應填寫病案復印申請表，提交有效身份證明，經(jīng)病案管理部門審核后，按照規(guī)定的內(nèi)容和范圍進行復印或復制，并收取相應費用。七、病案的安全管理（一）人員安全管理1.對病案管理人員進行安全保密教育，提高其安全意識和保密技能。2.簽訂保密協(xié)議，明確病案管理人員的保密義務和責任。3.限制病案管理人員對病案信息的訪問權限，防止信息泄露。（二）網(wǎng)絡安全管理1.加強病案管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡安全防護，設置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設備，防止網(wǎng)絡攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.定期對病案管理系統(tǒng)進行安全漏洞掃描和修復，確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。3.對病案管理系統(tǒng)的用戶賬號和密碼進行嚴格管理，定期更換密碼，防止賬號被盜用。（三）數(shù)據(jù)備份與恢復1.制定病案數(shù)據(jù)備份策略，定期對電子病案數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應存儲在不同的介質(zhì)上，并異地存放。2.定期進行數(shù)據(jù)恢復演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復數(shù)據(jù)，保證病案管理工作的正常開展。（四）應急處置1.制定病案安全應急預案，明確在發(fā)生火災、水災、網(wǎng)絡故障、數(shù)據(jù)丟失等突發(fā)事件時的應急處置措施。2.定期組織應急演練，提高應對突發(fā)事件的能力，確保病案資料的安全。八、病案質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.病案管理部門定期對病案質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括病案的完整性、準確性、規(guī)范性等。2.采用隨機抽樣的方法，抽取一定數(shù)量的病案進行質(zhì)量檢查，并對檢查結果進行統(tǒng)計分析。3.對發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問題及時反饋給臨床科室，要求其限期整改。（二）考核指標1.病案甲級率：甲級病案占全部病案的比例，應達到規(guī)定的標準。2.病案缺陷率：存在缺陷的病案占全部病案的比例，應控制在合理范圍內(nèi)。3.病案按時歸檔率：按時歸檔的病案占應歸檔病案的比例，反映病案歸檔的及時性。（三）考核辦法1