一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025血管外科下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，下肢靜脈曲張（LowerExtremityVaricoseVeins,LEVV）仍是血管外科最常見的疾病之一。據(jù)《中國血管外科疾病診療指南（2024修訂版）》數(shù)據(jù)，我國成人發(fā)病率已達(dá)10.8%，且隨老齡化加劇呈上升趨勢。這些患者中，超過60%因“腿部蚯蚓狀突起”“久站后酸脹”“皮膚發(fā)黑瘙癢”等癥狀就診，其中35%已進(jìn)展至C3-C6期（CEAP分級），合并皮膚營養(yǎng)障礙甚至潰瘍。過去十年，微創(chuàng)技術(shù)的革新徹底改變了靜脈曲張的治療格局。從傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)的“大切口、長恢復(fù)”，到激光閉合（EVLT）、射頻消融（RFA）、泡沫硬化劑（FS）等“局麻、無切口、當(dāng)日出院”的微創(chuàng)方案，患者的治療體驗和預(yù)后得到質(zhì)的飛躍。但作為臨床工作者，我們深知：微創(chuàng)≠“低風(fēng)險”，精準(zhǔn)的圍術(shù)期護(hù)理仍是保障療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。前言今天的查房，我們以本科室一例典型的C4期靜脈曲張患者為切入點，從病例到護(hù)理全流程展開討論——這不僅是一次經(jīng)驗總結(jié)，更是對“以患者為中心”微創(chuàng)護(hù)理模式的再實踐。02病例介紹病例介紹先給大家看一位讓我印象深刻的患者：張女士，52歲，超市收銀員，主訴“雙下肢靜脈迂曲15年，左小腿皮膚發(fā)黑伴瘙癢3年，加重1月”。她第一次來門診時，我注意到她走路時左腿略跛，褲腳刻意卷到膝蓋下，露出的左小腿前內(nèi)側(cè)可見大片褐色色素沉著，散在抓痕，皮下靜脈像扭曲的“青蛇”從內(nèi)踝延伸至膝下；右下肢則以小腿后側(cè)靜脈迂曲為主，皮膚尚光滑。追問病史，張女士15年前懷孕后期開始出現(xiàn)“腿脹”，當(dāng)時沒在意；產(chǎn)后站立工作時間延長，逐漸出現(xiàn)“血管鼓包”，休息后緩解；近3年左小腿皮膚開始發(fā)黑，“像沒洗干凈”，夜間瘙癢明顯，抓撓后有時滲液；1月前因連續(xù)加班2周，左小腿出現(xiàn)2處硬幣大小的“破口”，滲液增多，才下決心治療。病例介紹輔助檢查：下肢靜脈超聲提示左下肢大隱靜脈全程擴張（直徑7.2mm），瓣膜功能不全（反流時間4.1秒），小腿段可見交通支靜脈反流；右下肢大隱靜脈直徑5.8mm，反流時間3.2秒，皮膚未見明顯營養(yǎng)障礙。血常規(guī)、D-二聚體、凝血功能均正常，排除深靜脈血栓（DVT）。結(jié)合癥狀、體征及檢查，我們?yōu)閺埮恐贫恕白髠?cè)大隱靜脈射頻消融+小腿曲張靜脈點式剝脫+泡沫硬化劑注射”的微創(chuàng)聯(lián)合方案，右側(cè)暫予彈力襪保守治療（待左側(cè)恢復(fù)后評估）。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，全程45分鐘，術(shù)后僅見3個2mm穿刺點，患者安返病房。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位微創(chuàng)術(shù)后患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習(xí)慣從“三橫三縱”入手：橫向是生理-心理-社會，縱向是術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后。1.健康史與治療相關(guān)評估張女士的職業(yè)是“久站”高危因素，孕產(chǎn)史是靜脈曲張誘因，既往無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，無藥物過敏史。術(shù)前已完成下肢靜脈超聲、凝血功能等關(guān)鍵檢查，術(shù)中生命體征平穩(wěn)（血壓125/75mmHg，心率78次/分），射頻消融參數(shù)設(shè)置符合左大隱靜脈直徑（能量30J/cm，速率2mm/s），小腿點式剝脫區(qū)域標(biāo)記清晰，泡沫硬化劑（聚多卡醇1%）注射量8ml，無滲漏。身體狀況評估（術(shù)后6小時）癥狀：主訴左小腿“緊繃感”，疼痛評分（NRS）2分（可耐受）；無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難（排除DVT肺栓塞）。體征：穿刺點敷料干燥，無滲血滲液；左下肢皮膚溫度雙側(cè)對稱（36.8℃vs36.5℃），足背動脈搏動（++）；左小腿色素沉著區(qū)無明顯腫脹（周徑較術(shù)前增加1cm），無張力性水皰；足踝活動無受限。輔助指標(biāo)：術(shù)后D-二聚體0.35μg/ml（術(shù)前0.28μg/ml，輕度升高屬正常反應(yīng)）。3.心理社會評估張女士術(shù)前曾因“怕留疤”“怕復(fù)發(fā)”猶豫半年，入院時反復(fù)問“微創(chuàng)真的不用開刀嗎？”“以后還能站著上班嗎？”；術(shù)后看到穿刺點僅“針眼大小”，情緒明顯放松，但對“皮膚能恢復(fù)嗎？”“多久能洗澡？”仍有顧慮。其丈夫陪同住院，支持系統(tǒng)良好，但對護(hù)理細(xì)節(jié)（如彈力襪穿戴）了解不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估，我們梳理出4個主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“威脅生命-影響康復(fù)-心理需求”排序：1.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）依據(jù)：術(shù)后臥床、靜脈內(nèi)膜微創(chuàng)損傷（射頻熱效應(yīng)）、大隱靜脈反流病史（血流淤滯高危）。2.皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險（左小腿）依據(jù)：術(shù)前已存在色素沉著、抓痕及小潰瘍；術(shù)后局部血流動力學(xué)改變可能加重皮膚營養(yǎng)障礙。3.疼痛（左下肢）依據(jù)：術(shù)后組織水腫、射頻熱損傷后神經(jīng)敏感（患者主訴緊繃感、NRS2分）。4.知識缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后康復(fù)、彈力襪使用及皮膚護(hù)理知識依據(jù)：患者反復(fù)詢問“何時能走動？”“彈力襪穿多久？”“瘙癢還能抓嗎？”等問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“24小時-72小時-1周”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)無DVT發(fā)生（早期預(yù)警+主動預(yù)防）措施：術(shù)后2小時：指導(dǎo)踝泵運動（背伸-跖屈，5秒/次，10次/組，每小時1組），促進(jìn)小腿肌肉泵作用；術(shù)后6小時：協(xié)助床邊坐立（避免交叉腿），術(shù)后8小時可室內(nèi)短距離行走（每次5分鐘，每日3次）；動態(tài)監(jiān)測：每4小時觸摸足背動脈、觀察下肢周徑（膝下15cm處），若較前增加＞2cm或雙側(cè)差＞1cm，立即報告醫(yī)生；護(hù)理目標(biāo)與措施藥物預(yù)防：低分子肝素4000IU皮下注射（術(shù)后12小時開始，連用5天）。目標(biāo)2：住院期間左小腿皮膚無進(jìn)一步損傷，潰瘍面縮小措施：清潔護(hù)理：每日用生理鹽水清洗潰瘍面（避免酒精刺激），無菌紗布覆蓋，滲液多時改用泡沫敷料；壓力治療：術(shù)后立即穿戴二級壓力彈力襪（踝部30-40mmHg），白天持續(xù)穿戴（除洗澡外），夜間抬高下肢（高于心臟20cm）；皮膚保護(hù)：修剪患者指甲，指導(dǎo)瘙癢時輕拍而非抓撓，局部涂抹不含激素的保濕霜（如尿素軟膏）；護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（魚、蛋、豆類），補充維生素C（獼猴桃、橙子）促進(jìn)創(chuàng)面愈合。目標(biāo)3：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤1分，患者感覺舒適措施：物理緩解：術(shù)后6小時內(nèi)冰袋外敷（包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時），減輕組織水腫；體位干預(yù)：臥床時抬高下肢，避免長時間下垂（每坐30分鐘需活動下肢）；藥物輔助：若NRS≥3分，予塞來昔布200mg口服（餐后），觀察用藥后30分鐘效果。目標(biāo)4：出院前患者/家屬能復(fù)述3項關(guān)鍵康復(fù)要點護(hù)理目標(biāo)與措施措施：圖文教育：發(fā)放《靜脈曲張微創(chuàng)術(shù)后手冊》，重點標(biāo)注“彈力襪穿戴時間（至少3個月，3-6個月白天穿戴）”“活動禁忌（避免久站、蹺二郎腿、劇烈運動）”“復(fù)診時間（術(shù)后1周、1個月、3個月）”；情景模擬：讓患者演示如何正確穿脫彈力襪（從足尖向上卷拉，避免指甲勾破），家屬演示下肢抬高的正確體位（軟枕墊于小腿下，膝部稍屈曲）；個性化指導(dǎo)：針對張女士的職業(yè)（收銀員），建議每1小時走動5分鐘，墊腳活動，必要時申請工作椅輪流就坐。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理微創(chuàng)治療雖創(chuàng)傷小，但并非“零風(fēng)險”。結(jié)合張女士的術(shù)式（射頻+點式剝脫+硬化劑），我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮下淤血/血腫（最常見）觀察：術(shù)后24-48小時內(nèi)，穿刺點周圍或點式剝脫區(qū)域出現(xiàn)青紫色瘀斑，范圍＜5cm×5cm屬正常；若范圍擴大、局部張力增高（觸之硬韌），需警惕血腫。護(hù)理：小范圍淤血無需特殊處理（2周內(nèi)自行吸收）；血腫者予彈力繃帶加壓包扎（避免過緊影響血運），48小時后熱敷促進(jìn)吸收。深靜脈血栓（DVT，最危險）觀察：下肢突發(fā)腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、腓腸肌壓痛（Homan征陽性），嚴(yán)重時伴胸痛、呼吸困難（肺栓塞）。護(hù)理：一旦懷疑DVT，立即制動（避免按摩！），通知醫(yī)生行超聲檢查；確診后予抗凝治療（如低分子肝素橋接華法林），抬高下肢30，密切監(jiān)測凝血功能（INR目標(biāo)2-3）。皮膚灼傷（射頻/激光特有的）1觀察：術(shù)后1-3天，沿大隱靜脈走行區(qū)出現(xiàn)紅斑、水皰，患者主訴“灼熱感”。2護(hù)理：輕度灼傷（紅斑）予冷敷+保濕霜；水皰（直徑＜2cm）保持皰皮完整，無菌敷料覆蓋；水皰破裂或直徑＞2cm，需醫(yī)生處理（抽吸水皰液，涂抹燙傷膏）。3查房時我特意提醒護(hù)士：“張女士的左小腿皮膚本就脆弱，一定要多查看她的彈力襪是否平整，避免局部壓力過高加重?fù)p傷——細(xì)節(jié)決定預(yù)后?！?7健康教育健康教育出院前一天，我和張女士做了一次深入的宣教。她拉著我的手說：“以前總覺得治好了就沒事，現(xiàn)在才知道護(hù)理比手術(shù)還講究?！边@讓我更確信：健康教育不是“發(fā)傳單”，而是“幫患者建立終身管理意識”。短期（術(shù)后1-4周）活動：避免久站、久坐、提重物（＞5kg），可散步、游泳（低沖擊運動），每日活動時間累計不超過2小時；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容穿著：彈力襪白天必須穿戴（晨起先穿，睡前脫掉），選擇寬松棉質(zhì)衣物，避免過緊褲襪壓迫靜脈；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.中期（術(shù)后1-3個月）復(fù)查：術(shù)后1個月復(fù)查下肢靜脈超聲，評估大隱靜脈閉合情況及深靜脈血流；調(diào)整：若超聲顯示閉合良好，彈力襪可改為“白天活動時穿戴，休息時脫下”；預(yù)警：出現(xiàn)下肢突發(fā)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，立即就診。創(chuàng)面：潰瘍未愈合前，每周門診換藥1次，觀察肉芽生長情況，避免沾水（可用防水敷貼保護(hù)）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容長期（3個月后）生活方式：控制體重（BMI＜24），戒煙（尼古丁收縮血管），避免交叉腿、久蹲；功能鍛煉：堅持每日踝泵運動（5分鐘/次，2次/日），游泳、騎自行車等增強小腿肌肉；皮膚護(hù)理：色素沉著區(qū)繼續(xù)使用保濕霜，避免暴曬（紫外線加重色素），若瘙癢復(fù)發(fā)，及時門診調(diào)整治療（如口服邁之靈改善循環(huán)）。最后我補了一句：“您的工作需要久站，以后可以備雙‘護(hù)士鞋’（軟底、足弓支撐好），比硬底鞋舒服很多——我們科好幾個患者試過，反饋不錯。”張女士笑著點頭：“一定記著！”08總結(jié)總結(jié)從張女士的病例中，我們能清晰看到：2025年的靜脈曲張微創(chuàng)治療，已從“技術(shù)主導(dǎo)”轉(zhuǎn)向“技術(shù)+護(hù)理”雙輪驅(qū)動。微創(chuàng)術(shù)式縮短了手術(shù)時間，但圍術(shù)期護(hù)理的精細(xì)化程度，直接影響著患者的康復(fù)質(zhì)量和生活質(zhì)量。12查房結(jié)束時，張女士已經(jīng)能自己走到護(hù)士站