一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025血管外科股深動脈狹窄外科查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，看著屏幕上那張股動脈分叉的CTA影像，我想起上周門診那位攥著病歷本反復(fù)問“大夫，我這腿疼還能走路嗎”的68歲張叔。股深動脈，這個常被誤認為“次要分支”的血管，正以每年12%的下肢動脈狹窄檢出率提醒著我們——它是下肢血供的“第二生命線”。股深動脈起自股總動脈分叉處外側(cè)，向下走行于縫匠肌深面，發(fā)出旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及穿動脈，供應(yīng)大腿肌群、髖關(guān)節(jié)及部分膝周血運。當(dāng)它因動脈粥樣硬化、血栓或炎性狹窄時，患者常表現(xiàn)為“隱匿性跛行”——走平路無癥狀，爬樓梯或深蹲時大腿前側(cè)酸痛；更嚴重者會出現(xiàn)靜息痛、皮膚營養(yǎng)障礙，甚至與股淺動脈病變疊加導(dǎo)致下肢缺血“雪上加霜”。前言近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，股淺動脈病變的治療已相對成熟，但股深動脈狹窄仍存在“檢出率低、治療爭議多”的困境。今天我們圍繞張叔的病例展開查房，不僅要梳理診療思路，更要聚焦護理全程——從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，讓護理真正成為連接治療與康復(fù)的“毛細血管”。02病例介紹病例介紹先把時間撥回2024年11月15日。清晨7點，我在病房見到了張叔：中等身材，眉頭微蹙，左手反復(fù)摩挲著右大腿前側(cè)。他主訴“右下肢爬樓梯時疼痛3個月，加重1周”，具體描述是“上3層樓就得歇5分鐘，最近蹲廁所起來都費勁，晚上睡覺右腿發(fā)涼”。追問病史：有20年高血壓史（規(guī)律服用氨氯地平）、10年2型糖尿病史（空腹血糖7-9mmol/L）、吸煙史30年（每日1包）。查體：右下肢皮溫較左下肢低2℃，大腿前側(cè)皮膚略蒼白，無破潰；股總動脈搏動（++），股淺動脈搏動（+），腘動脈及足背動脈搏動（±）；直腿抬高試驗（+）（抬高45時大腿前側(cè)酸痛）；踝肱指數(shù)（ABI）右0.6（左1.0）。病例介紹輔助檢查是關(guān)鍵：下肢動脈CTA提示“右股總動脈分叉處可見70%局限性狹窄，累及股深動脈起始段約1.5cm，股淺動脈全程內(nèi)膜毛糙，未見明顯閉塞”；DSA（數(shù)字減影血管造影）證實股深動脈狹窄段血流速度增快（峰值流速3.2m/s），遠端穿動脈顯影稀疏。結(jié)合癥狀與檢查，主管醫(yī)師給出診斷：右股深動脈狹窄（TASCIIB型）、下肢動脈粥樣硬化癥、高血壓病3級（高危）、2型糖尿病。治療方案經(jīng)多學(xué)科討論后確定：優(yōu)先處理股深動脈狹窄——因股淺動脈病變較輕（僅內(nèi)膜增厚），改善股深動脈血流可顯著緩解大腿肌群缺血。選擇股深動脈內(nèi)膜剝脫+補片成形術(shù)（患者拒絕腔內(nèi)治療，擔(dān)心支架再狹窄）。11月20日，手術(shù)順利完成，術(shù)中見狹窄段為粥樣硬化斑塊，剝脫后管腔直徑由2mm恢復(fù)至5mm，遠端血流明顯改善。03護理評估護理評估護理評估是全程護理的“導(dǎo)航儀”。針對張叔的病例，我們從術(shù)前、術(shù)后兩個階段展開，重點關(guān)注“缺血-灌注-康復(fù)”的動態(tài)變化。術(shù)前評估（11月15-19日）1.全身狀況：血壓波動于145-155/85-90mmHg（目標(biāo)≤140/90mmHg）；空腹血糖8.2-9.5mmol/L（目標(biāo)≤7.0mmol/L）；心電圖提示竇性心律，ST-T段輕度改變（提示冠脈供血不足）；焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）——患者反復(fù)問“手術(shù)風(fēng)險大嗎？做完能爬樓梯嗎？”，家屬也擔(dān)心“會不會偏癱”（對麻醉風(fēng)險認知偏差）。護理評估2.局部缺血評估：除了查體所見，我們每日記錄“三看三摸”：看皮膚顏色（蒼白→淡紅）、看趾甲營養(yǎng)（無脫落但略脆）、看有無破潰（無）；摸皮溫（右大腿前側(cè)比左側(cè)低1-2℃）、摸動脈搏動（股深動脈體表投影區(qū)（腹股溝韌帶中點下3cm外側(cè)）未觸及明顯搏動）、摸肌肉張力（股四頭肌略僵硬）。此外，讓患者模擬爬樓梯動作（扶床欄抬高下肢至90），記錄疼痛出現(xiàn)時間（30秒即感酸痛）。術(shù)后評估（11月20-26日）1.生命體征與循環(huán)：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測一次：血壓135/80mmHg（穩(wěn)定），心率78次/分（規(guī)律）；右下肢切口（腹股溝韌帶下2cm縱行切口）無滲血，引流管24小時引流量35ml（淡紅色）；右大腿前側(cè)皮溫較左側(cè)僅低0.5℃，足背動脈搏動（++）（術(shù)前±），ABI升至0.8。護理評估2.潛在風(fēng)險點：患者術(shù)后6小時訴切口疼痛（NRS評分4分），不敢活動下肢；術(shù)后第2天查D-二聚體1.2μg/ml（正常＜0.5），提示高凝狀態(tài)；因糖尿病史，切口愈合需重點觀察（局部無紅腫，血糖控制在6.5-8.0mmol/L）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出5項核心護理診斷，每項都緊扣“改善血供、預(yù)防并發(fā)癥、促進康復(fù)”的主線：1.急性疼痛（切口及下肢）：與手術(shù)創(chuàng)傷、下肢血流恢復(fù)后組織灌注增加有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后NRS評分4分，主訴“切口脹疼，右腿發(fā)漲”）。2.組織灌注無效（下肢）：與股深動脈狹窄導(dǎo)致的血流減少及術(shù)后血管再通后再灌注損傷風(fēng)險有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前ABI0.6，術(shù)后雖升至0.8但仍低于正常，D-二聚體升高）。3.潛在并發(fā)癥：出血/血腫、下肢深靜脈血栓（DVT）、切口感染：與手術(shù)操作（動脈切開）、術(shù)后制動、糖尿病及高凝狀態(tài)相關(guān)（依據(jù)：術(shù)后引流量35ml，D-二聚體升高，空腹血糖曾達9.5mmol/L）。護理診斷4.知識缺乏（疾病與康復(fù)知識）：與患者對股深動脈解剖、術(shù)后活動及抗凝治療認知不足有關(guān)（依據(jù)：患者問“能泡腳嗎？”“什么時候能走路？”）。5.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“會不會再狹窄”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的設(shè)定需“可衡量、可操作”，措施則要“個體化、有依據(jù)”。我們?yōu)閺埵逯贫恕?天疼痛緩解、7天下肢血供穩(wěn)定、14天康復(fù)指導(dǎo)達標(biāo)”的階段性目標(biāo)。急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后48小時內(nèi)NRS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：動態(tài)評估：每2小時用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，區(qū)分切口痛（定位明確）與下肢脹痛（可能為再灌注痛）。藥物干預(yù)：術(shù)后6小時予塞來昔布200mg口服（非甾體抗炎藥，減少阿片類依賴），若NRS≥4分，加用鹽酸曲馬多50mg（注意觀察惡心、便秘副作用）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取平臥位，右下肢略抬高15（促進靜脈回流，減輕腫脹）；用溫?zé)崦恚?0℃）濕敷大腿前側(cè)（避開切口），每次15分鐘；播放輕音樂（患者偏好民歌）轉(zhuǎn)移注意力。改善下肢組織灌注目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)ABI≥0.9，下肢皮溫與對側(cè)溫差＜1℃，動脈搏動（++）。措施：體位與活動：術(shù)后24小時內(nèi)平臥位，避免屈髖＞45（防止吻合口受壓）；24小時后協(xié)助半臥位（30），指導(dǎo)踝泵運動（每小時10次，每次背伸-跖屈10秒）；48小時后可床邊坐立（雙腿下垂10分鐘/次，每日2次），逐步過渡到室內(nèi)行走（術(shù)后第3天，每次5分鐘，每日3次）。血流監(jiān)測：每4小時記錄“皮溫（電子測溫儀）、皮膚顏色（與對側(cè)對比）、動脈搏動（觸診+多普勒超聲）”，發(fā)現(xiàn)皮溫驟降、蒼白加重立即報告醫(yī)生（警惕血栓）。抗凝與抗血小板：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（q12h），觀察注射部位有無瘀斑；術(shù)后24小時加用阿司匹林100mg口服（注意有無黑便、牙齦出血）。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無出血、DVT及切口感染發(fā)生。措施：出血/血腫：觀察切口敷料（每2小時查看），若滲血范圍＞5cm或引流量＞50ml/小時，立即壓迫止血并通知醫(yī)生；監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)后第1天85g/L，第3天98g/L，逐步回升）；避免劇烈咳嗽（指導(dǎo)患者雙手按壓切口咳嗽）。DVT：術(shù)后6小時開始使用間歇性氣壓泵（雙下肢，30分鐘/次，每日3次）；評估D-二聚體（術(shù)后第2天1.2→第5天0.6μg/ml）；若出現(xiàn)下肢腫脹（周徑較對側(cè)增粗＞2cm）、皮膚發(fā)紅，立即制動并查下肢靜脈超聲。并發(fā)癥預(yù)防切口感染：嚴格無菌換藥（術(shù)后第1天首次換藥，觀察切口對合好，無滲液）；控制血糖（三餐前胰島素調(diào)整，空腹≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L）；指導(dǎo)患者勿抓撓切口（修剪指甲，戴棉質(zhì)手套）。知識與心理支持目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“3個必須”（必須戒煙、必須按時服藥、必須定期復(fù)查），焦慮評分≤40分。措施：圖文教育：用股動脈解剖圖（標(biāo)注股深動脈位置）解釋“為什么手術(shù)”；用“術(shù)后活動時間表”（術(shù)后1天踝泵、3天室內(nèi)走、7天爬2層樓）消除顧慮；制作“抗凝藥物注意事項卡”（出血信號：牙齦出血、尿色變紅）。心理疏導(dǎo)：請同病房術(shù)后1周的患者分享“我現(xiàn)在能買菜了”的經(jīng)歷；鼓勵家屬參與（張叔兒子學(xué)會了測血糖）；每天晨護時花5分鐘聽他“嘮叨”（他總說“沒想到這血管這么重要”），適時肯定“您配合得很好，恢復(fù)會更快”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理股深動脈術(shù)后并發(fā)癥雖不常見，但“防”重于“治”。結(jié)合張叔的情況，我們重點關(guān)注以下4類：吻合口血栓形成（最危急）觀察要點：術(shù)后24-72小時是高發(fā)期，表現(xiàn)為下肢皮溫驟降（較前低2℃以上）、皮膚由紅潤轉(zhuǎn)蒼白、動脈搏動消失、患者訴“腿突然又涼又疼”。護理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助急查動脈超聲；保持下肢平置（避免抬高加重缺血）；準(zhǔn)備溶栓藥物（如尿激酶）或再次手術(shù)器械。遠端缺血再灌注損傷觀察要點：多發(fā)生于術(shù)后12-48小時，因血流恢復(fù)后氧自由基釋放導(dǎo)致組織水腫，表現(xiàn)為下肢腫脹（周徑增粗）、皮膚張力增高、患者訴“腿發(fā)緊”。護理：抬高下肢15-20（促進回流）；避免過緊包扎（彈力繃帶松緊要能插入2指）；監(jiān)測肌酸激酶（CK）（張叔術(shù)后第2天CK210U/L，正常范圍），若＞500U/L提示肌肉損傷。切口淋巴漏觀察要點：股三角區(qū)淋巴管豐富，術(shù)后可能出現(xiàn)清亮滲液（每日＞50ml），敷料“濕而不紅”。護理：加壓包扎（用無菌棉墊覆蓋切口，彈力繃帶環(huán)形加壓）；指導(dǎo)低脂飲食（減少淋巴液生成）；若持續(xù)＞3天，協(xié)助醫(yī)生行淋巴管造影（必要時縫合漏口）。髖關(guān)節(jié)活動受限觀察要點：因手術(shù)切口靠近髖關(guān)節(jié)，術(shù)后制動可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，表現(xiàn)為“屈髖時切口牽拉痛，下蹲困難”。護理：術(shù)后48小時開始髖關(guān)節(jié)被動活動（護士一手托膝，一手托踝，緩慢屈髖至90，每日2次，每次5個循環(huán)）；術(shù)后1周指導(dǎo)主動屈髖（扶床欄站立，緩慢下蹲至膝蓋彎曲30）。07健康教育健康教育出院前一天，張叔坐在床沿邊收拾行李邊說：“護士，我現(xiàn)在能自己走到電梯口，這腿總算‘活’過來了?！苯】到逃哪康?，就是讓這種“活過來”的狀態(tài)持續(xù)下去。我們?yōu)樗贫恕叭壗逃保涸和?-2周（康復(fù)關(guān)鍵期）活動：避免久站/久坐（每1小時活動5分鐘）；爬樓梯以“慢”為原則（一步一階，扶欄桿）；禁止蹺二郎腿（防止股動脈受壓）。用藥：阿司匹林終身服用（晨空腹，用溫水送服）；若需拔牙或手術(shù)，提前1周停用并咨詢醫(yī)生；記錄“藥物日記”（漏服時間、出血情況）。監(jiān)測：每日同一時間測皮溫（固定測大腿前側(cè)中點）、摸足背動脈（用食指+中指輕觸）；每周測ABI（社區(qū)醫(yī)院可做），若＜0.8及時就診。院外1-3個月（鞏固期）飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、綠葉菜）；糖尿病飲食（主食定量，水果選蘋果/柚子）；戒煙（提供“21天戒煙打卡表”，張叔兒子承諾陪他跑步替代吸煙）。復(fù)診：術(shù)后1個月查下肢動脈超聲（重點看股深動脈血流），3個月查CTA；若出現(xiàn)“爬樓梯疼痛復(fù)發(fā)、夜間腿涼加重”，立即就診（可能再狹窄）。長期管理（終身）危險因素控制：血壓目標(biāo)＜140/90mmHg（老年可放寬至150/90mmHg）；空腹血糖＜7.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%；血脂LDL-C＜1.8mmol/L（極高危）。生活方式：每日步行30分鐘（心率控制在110次/分以內(nèi)）；冬季注意下肢保暖（穿厚襪子，避免暖水袋直接接觸皮膚防燙傷）；保持情緒穩(wěn)定（張叔愛下棋，叮囑“輸贏別太較勁”）。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的節(jié)點回望，張叔的康復(fù)不是“手術(shù)成功”的單音符，而是“診療-護理-教育”的協(xié)奏曲。從他術(shù)前攥緊的病歷本，到術(shù)后能輕松爬上3層樓的笑容，我們深刻體會到：股深動脈雖“深”，但護理的溫度能穿透解剖的深度；血管再通雖關(guān)鍵，但“人”的康復(fù)才是最終目標(biāo)。未來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的普及（如