一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025心胸外科食管癌術(shù)后吻合口狹窄外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張食管造影圖像——吻合口處如細針般的狹窄通道，旁邊是患者老張皺著眉比劃“吃飯像卡著石頭”的照片。這是我管床的第7例食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者，也是本周查房的核心病例。食管癌作為我國發(fā)病率第5位的惡性腫瘤（國家癌癥中心2023年數(shù)據(jù)），手術(shù)仍是根治性治療的首選。但術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率高達3%-15%，這不是一組冰冷的數(shù)字——它意味著患者從術(shù)后能喝稀粥的“小確幸”，到逐漸連米湯都難以下咽的絕望；意味著反復(fù)擴張的痛苦、營養(yǎng)狀況的惡化，甚至可能動搖抗癌治療的信心。今天的查房，我們不僅要分析這例狹窄的成因、評估當(dāng)前狀態(tài)，更要站在患者角度，思考如何通過護理干預(yù)“打通”生理和心理的雙重梗阻。畢竟，醫(yī)學(xué)的溫度，就藏在每一次吞咽困難時的耐心指導(dǎo)、每一次營養(yǎng)指標(biāo)波動時的精準調(diào)整里。02病例介紹病例介紹先說說我們的患者老張，62歲，退休工人，煙齡30年（日均1包），因“進行性吞咽困難3月”于2024年12月確診胸中段食管鱗癌（cT3N1M0，IIIB期），2025年1月10日行“胸腔鏡下食管癌根治+胃食管左頸吻合術(shù)”，術(shù)后病理提示“中分化鱗癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15”，術(shù)后2周開始同步放化療（DT50Gy/25f，順鉑+5-FU）。術(shù)后早期恢復(fù)順利：術(shù)后第7天經(jīng)口試飲溫水無嗆咳，第10天進半流食（米糊、蛋羹），第14天出院時能吃軟面條。但2025年3月20日（術(shù)后2月余）復(fù)診時主訴“近1月吞咽困難加重，現(xiàn)在只能喝稀粥，吃雞蛋羹都要分5-6口咽，偶爾還會返到鼻腔”。查體：體重較術(shù)后峰值下降4kg（58kg→54kg），BMI18.2（術(shù)前21.5），頸部吻合口無紅腫、滲液，未及包塊；胃鏡提示“左頸吻合口狹窄，鏡身（9.8mm）無法通過，狹窄段長約1.5cm，黏膜充血水腫”；食管造影見“吻合口處呈線樣狹窄，鋇劑通過延遲”。病例介紹“大夫，我是不是復(fù)發(fā)了？”老張攥著胃鏡報告的手微微發(fā)抖，老伴在旁抹淚：“他現(xiàn)在半夜都坐著睡，怕嗆著，人瘦得只剩骨頭?！边@場景讓我想起去年管過的李叔——同樣的吻合口狹窄，因未及時干預(yù)發(fā)展為重度營養(yǎng)不良，最終影響了后續(xù)化療。所以，老張的病例必須“早介入、精護理”。03護理評估護理評估要制定針對性護理方案，首先得做系統(tǒng)評估。我們從生理、心理、社會三個維度展開：生理評估1.吞咽功能：采用洼田飲水試驗（30ml溫水），老張分5次咽下，過程中無嗆咳（II級），但自述“喉嚨發(fā)緊，像有東西勒著”；指診觸及吻合口處瘢痕增生（質(zhì)硬，直徑約0.8cm）。2.營養(yǎng)狀況：血清前白蛋白150mg/L（正常200-400），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0），提示中度營養(yǎng)不良；24小時飲食記錄：稀粥400ml、米糊200ml、果汁150ml，總熱量約500kcal（目標(biāo)需1500-1800kcal）。3.生命體征：BP110/70mmHg，HR88次/分（較術(shù)前增快10次），SpO?98%（靜息），但進食后偶有咳嗽，雙肺底可聞及少許濕啰音（警惕誤吸）。心理評估焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要困擾：“怕吃飯”“怕拖累家人”“怕腫瘤復(fù)發(fā)”；訪談中反復(fù)提及“手術(shù)前能吃能喝，現(xiàn)在連口水都咽不利索，活著有啥勁”，存在明顯的病恥感和無助感。社會支持老伴退休，負責(zé)日常照護，但缺乏吞咽障礙護理知識（如“以為多喝熱水能沖開狹窄”）；子女在外地工作，每周視頻1-2次，經(jīng)濟支持充足但情感支持有限。評估小結(jié)：老張目前處于“吻合口狹窄急性期”，核心問題是吞咽功能障礙導(dǎo)致的營養(yǎng)不良和焦慮，潛在風(fēng)險是誤吸性肺炎和營養(yǎng)狀況進一步惡化。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們梳理出4個主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1.吞咽障礙：與吻合口瘢痕增生、黏膜充血水腫有關(guān)（依據(jù)：胃鏡提示狹窄，洼田試驗II級，主訴吞咽困難加重）；2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：體重下降4kg，前白蛋白降低，24小時熱量不足）；3.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、生活質(zhì)量下降有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“是否復(fù)發(fā)”）；4.潛在并發(fā)癥：誤吸、吻合口瘺、營養(yǎng)不良性肌?。ㄒ罁?jù)：進食后咳嗽，營養(yǎng)指標(biāo)異常，長期低熱量攝入）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“1周改善癥狀、2周穩(wěn)定營養(yǎng)、1月建立信心”的分層目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作落實措施。（一）吞咽障礙：1周內(nèi)洼田試驗改善至I級（1次飲完無嗆咳）基礎(chǔ)護理：進食時取坐位（90），餐后保持半臥位30分鐘，避免平躺；食物調(diào)整為“濃流質(zhì)”（如藕粉糊、營養(yǎng)混懸液），溫度38-40℃（過冷過熱會刺激吻合口）。吞咽訓(xùn)練：每日3次，由康復(fù)師指導(dǎo)：①舌肌訓(xùn)練（用壓舌板抵抗舌尖前伸，每次10秒，重復(fù)10次）；②空吞咽練習(xí)（干咽唾液，刺激吞咽反射）；③冰刺激（棉簽蘸冰水輕觸軟腭、咽后壁，每次10秒，促進感覺恢復(fù)）。擴張配合：聯(lián)系內(nèi)鏡室預(yù)約球囊擴張（預(yù)計明日進行），術(shù)前3小時禁食，備好吸痰器；術(shù)后2小時試飲溫水，觀察有無嘔血、胸痛（警惕穿孔）。護理目標(biāo)與措施（二）營養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)前白蛋白升至200mg/L，體重穩(wěn)定腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：經(jīng)口攝入不足部分（目標(biāo)1500kcal）由鼻飼補充（暫用12Fr細鼻胃管，減少咽喉刺激），選擇高能量密度制劑（瑞代，1.5kcal/ml），從50ml/h起始，逐步增至100ml/h（泵入）。經(jīng)口飲食指導(dǎo)：制定“三餐兩點”計劃，如早餐：營養(yǎng)糊200ml（含乳清蛋白20g）+香蕉泥50g；上午加餐：酸奶100ml；午餐：魚肉粥（魚肉50g+大米30g）；下午加餐：蒸蘋果泥80g；晚餐：雞蛋羹（雞蛋1個+溫水100ml）。監(jiān)測與調(diào)整：每日記錄出入量、體重（晨起空腹），每周復(fù)查前白蛋白、電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案（如低鈉時增加鹽攝入，低蛋白時補充蛋白粉）。焦慮：1月內(nèi)SAS評分降至45分以下認知干預(yù)：用圖示講解吻合口狹窄的常見原因（瘢痕增生為主，復(fù)發(fā)需病理證實），展示既往成功擴張病例（如李叔擴張3次后能吃軟飯）；發(fā)放“吞咽障礙康復(fù)手冊”，用通俗語言解釋“為什么不能硬咽”“擴張后如何護理”。情感支持：建立“一對一”護患溝通本，老張可隨時記錄疑問（如“今天喝米糊嗆了一口，是不是更嚴重了？”），我每日下班前回復(fù)；鼓勵老伴參與護理（如學(xué)習(xí)鼻飼操作），增強家庭照護信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)每日15分鐘正念呼吸（用“吸氣-屏氣-呼氣”三步法，配合輕音樂），緩解進食前的緊張感。潛在并發(fā)癥預(yù)防1誤吸：進食時密切觀察，若出現(xiàn)咳嗽、面色發(fā)紺，立即停止進食并拍背；床頭備吸痰裝置，必要時負壓吸引（壓力≤150mmHg）；肺部聽診每日2次，異常時查胸片。2吻合口瘺：觀察頸部吻合口有無紅腫、滲液，體溫≥38.5℃時警惕感染；擴張術(shù)后24小時內(nèi)禁食，之后逐步過渡飲食（從溫水→稀粥→濃粥）。3肌?。褐笇?dǎo)床上抗阻訓(xùn)練（如握力器、踝泵運動），每日2次，每次10分鐘，預(yù)防肌肉萎縮。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理吻合口狹窄本身是術(shù)后并發(fā)癥，但它又像“導(dǎo)火索”，可能引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)。以老張為例，我們重點關(guān)注以下3類：急性并發(fā)癥：擴張術(shù)后出血/穿孔球囊擴張是最常用的治療手段（有效率80%-90%），但存在風(fēng)險。術(shù)后需觀察：①嘔血或黑便（提示出血，立即禁食，遵醫(yī)囑用PPI、止血藥）；②劇烈胸痛、皮下氣腫（提示穿孔，需緊急禁食、胃腸減壓，必要時手術(shù)）。老張擴張后2小時試飲溫水無不適，4小時進稀粥50ml，目前未訴特殊不適，這是好的開端。慢性并發(fā)癥：重度營養(yǎng)不良長期攝入不足會導(dǎo)致低蛋白血癥、免疫力下降，甚至影響放化療耐受性。我們的應(yīng)對策略是“經(jīng)口+鼻飼+靜脈”三管齊下：經(jīng)口保證“能吃的都吃”（高營養(yǎng)密度食物），鼻飼補充“吃不夠的”（目標(biāo)量的60%），靜脈僅用于嚴重低蛋白時（如前白蛋白＜150mg/L時輸注人血白蛋白）。心理并發(fā)癥：抑郁傾向老張昨天說“活著沒意思”，雖屬一時情緒，但需警惕。我們聯(lián)系了心理科會診，建議每周1次認知行為治療（CBT）；同時鼓勵他參與病房“抗癌茶話會”，聽其他患者分享康復(fù)經(jīng)驗（比如3床的王伯，擴張2次后已能吃餃子）。07健康教育健康教育出院不是終點，而是長期管理的起點。我們?yōu)槔蠌堉贫恕?33”健康教育計劃（3個重點、3個記錄、3個及時）：3個重點1.飲食：遵循“由稀到稠、由少到多”原則，1月內(nèi)以濃流質(zhì)/軟食為主（如豆腐腦、蒸蛋、爛面條），避免干硬（堅果）、粘性（湯圓）、刺激性（辣椒）食物；每次進食量≤200ml，間隔≥2小時。012.復(fù)診：術(shù)后1、3、6月復(fù)查胃鏡+造影（評估狹窄程度），若吞咽困難加重（如只能喝清水），隨時就診；放化療期間每2周查血常規(guī)、肝腎功能。023.自我監(jiān)測：記錄每日進食種類、量及反應(yīng)（如“喝小米粥150ml，無嗆咳”）；監(jiān)測體重（晨起空腹），每周至少3次，若1周下降＞1kg，及時聯(lián)系醫(yī)生。033個記錄癥狀日記（胸痛、發(fā)熱、返酸的時間和程度）；體重日記（用表格記錄，直觀觀察趨勢）。飲食日記（吃了什么、吃了多少、是否嗆咳）；3個及時進食后持續(xù)咳嗽＞5分鐘，及時拍背并就醫(yī)；嘔吐物帶血或黑便，及時禁食并急診；情緒低落超過2周（如不愿進食、失眠），及時聯(lián)系心理科。臨走前，老張老伴拉著我的手說：“閨女，我們記了滿滿兩頁筆記，回家就按你說的做?！笨粗麄冄劾镏匦路浩鸬南Ｍ?，我知道健康教育不僅是知識傳遞，更是給患者“掌控生活”的底氣。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著白板上的時間軸——從手術(shù)到狹窄，從焦慮到干預(yù)，每一步都交織著醫(yī)學(xué)的嚴謹與人性的溫度。吻合口狹窄不是“治療失敗”，而是“康復(fù)路上的一道坎”。01作為醫(yī)護